MRI在甲狀腺相關(guān)眼病分級(jí)和分期的初步應(yīng)用.pdf

1、背景：
　　 甲狀腺相關(guān)眼病(Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)，又稱Graves眼病、甲狀腺眼病，是一組與甲狀腺相關(guān)的自身免疫性、炎癥性的眼眶疾病。TAO臨床表現(xiàn)為畏光流淚，異物感，眼瞼水腫，眼球突出，復(fù)視，視物模糊，視力下降、視野缺損等，上述癥狀可漸進(jìn)性加重。特別是突眼，可持續(xù)存在，對(duì)容貌造成破壞，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
　　 TAO的嚴(yán)重度分級(jí)和活動(dòng)性分期是臨床醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)

2、。
　　 盡管NOSPECS評(píng)分從解剖學(xué)角度提供了TAO疾病分級(jí)和病情分度的方法，但并不能揭示其病理的真實(shí)發(fā)展過程，如部分2-3級(jí)的患者已有眼外肌損害的證據(jù)。眼眶組織活檢可以提供詳細(xì)的病理信息，但由于操作難度大和缺乏依從性一般棄用。臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score，CAS)被應(yīng)用于TAO的臨床分期。CAS比較全面，10條指標(biāo)分別間接地反映眼瞼、結(jié)膜、肉阜、淚腺、提上瞼肌、眼外肌、視神經(jīng)等眼眶組織的病

3、理狀態(tài)。CAS檢查方便，容易操作，并能預(yù)測(cè)激素或放療的療效。但CAS條目中主觀方面的比例較大，有時(shí)與眼病病理狀態(tài)并不一致。
　　 磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)能為NOSPECS分級(jí)提供詳細(xì)的影像信息，清楚顯示眼外肌、球后脂肪和視神經(jīng)軸的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，并且可以進(jìn)行定量研究，如突眼度，眼外肌和球后脂肪的厚度、信號(hào)值等，從而反映各級(jí)眼病的病理特點(diǎn)。
　　 MRI還能反映眼病病理的變化過

4、程。眼外肌是TAO最常累及的部位。炎癥初期，眼外肌充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，MRI表現(xiàn)為眼外肌T2WI信號(hào)增高，超過正常肌肉組織水平，此時(shí)腫脹可不明顯；炎癥中期，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生大量糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)，造成水分聚積，肌腹部肥大，MRI可見眼外肌明顯腫脹，T2WI呈高信號(hào)，含水量越高，T2WI信號(hào)越高，兩者成正比關(guān)系。因此，MRI對(duì)于TAO活動(dòng)性分期的判定是一種很切實(shí)的檢查手段。
　　 除了眼外肌，

5、TAO還可累及眼眶脂肪、視神經(jīng)和淚腺等，特別是視神經(jīng)，可引起視力減退，甚至失明。MRI可以靈敏探測(cè)視神經(jīng)軸的變化，靈敏度優(yōu)于CT，為病人的治療方案提供客觀依據(jù)。
　　 MRI具有較高的組織分辨率和空間分辨率，優(yōu)于CT、B超等一般的影像檢查，能全面反映TAO累及部位和病理特點(diǎn)，從而有效地指導(dǎo)臨床治療，具有良好的應(yīng)用前景。本研究通過臨床NOSPECS評(píng)分和活動(dòng)性評(píng)分，分析TAO患者的MRI影像資料，評(píng)價(jià)不同嚴(yán)重度分級(jí)眼病和活動(dòng)期眼病

6、的MRI影像特征，以及MRI對(duì)TAO嚴(yán)重度分級(jí)和活動(dòng)性分期結(jié)果的影響。
　　 研究目的：
　　 1.根據(jù)NOSPECS評(píng)分探討不同臨床分級(jí)TA0的MRI影像變化；
　　 2.根據(jù)臨床活動(dòng)性評(píng)分確定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，探討活動(dòng)期和非活動(dòng)期TAO的MRI影像變化；
　　 3.評(píng)價(jià)MRI對(duì)TAO臨床嚴(yán)重度分級(jí)和活動(dòng)性分期評(píng)價(jià)的影響。材料與方法
　　 1.研究對(duì)象與分組
　　 研究組：收集2006.1

7、～2008.1南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科治療的64例TA0患者資料，男29例，女35例，年齡18～68歲，平均年齡(40.1±12.4)歲。TAO的診斷根據(jù)原發(fā)病、眼部癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查(甲功3項(xiàng)、TRAb、TG、TPO等)以及影像學(xué)檢查等確立。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他原因引起的眼病，入院前未行激素或者球后放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：NOSPECS評(píng)分1級(jí)的TAO病例，只有體征，沒有癥狀。體征包括：瞬目減少(Stellwag征)，

8、兩眼內(nèi)聚減退(Mobius征)，上眼瞼移動(dòng)遲緩(Von Graefe征)，向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Joffroy征)。
　　 對(duì)照組：①正常對(duì)照組：選擇2005年至2008年門診健康檢查者，無任何甲亢及突眼癥狀。男性12人，女性13人，年齡19-63歲，中位年齡38.63歲。②自身對(duì)照：研究TAO患側(cè)的眼外肌、球后脂肪時(shí)，取同側(cè)的顳肌、皮下脂肪作為參照對(duì)象。
　　 2.臨床指標(biāo)測(cè)定：TAO眼征分類按照美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)W

9、erner NOSPECS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量臨床活動(dòng)性評(píng)分(CAS)，Donaldson評(píng)分和突眼度。根據(jù)Mourits建議的TAO活動(dòng)期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，CAS≥4分為活動(dòng)期，CAS＜4分為非活動(dòng)期。兩只眼同時(shí)發(fā)病，以嚴(yán)重側(cè)計(jì)分。
　　 3.MRI檢查方法
　　 使用德國(guó)SIEMENS Magnetism Vision Plus1.5T磁共振掃描儀，采用頭部線圈。行眼眶的橫斷、冠狀及平行視神經(jīng)的斜矢狀位掃描，橫斷位掃描定位線平行于

10、聽眥線。自旋回波序列T2WI：TR5000ms，TE128ms;SE序列T1WI：TR390ms，TE6ms；SE雙回波序列：TR4020 ms，TE22/99 ms，加作脂肪抑制序列。層厚3mm，層距3mm。測(cè)量眼球突出值，眼外肌厚度。記錄眼眶組織的信號(hào)特點(diǎn)。由2名影像科主治醫(yī)師共同閱讀MRI圖像，對(duì)上述測(cè)量結(jié)果取得一致意見。
　　 4.統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以X±SD表示。對(duì)原始數(shù)據(jù)及函

11、數(shù)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。①計(jì)量資料顯著性檢驗(yàn)：符合正態(tài)分布特點(diǎn)的計(jì)量資料，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，如兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。②計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，配對(duì)計(jì)數(shù)資料的卡方檢驗(yàn)。P≤0.05有顯著性差異。
　　 結(jié)果：
　　 一、不同NOSPECS分級(jí)TAO的MRI表現(xiàn)
　　 1.NOSPECS2級(jí)1例。MRI表現(xiàn)為眼瞼、淚腺和提上瞼肌等軟組織體積增厚，提

12、上瞼肌與上直肌的間隙消失。眼瞼、淚腺、提上瞼肌T2WI呈高信號(hào)，以壓脂T2WI更為明顯。本例斜矢狀面可見腫大的下直肌。
　　 2.NOSPECS3級(jí)13例，輕度突眼1例，中度突眼4例，重度突眼8例。MRI表現(xiàn)為眼眶內(nèi)球后組織增厚，伴或不伴有信號(hào)改變。8例患者出現(xiàn)眼外肌增厚，5例壓脂T2WI呈高信號(hào)。7例出現(xiàn)眼眶脂肪增厚，表現(xiàn)為球后脂肪飽滿，眶內(nèi)側(cè)脂肪增厚大于0.55cm，3例眼球后壁變扁，眼眶骨壁輕度彎曲，呈“可口可樂瓶”征。M

13、RI測(cè)量突眼度結(jié)果：左側(cè)21.33±2.82mm，右側(cè)21.38±2.51m，與臨床突眼計(jì)測(cè)量結(jié)果，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果無顯著差異(P＞0.10)。
　　 3.NOSPECS4級(jí)患者45例，眼外肌受累輕度15例，中度28例，重度2例。MRI表現(xiàn)：多數(shù)雙側(cè)眼外肌同時(shí)受累，少數(shù)單側(cè)發(fā)病。表現(xiàn)為多條眼外肌增粗，以下直肌和內(nèi)直肌最常見，增粗的眼外肌呈梭形，以肌腹部增厚為主，肌腱及附著點(diǎn)正常。眼外肌增厚的頻率由高到低次序?yàn)椋合轮奔?77.7

14、8％)，外直肌(71.11％)，內(nèi)直肌(68.89％)，上直肌(66.67％)，上斜肌(28.89％)，下斜肌(17.78％)。眼外肌厚度正常占44.81％，輕度增厚42.96％，中度增厚12.22％，無重度增厚。眼外肌正常信號(hào)占23.33％，水腫信號(hào)占71.11％，脂肪浸潤(rùn)信號(hào)5.56％。
　　 4.NOSPECS5級(jí)患者3例，MRI對(duì)角膜的顯示欠滿意。
　　 5.NOSPECS6級(jí)患者2例。MRI表現(xiàn)為視神經(jīng)軸受壓、

15、行程改變，蛛網(wǎng)膜下腔局部中斷。冠狀面可見眼外肌環(huán)行肥厚，視神經(jīng)軸受壓迫。
　　 二、不同活動(dòng)分期TAO的MRI影像表現(xiàn)
　　 1.根據(jù)CAS評(píng)分確定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，本組活動(dòng)期病例共56例(87.50％)，靜止期8例(12.50％)。
　　 2.活動(dòng)期TAO的MRI表現(xiàn)：眼瞼、淚腺、提上瞼肌等軟組織，眼外肌、球后脂肪等球后組織體積輕度或明顯增大。45例患者眼眶組織T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，壓脂T2WI信號(hào)

16、增高最為明顯，呈水腫表現(xiàn)。
　　 3、非活動(dòng)期TAO的MRI表現(xiàn)為眼外肌不厚或僅輕度增厚，壓脂T2WI信號(hào)無明顯增高。
　　 三、MRI對(duì)TAO嚴(yán)重度分級(jí)和活動(dòng)性分期的作用
　　 1.TAO2-3級(jí)病例中，MRI發(fā)現(xiàn)了眼外肌受累的表現(xiàn)，其中2級(jí)1例/2例，3級(jí)8例/13例。這部分病例應(yīng)歸入4級(jí)。MRI對(duì)眼外肌受累顯示的陽(yáng)性率明顯高于NOSPECS評(píng)分(P=0.004)。
　　 2.將眼眶組織壓脂T2WI信

17、號(hào)增高，加上CAS≥4分作為TAO活動(dòng)期的標(biāo)準(zhǔn)，本組活動(dòng)期47例，非活動(dòng)期17例。MRI對(duì)活動(dòng)期病例的顯示率高于NOSPECS評(píng)分(P=0.022)。
　　 結(jié)論：
　　 1.NOSPECS評(píng)分對(duì)TAO嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)價(jià)具有滯后的缺點(diǎn)。
　　 2.MRI能顯示TAO不同嚴(yán)重度分級(jí)的病理改變，增加了早期不典型4級(jí)TAO的發(fā)現(xiàn)率，克服了NOSPECS評(píng)分滯后的缺陷。
　　 3.眼眶組織壓脂T2WI信號(hào)可作為TAO