誘發(fā)電位對(duì)脊髓壓迫性損傷后神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)——?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)及臨床研究.pdf

1、第一部分 目的：尋找一種能夠理想模擬脊髓受壓的動(dòng)物模型并以此進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，了解脊髓在受壓過(guò)程中病理特點(diǎn)及神經(jīng)功能的變化，定性定量地記錄并分析評(píng)價(jià)脊髓功能，研究脊髓損傷與神經(jīng)功能異常的相關(guān)性，是我們夢(mèng)寐以求的理想。誘發(fā)電位作為一種科學(xué)的電生理技術(shù)，已成為解決這些問(wèn)題的鑰匙。為此，我們采用兔急性壓迫性頸髓損傷模型，通過(guò)對(duì)后肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)及脊髓損傷后組織形態(tài)學(xué)觀察；對(duì)皮層體感誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的波形變化的記錄及分析等，

2、研究脊髓損傷后的病理變化、臨床神經(jīng)功能、神經(jīng)電生理三者之間的相關(guān)性，探索皮層體感誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)脊髓損傷時(shí)神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)及監(jiān)護(hù)作用。 方法：本研究在選用不同型號(hào)球囊之前，首先對(duì)兔的頸椎做了詳細(xì)的解剖學(xué)研究，測(cè)量了頸椎管的矢狀徑、橫徑及脊髓的直徑。根據(jù)解剖數(shù)據(jù)，選定壓迫模型所用的球囊。8～1 2周齡的新西蘭大耳白兔32只，隨機(jī)分為A、B、C、D4組，每組8只動(dòng)物。選用直徑型號(hào)為1.0mm、2.0mm、3.0mm的球囊，A組

3、為對(duì)照組，僅置入導(dǎo)管；B、C、D3組為實(shí)驗(yàn)組，B組置入球囊為1.0mm的導(dǎo)管為輕度壓迫組；C組置入球囊為2.0mm的導(dǎo)管為中度壓迫組；D組置入球囊為3.0mm的導(dǎo)管為重度壓迫組。暴露C7／T1椎板間隙，隨后按照分組導(dǎo)入不同規(guī)格的球囊至C6～C7平面，B、C、D3組導(dǎo)管末端接加壓器，注入泛影普胺造影劑，壓迫時(shí)間為30分鐘，造成輕、中、重三種程度的脊髓壓迫損傷。采用Axon System公司EpochLite，version 3.5型肌電圖

4、誘發(fā)電位儀。在四組動(dòng)物麻醉后、置入球囊后至脊髓壓迫結(jié)束5分鐘內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄加壓前、壓迫后即刻、手術(shù)后24小時(shí)、手術(shù)后3天、手術(shù)后7天、手術(shù)后2周的CSEPs和MEP波形，測(cè)量潛伏期、峰波幅；術(shù)前、術(shù)后1天、3天、7天、2周按自行設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)和改良RiVlin法傾斜平面臨界角測(cè)量進(jìn)行動(dòng)物后肢運(yùn)動(dòng)功能的觀察：手術(shù)后，四組動(dòng)物隨機(jī)各取3只處死動(dòng)物，切取以損傷節(jié)段的脊髓標(biāo)本行組織病理學(xué)切片觀察和電鏡觀察。 結(jié)果：選用帶球囊的導(dǎo)管作實(shí)驗(yàn)

5、性動(dòng)物頸脊髓急性壓迫模型的壓迫物，因其柔軟、不易刺傷脊髓，擯除了急性瞬間暴力的損傷機(jī)制有利于研究脊髓損害與椎管容積變化的關(guān)系，用硬膜外穿刺針做一進(jìn)入通道，即可順行置入球囊，不必大范圍切除椎板，大大降低了手術(shù)操作難度，使脊髓壓迫實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ痛蟠蠛?jiǎn)化。 通過(guò)觀測(cè)脊髓不同程度受壓所造成的局部病理變化，對(duì)后肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)了不同組別、不同時(shí)期的誘發(fā)電位，對(duì)其相關(guān)性和變化規(guī)律做了較詳盡的研究。在本組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，脊髓受壓后出現(xiàn)

6、出血、水腫等異常變化，廣泛地存在于大部分動(dòng)物脊髓的病理切片中，只是程度不同，在超微電鏡看到的神經(jīng)元及軸索的改變，如尼氏體、核仁消失；染色質(zhì)邊集；脫髓鞘樣變化等。在不同損傷組受壓后即刻出現(xiàn)的最顯著的差異在于脊髓內(nèi)出血灶的大小與多寡。對(duì)照組無(wú)脊髓損傷，CSEP、MEP結(jié)果正常，在脊髓受到輕、中度壓迫時(shí)，則出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，在脊髓受到重度壓迫時(shí)，潛伏期明顯延長(zhǎng)、波幅顯著降低，波形變異、隱約甚至不能確認(rèn)。利用直線相關(guān)分析檢驗(yàn)傷后1小時(shí)的

7、CSEP和MEP的潛伏期和波幅與脊髓損傷程度的相關(guān)性，結(jié)果可證明二者有良好的相關(guān)性(p<0.05)。所以通過(guò)誘發(fā)電位檢查，可較準(zhǔn)確的判斷脊髓損傷的程度，對(duì)于不完全的脊髓損傷，SEP和MEP的潛伏期越長(zhǎng)，波幅越低，損傷就越嚴(yán)重。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，諸實(shí)驗(yàn)組間有顯著差異(P<0.05)，壓迫程度越重，差異越來(lái)越顯著。因此，脊髓損傷的病理組織學(xué)改變、后肢的運(yùn)動(dòng)功能及誘發(fā)電位具有明顯的相關(guān)性，神經(jīng)元細(xì)胞損傷數(shù)目越多，白質(zhì)纖維脫髓鞘越重，則EPs的潛伏

8、期延長(zhǎng)和波幅降低越明顯。動(dòng)物脊髓壓迫后，即刻的誘發(fā)電位測(cè)試，C組CSEP的波幅從4.2ms下降為2.15ms，而MEP波幅則從24.7ms下降為5.25ms，提示在監(jiān)測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，MEP比SEP更加敏感。 結(jié)論： 1、本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物頸脊髓急性壓迫模型進(jìn)行了有益的改進(jìn)和探索。提供了科學(xué)的實(shí)驗(yàn)資料，為頸髓的壓迫增加了準(zhǔn)確性，而且使實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化。 2、本實(shí)驗(yàn)觀測(cè)了脊髓不同程度受壓所造成的局部病理變化，對(duì)后

9、肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)了不同組別、不同時(shí)期的誘發(fā)電位，對(duì)其相關(guān)性和變化規(guī)律做了較詳盡的研究。 3、實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷后，病理?yè)p傷越嚴(yán)重，臨床神經(jīng)功能的缺失越多，CSEP和MEP的潛伏期就會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，波幅下降，直到波形消失。在不完全脊髓損傷中，誘發(fā)電位的變化和病理?yè)p傷有明顯的相關(guān)性。 4、脊髓損傷后，誘發(fā)電位的波幅變化，特別是MEP，比潛伏期明顯、敏感。在評(píng)價(jià)脊髓運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，MEP要比SEP敏感性高。 第二部分

10、皮層體感誘發(fā)電位對(duì)脊髓慢性壓迫脊髓功能及預(yù)后的評(píng)價(jià) 目的：隨著神經(jīng)電生理的發(fā)展，在脊柱外科領(lǐng)域，用皮層軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(cortical somatosensory evoked potential，CSEP)來(lái)定量定性評(píng)價(jià)脊髓神經(jīng)功能，進(jìn)行術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)的應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛。本研究通過(guò)對(duì)脊髓型頸椎病(cervical spondy litic myelopathy，CSM)及胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of 1ig

11、amentum flavum，OLF)患者進(jìn)行術(shù)前CSEP檢測(cè)。前者結(jié)合同本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(Japanese orthopaedic aSSOCiatiOn scoring system，JOA評(píng)分)來(lái)評(píng)價(jià)與頸椎病神經(jīng)功能的相關(guān)性，同時(shí)對(duì)部分患者行術(shù)后CSEP檢測(cè)，觀察手術(shù)減壓后波幅和潛伏期的變化規(guī)律。后者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后脛后神經(jīng)CSEP檢查，記錄P<,1>潛伏期，P<,1>-N<,1>峰間波幅值，并根據(jù)MRI表現(xiàn)進(jìn)行分組。研究皮層體感

12、誘發(fā)電位在脊髓型頸椎病和胸椎黃韌帶骨化癥對(duì)脊髓功能及預(yù)后康復(fù)的評(píng)價(jià)作用，以對(duì)頸椎病及胸椎黃韌帶骨化癥的神經(jīng)功能、手術(shù)預(yù)后及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程做出客觀評(píng)價(jià)。 方法：①頸椎病實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)JOA評(píng)分將患者分為兩組：A組(≥9分)2l例，B組(<9分)25例。所有患者均行手術(shù)治療。②胸椎黃韌帶骨化癥實(shí)驗(yàn)組：將骨化黃韌帶在MRIT<,2>加權(quán)矢狀位像上表現(xiàn)，根據(jù)硬膜囊和脊髓受壓情況分為三度(1)輕度，硬膜囊輕度受壓，脊髓未受壓：(2)中度，硬

13、膜囊受壓明顯，蛛網(wǎng)膜下腔消失，脊髓輕度受壓，脊髓內(nèi)無(wú)異常信號(hào)；(3)重度，硬膜囊受壓，脊髓明顯受壓變形或萎縮變細(xì)，髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。本實(shí)驗(yàn)組無(wú)輕度壓迫患者，E組為中度壓迫組；F組為重度壓迫組各8例。患者均行胸椎后路減壓術(shù)，采用Dantec公司Keypoint型肌電圖誘發(fā)電位儀對(duì)所有患者行術(shù)前、術(shù)后正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)的CSEP檢查，刺激電極置于腕部正中神經(jīng)和踝部脛后神經(jīng)處，刺激頻率2Hz，波寬0.2ms，刺激強(qiáng)度以拇指(趾)微動(dòng)為度。頭皮接

14、收電極按腦電圖學(xué)會(huì)制定系統(tǒng)(10～20系統(tǒng))，下肢為Cz-FP<,z>，上肢為C<,3>，C<,4>-FP<,z>。記錄N<,1>、P<,1>潛伏期，P<,1>-N<,1>峰間波幅值，每次平均200次，重復(fù)2次，分析時(shí)取兩次結(jié)果之平均值。測(cè)量數(shù)值一般取肢體癥狀重側(cè)，或取波形異常明顯側(cè)。術(shù)后一周、六月的復(fù)測(cè)數(shù)值均采用同一側(cè)。JOA評(píng)分在術(shù)前2-3天進(jìn)行，由科研小組的兩名人員分別評(píng)測(cè)，取平均值。分析A、B兩組CSEP值的變化：其中24例術(shù)后

15、一周再行CSEP檢測(cè)，根據(jù)手術(shù)前后CSEP是否改善分為C、D兩組，在術(shù)前、術(shù)后1周和6月分別行JOA評(píng)分評(píng)價(jià)臨床癥狀恢復(fù)，分析判定CSEP變化與神經(jīng)功能恢復(fù)之間的關(guān)系。對(duì)照組：同期對(duì)20例健康志愿者行CSEP檢測(cè)作為正常對(duì)照，男l(wèi)2例，女8例，年齡35-68歲(平均54.6歲)，均無(wú)肢體麻木，頸肩痛及神經(jīng)疾病。 結(jié)果：46例頸椎病患者中38例(82.6％)術(shù)前出現(xiàn)上肢或／和下肢CSEP異常，其中又以單側(cè)居多。A、B組兩組病人在潛

16、伏期和波幅上無(wú)顯著性差異；CSEP的異常肢體有時(shí)與癥狀肢體不完全一致，有5例患者表現(xiàn)為上肢癥狀，但其CSEP異常出現(xiàn)在下肢；4例患者CSEP異常出現(xiàn)在癥狀側(cè)的對(duì)側(cè)肢體；4例患者癥狀肢體的輕重與CSEP異常程度不符。C、D兩組病人在術(shù)后1周的JOA評(píng)分有顯著性差異，但在6月時(shí)己無(wú)明顯差異。18例OLF患者，16例術(shù)前CSEP均出現(xiàn)潛伏期限延長(zhǎng)，波幅降低，2例波形消失不能記錄，它反映了CSEP異常，與OLF患者脊髓功能受損有明顯相關(guān)性。但進(jìn)

17、一步將OLF患者按MRI信號(hào)分組，壓迫較重、有T<,2>高信號(hào)的患者與中度壓迫、無(wú)T2高信號(hào)患者相比較，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且兩組間患者術(shù)后潛伏期、波幅的改變值也無(wú)明顯差異，說(shuō)明了潛伏期和波幅的變化程度，不能完全反映脊髓損害程度。 結(jié)論：CSM和OLF患者術(shù)前CSEP大多數(shù)出現(xiàn)異常，但不能僅根據(jù)CSEP值來(lái)判斷脊髓功能受損的嚴(yán)重程度，而且不能僅依靠CSEP異常值來(lái)判斷其癥狀部位及程度，即不能精確定位，也提示在術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)中，要