我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)作的制度研究.pdf

1、一個(gè)有效的醫(yī)療服務(wù)提供體系是保障人民群眾健康和構(gòu)建和諧社會(huì)的客觀要求。然而現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作扭曲、低效，成了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的瓶頸，進(jìn)而導(dǎo)致了醫(yī)藥合謀、藥價(jià)虛高、醫(yī)患糾紛頻繁、醫(yī)?；鸬托胶獾韧怀鰡?wèn)題。醫(yī)療服務(wù)的公平性嚴(yán)重下滑，“看病貴”成了民眾難解的心病。2003年上半年突發(fā)的SARS充分表明，如果不對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行改革，不但人民群眾的健康無(wú)法得到保障，而且國(guó)民經(jīng)濟(jì)將難以可持續(xù)發(fā)展，社會(huì)難以長(zhǎng)治久安。 為

2、了促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效運(yùn)作，政府先后出臺(tái)了若干種改革措施，但至今為止改革的有限突破主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理模式和運(yùn)行機(jī)制方面，而那些阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)作的體制性、結(jié)構(gòu)性深層次問(wèn)題尚未得到有效解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效運(yùn)作急需系統(tǒng)的制度性突破。為此，本論文立足于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的具體實(shí)踐，充分借鑒國(guó)外典型國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作改革經(jīng)驗(yàn)、吸取西方相關(guān)管理之精髓，利用定性分析與定量分析相結(jié)合、國(guó)際比較與國(guó)內(nèi)研究相結(jié)合的方法，對(duì)促成我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)作所需的

3、制度進(jìn)行了研究，主要內(nèi)容如下： (一)對(duì)國(guó)際典型醫(yī)療服務(wù)體系模式中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作機(jī)制進(jìn)行了比較研究。本文首先對(duì)國(guó)際四種典型醫(yī)療服務(wù)體系模式中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作機(jī)制進(jìn)行了比較研究，對(duì)比了各自的優(yōu)點(diǎn)、問(wèn)題和所采取的發(fā)展改革措施，從中提煉出國(guó)際醫(yī)療服務(wù)體系模式的綜合發(fā)展態(tài)勢(shì)是：第一，醫(yī)療服務(wù)的混合提供，而且私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮著越來(lái)越大的作用；第二，“看門(mén)人”制度的廣泛采用；第三，政府直接干預(yù)的減少以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)的清晰和運(yùn)作的獨(dú)立等，從

4、而給我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革提供了重要的借鑒和啟示。 (二)系統(tǒng)剖析了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良運(yùn)作現(xiàn)狀及其形成機(jī)理。在對(duì)國(guó)際典型模式進(jìn)行了比較研究之后，本論文接著系統(tǒng)地闡述了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良運(yùn)作現(xiàn)狀，并對(duì)以往的改革措施和效果進(jìn)行了綜述，指出了現(xiàn)有改革的不足在于沒(méi)有找準(zhǔn)不良現(xiàn)狀的形成機(jī)理。進(jìn)而結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，建立了一個(gè)包含政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和藥商等各個(gè)主體的數(shù)理模型，通過(guò)對(duì)模型的分析，得出我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良運(yùn)作現(xiàn)狀是醫(yī)療

5、機(jī)構(gòu)及其外部環(huán)境主體(政府、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和藥商等)在既定環(huán)境和相對(duì)地位約束下追求自身利益最大化行為的必然結(jié)果。最后基于此形成機(jī)理，對(duì)以往改革失效的原因進(jìn)行了解釋。 (三)論證了建立醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的正確性、所需的成立條件以及實(shí)現(xiàn)途徑。利用古諾—納什寡頭模型，從理論上對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全壟斷提供模式和四種可能的醫(yī)療服務(wù)提供模式進(jìn)行了比較研究，證明了在當(dāng)前情況下建立醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的正確性和必要性。在此基礎(chǔ)上，分析了

6、醫(yī)療服務(wù)混合提供制度發(fā)揮作用的三個(gè)成立條件：第一，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是追求社會(huì)福利最大化；第二，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第三，競(jìng)爭(zhēng)是有效的，而且私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有可競(jìng)爭(zhēng)性。最后，研究了形成有效醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的途徑，即：明確公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)定位，促成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮正面作用，消除限制私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的人為因素。 (四)提出并研究了促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)作的醫(yī)患間新制度——“社區(qū)‘看門(mén)人’制度”

7、。首先利用博弈模型對(duì)我國(guó)醫(yī)患之間現(xiàn)有制度安排進(jìn)行了分析，指出在醫(yī)患現(xiàn)存的制度安排下，醫(yī)患之間最終的博弈均衡結(jié)果是一個(gè)不良的納什均衡，即醫(yī)生違規(guī)、患者或?qū)ｉT(mén)機(jī)構(gòu)不監(jiān)督核查，因此醫(yī)患之間現(xiàn)有制度安排是失效的，必須要對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)或改革。接著本文提出了在現(xiàn)有制度安排下進(jìn)行效果改進(jìn)的幾個(gè)途徑：建立信息公開(kāi)制度、拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)差距、提高患者和專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督收益以及提高醫(yī)生的自律水平等。雖然上述途徑可能對(duì)現(xiàn)有制度安排的效果產(chǎn)生積極的影響，

8、但這些措施并不能改變現(xiàn)有制度安排的固有劣勢(shì)。于是，隨后本章在充分借鑒國(guó)外“看門(mén)人”制度內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)情，創(chuàng)造性地提出了醫(yī)患之間基于激勵(lì)的新制度安排——“社區(qū)‘看門(mén)人’制度”，并利用重復(fù)博弈理論證明了“社區(qū)‘看門(mén)人’制度”的內(nèi)在機(jī)理，為“社區(qū)‘看門(mén)人’制度”的優(yōu)勢(shì)提供了理論依據(jù)，最后提出了社區(qū)“看門(mén)人”制度的實(shí)現(xiàn)途徑。 (五)研究了為促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)作，政府所需的職能界定和管理體制匹配改革。政府管理體制不合理，從而政府

9、的職能不清、責(zé)任不明是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作中現(xiàn)存問(wèn)題的重要成因，所以必須要對(duì)其進(jìn)行改革。而醫(yī)療服務(wù)混合提供制度和“社區(qū)‘看門(mén)人’制度”的建立及其作用發(fā)揮，也都離不開(kāi)政府的相應(yīng)配合和引導(dǎo)、推動(dòng)，因此本章在對(duì)政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的職能進(jìn)行界定的基礎(chǔ)上，分析了政府管理體制應(yīng)該進(jìn)行的相應(yīng)配套改革，從而保證公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)能真正實(shí)現(xiàn)有效運(yùn)作。 本文的創(chuàng)新之處：(1)系統(tǒng)論證了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良運(yùn)作的形成機(jī)理，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革提供了參考依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良運(yùn)

10、作現(xiàn)狀形成機(jī)理不明，從而改革缺乏針對(duì)性，是現(xiàn)有改革難以奏效的重要成因。而本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其外部環(huán)境主體關(guān)系的定性和數(shù)理推證，系統(tǒng)透徹地證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良運(yùn)作現(xiàn)狀是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其外部環(huán)境主體政府、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和藥商等在既定政策、經(jīng)濟(jì)等環(huán)境和相對(duì)地位約束下追求自身利益最大化行為的必然結(jié)果。形成機(jī)理的清晰，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深化改革提供了參考依據(jù)。 (2)利用古諾—納什寡頭模型，從理論上對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全壟斷提供制度模式、公立醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)寡頭壟斷提供制度模式、私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全壟斷提供制度模式、私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)寡頭壟斷提供制度模式以及公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)混合提供制度模式等進(jìn)行了比較研究，論證了醫(yī)療服務(wù)公立壟斷提供的缺陷，指出了當(dāng)前采用醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的顯著優(yōu)勢(shì)。在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步研究了混合提供制度的成立條件和形成途徑。 (3)從醫(yī)患兩方面分析研究了醫(yī)患之間現(xiàn)有制度安排失效的原因，結(jié)合中國(guó)的具體實(shí)踐，首次提出了醫(yī)患之間基于激勵(lì)的新制度安排——“社區(qū)‘看門(mén)人’制