醫(yī)院病房護(hù)理文書(shū)及其數(shù)據(jù)元屬性的標(biāo)準(zhǔn)化研究.pdf

1、目的：收集醫(yī)院病房護(hù)理文書(shū)，分析其功能屬性并分類，建立電子化護(hù)理文書(shū)的分類體系框架；探討醫(yī)院病房護(hù)理文書(shū)數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)化方法，為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理文書(shū)信息系統(tǒng)奠定基礎(chǔ)。
　　 方法
　　 1護(hù)理文書(shū)分類研究。本研究的對(duì)象為醫(yī)院護(hù)理文書(shū)及其文本條目，采用便利取樣法，進(jìn)行兩階段參與性實(shí)地研究。第1階段，選取山東省某教育部直屬國(guó)家211工程高校附屬三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，由兩名研究員順次進(jìn)入該醫(yī)院6個(gè)代表性病房，以2周/病房輪轉(zhuǎn)所有護(hù)理班

2、次，充分收集各病房所有護(hù)理文書(shū)，初步分析其屬性并按功能進(jìn)行分類，訪談該科護(hù)士長(zhǎng)及2-3名臨床護(hù)士以確認(rèn)護(hù)理文書(shū)的涵蓋范圍是否充分，分類是否合理。再根據(jù)訪談結(jié)果修改屬性分類，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)入下一病房進(jìn)行補(bǔ)充修訂，如此比較修訂直至輪轉(zhuǎn)結(jié)束。第2階段，研究者順次進(jìn)入其他4家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的代表性病房，收集并判斷該病房護(hù)理文書(shū)是否能夠全部歸類于第1階段分類結(jié)果。
　　 2數(shù)據(jù)元的提取研究。本研究采用自下而上從工作流程介質(zhì)（即現(xiàn)有護(hù)理文

3、書(shū)）出發(fā)提取數(shù)據(jù)元的用戶視圖分析法，選出出現(xiàn)3次及3次以上、實(shí)質(zhì)內(nèi)容相同或相近的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行數(shù)據(jù)元提取研究。將同一類別護(hù)理文書(shū)的基本數(shù)據(jù)項(xiàng)根據(jù)其語(yǔ)意歸類，首先縮減歸類，措施包括合并重復(fù)數(shù)據(jù)項(xiàng)、刪除出現(xiàn)頻率低的數(shù)據(jù)項(xiàng)，再對(duì)縮減分類后的數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行抽象，亦即，根據(jù)本質(zhì)特征進(jìn)行命名。
　　 3數(shù)據(jù)元屬性規(guī)范。篩選全部相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及最新行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)所提取護(hù)理文書(shū)數(shù)據(jù)元屬性參考這些國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的程度區(qū)分為“完全采用標(biāo)準(zhǔn)類”、“部分采

4、用標(biāo)準(zhǔn)類”和“無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可參考類”。
　　 兩階段所形成的末次文書(shū)分類結(jié)果均由一名熟悉臨床護(hù)理與科研的研究員通過(guò)晤談法建立研究可靠度。所提取數(shù)據(jù)元的分類、命名通過(guò)晤談法商定，由一名護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化領(lǐng)域?qū)＜抑痦?xiàng)審閱、質(zhì)疑，直至達(dá)成充分一致。數(shù)據(jù)元屬性與相關(guān)國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的比較研究（包括屬性比較和分類數(shù)據(jù)元計(jì)數(shù)）則由另一名專門經(jīng)過(guò)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化院和山東省標(biāo)準(zhǔn)化院專門培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生查對(duì)，有歧義時(shí)通過(guò)討論以達(dá)成一致。
　　 結(jié)果

5、　　 1護(hù)理文書(shū)分類。醫(yī)院病房護(hù)理文書(shū)按其功能屬性可分為五類：護(hù)理病歷、護(hù)理執(zhí)行單、管理記錄、中間記錄及轉(zhuǎn)介記錄。
　　 2護(hù)理文書(shū)數(shù)據(jù)元及屬性分類。初步提取915項(xiàng)護(hù)理文書(shū)數(shù)據(jù)元，縮減后獲得待標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)元352項(xiàng)，根據(jù)其功能屬性區(qū)分為13個(gè)主題域，分別命名為案卷信息、機(jī)構(gòu)信息、時(shí)間信息、人員基本信息、診療信息、病情信息、執(zhí)行記錄、護(hù)理交接、物品管理、藥品管理、人員管理、質(zhì)量控制、感染控制。待標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)元中共有143項(xiàng)屬于“完

6、全采用標(biāo)準(zhǔn)類”、51項(xiàng)屬于“部分采用標(biāo)準(zhǔn)類”、158項(xiàng)為“無(wú)參考標(biāo)準(zhǔn)類”。
　　 結(jié)論
　　 電子化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化護(hù)理文書(shū)是護(hù)理實(shí)踐信息化發(fā)展的目標(biāo)和體現(xiàn)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量工程得以貫徹實(shí)施的必要保障。本研究以參與性實(shí)地研究法對(duì)醫(yī)院病房護(hù)理文書(shū)進(jìn)行了歸類分析，并通過(guò)自下而上的數(shù)據(jù)元提取法初步提取出待標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理文書(shū)數(shù)據(jù)元。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病房護(hù)理文書(shū)及其數(shù)據(jù)元復(fù)雜多樣，已有NDS亟待標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化發(fā)展?，F(xiàn)有國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚達(dá)不到