醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)研究.pdf

1、目的與意義:
　　 針對(duì)近幾年我國(guó)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張是否理性的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)院是否存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，進(jìn)行理論與實(shí)證的分析，并重點(diǎn)探討分析我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性及其影響因素。研究意義在于：一是為衛(wèi)生行政部門制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和指導(dǎo)醫(yī)院建設(shè)提供決策依據(jù)；二是有助于醫(yī)院確定發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)整生產(chǎn)模式，充分獲取規(guī)模上的經(jīng)濟(jì)性，避免資源閑置浪費(fèi)，盡可能地降低醫(yī)療成本。
　　 內(nèi)容:
　　 （一）醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性分

2、析：構(gòu)建規(guī)模經(jīng)濟(jì)概念分析框架，從理論上分析醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)中，在項(xiàng)目、科室及醫(yī)院層面產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)的可能性及其特殊性。
　　 （二）醫(yī)院規(guī)模與成本、效益的關(guān)系：比較不同的床位規(guī)模與業(yè)務(wù)工作量、業(yè)務(wù)收入與支出、收支結(jié)余、工作效率的變化，比較DEA 有效組與非有效組醫(yī)院的特征，分析醫(yī)院規(guī)模與成本、效益的關(guān)系。
　　 （三）醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性、影響因素及適宜規(guī)模：采用樣本數(shù)據(jù)，從實(shí)證方面，判斷三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，分析規(guī)模經(jīng)濟(jì)的影響因

3、素，并推測(cè)它們的適宜規(guī)模大小。
　　 （四）區(qū)域醫(yī)療中心分析：根據(jù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)研究結(jié)果和資源配置理論，分析各類區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)模式在效率、可及性、質(zhì)量、成本等維度的差異，并提出建議。
　　 方法與資料:
　　 （一）研究對(duì)象：醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)提供者，重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)院。
　　 （二）資料來(lái)源：浙江省23 所綜合性醫(yī)院2002年-2007年年報(bào)數(shù)據(jù)和專門調(diào)查的數(shù)據(jù)；國(guó)家及浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料；公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)資料。

4、　　 （三）研究方法：通過(guò)文獻(xiàn)研究和深入訪談，歸納分析規(guī)模經(jīng)濟(jì)性產(chǎn)生的原因、影響因素。采用一般統(tǒng)計(jì)分析方法，將規(guī)模與業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)量、工作效率等進(jìn)行比較，推斷規(guī)模與效益的關(guān)系。根據(jù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論，利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析及成本函數(shù)分析等定量方法，分析判斷醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性。在此基礎(chǔ)上，采用回歸分析方法，推斷影響醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)的因素和適宜規(guī)模大小。
　　 結(jié)果:
　　 (一)醫(yī)療服務(wù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)性的理論分析。
　　 提出了從成

5、本節(jié)約、效率提高、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)改善及廣義的規(guī)模經(jīng)濟(jì)方面進(jìn)行規(guī)模經(jīng)濟(jì)性分析的框架。認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)具有一定的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性。但不同的服務(wù)有一定差異。
　　 注射、護(hù)理、一般診斷、治療與藥劑等技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)，規(guī)模經(jīng)濟(jì)性較弱；
　　 需要大型設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像、放射治療、藥劑等服務(wù)，高壓消毒、用煎藥機(jī)煎藥等批量生產(chǎn)時(shí)可以共享部分資源的服務(wù)，疫苗接種、口腔窩溝封閉等可以在同一時(shí)間、地點(diǎn)和同樣方式給明確的對(duì)象提供的防保服務(wù)等具有較強(qiáng)規(guī)模經(jīng)

6、濟(jì)性。
　　 影像、放射、檢驗(yàn)及某些專科與后勤服務(wù)等科室規(guī)模經(jīng)濟(jì)性比較強(qiáng)，以人力及日常水電氣消耗等為主的臨床科室則規(guī)模經(jīng)濟(jì)性較弱。
　　 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，但有特殊性：規(guī)模效應(yīng)不會(huì)很強(qiáng)，且受限于所在地區(qū)醫(yī)療需求；可以通過(guò)誘導(dǎo)需求，一定程度上促成規(guī)模經(jīng)濟(jì)，掩飾規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。
　　 (二）醫(yī)院規(guī)模發(fā)展與效益的關(guān)系。
　　 醫(yī)院床位規(guī)模與效益之間并無(wú)明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。規(guī)模擴(kuò)張后，業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)量有較大增長(zhǎng)，所

7、占市場(chǎng)份額有明顯增加，但工作效率沒(méi)有相應(yīng)的提高，平均收支結(jié)余明顯下降。規(guī)模擴(kuò)張呈現(xiàn)如下特點(diǎn)：大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張更快，壟斷性日益增強(qiáng)，市場(chǎng)份額不斷擴(kuò)大。醫(yī)院每床建筑面積差別很大，多數(shù)醫(yī)院不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。擴(kuò)張主要受當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)院級(jí)別和自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力、業(yè)務(wù)發(fā)展需要的影響。大多數(shù)醫(yī)院因規(guī)模建設(shè)負(fù)債較為嚴(yán)重。
　　 (三）基于效率的醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)分析。
　　 三級(jí)醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。因?yàn)獒t(yī)院效率隨著床位的增加呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)

8、，但在達(dá)到一定規(guī)模之后，效率開(kāi)始下降。
　　 相對(duì)有效決策單元比例為36％，42％的單元存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)性。初步推測(cè)醫(yī)院的適宜床位為410 張至1400 張。
　　 (四)基于成本函數(shù)模型的醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)分析。
　　 約25％的單元存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)。屬于規(guī)模經(jīng)濟(jì)的單元在年份間分布無(wú)差別；省屬多于區(qū)屬或縣市屬醫(yī)院。
　　 省屬三級(jí)醫(yī)院適宜床位可能在1000 張以上，區(qū)屬和縣市屬三級(jí)醫(yī)院床位在600 張以下或900 張

9、以上。
　　 (五)醫(yī)院規(guī)模影響因素定量分析。
　　 床位與總體效率、規(guī)模效率呈倒U 形關(guān)系。三級(jí)醫(yī)院平均適宜床位是1270張。其中，三甲醫(yī)院為1280 張，三乙醫(yī)院為780 張，縣區(qū)屬三乙醫(yī)院為630 張。
　　 為實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率，應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)需求確定展開(kāi)床位數(shù)，控制藥品收入比重，提高管理水平，加強(qiáng)衛(wèi)生資源建設(shè)。
　　 醫(yī)院效率的影響因素主要有：床位、藥品收入比重、萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)量、醫(yī)

10、院等級(jí)、診次床位比、業(yè)務(wù)收支比、每床衛(wèi)技數(shù)、每床固定資產(chǎn)值、所在市千人醫(yī)生數(shù)和所屬區(qū)（縣）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等。
　　 （六）區(qū)域醫(yī)療中心的經(jīng)濟(jì)性分析。
　　 區(qū)域醫(yī)療中心與醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)有助于各區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平的提高與協(xié)調(diào)發(fā)展及衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)與服務(wù)可及性的改善。
　　 區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)模式可分重點(diǎn)模式、網(wǎng)絡(luò)（集團(tuán)）模式和單項(xiàng)業(yè)務(wù)模式。
　　 重點(diǎn)模式對(duì)改善資源配置和可及性作用有限。網(wǎng)絡(luò)模式的緊密型具有較強(qiáng)規(guī)

11、模經(jīng)濟(jì)性，明顯改善資源的配置結(jié)構(gòu)和服務(wù)的可及性；松散型對(duì)改善資源配置效率和服務(wù)可及性有一定作用，如果實(shí)現(xiàn)資源共享和雙向轉(zhuǎn)診，也可獲取較好的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性。單項(xiàng)業(yè)務(wù)模式具有良好的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。
　　 建議進(jìn)一步明確區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)目的，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際選擇合理建設(shè)模式，合理確定區(qū)域及醫(yī)療中心規(guī)模，重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)以及采取合適的資源配置方式。
　　 結(jié)論:
　　 1、醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)領(lǐng)域存在廣泛的規(guī)模經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象

12、。技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)有較弱的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性；醫(yī)技診療、后勤保障、批量生產(chǎn)和預(yù)防保健等服務(wù)具有較強(qiáng)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，但有特殊性：規(guī)模效應(yīng)不很強(qiáng)；與市場(chǎng)輻射力關(guān)系很大，常受限于所在地區(qū)；誘導(dǎo)需求對(duì)規(guī)模經(jīng)濟(jì)有影響。
　　 2、醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)中獲取利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)性的主要措施包括：在城鎮(zhèn)設(shè)置一定的綜合性醫(yī)院和?？菩葬t(yī)院，服務(wù)外包，互聯(lián)網(wǎng)信息發(fā)布，遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，組建醫(yī)療集團(tuán)或服務(wù)聯(lián)盟，提供合伙消費(fèi)性服務(wù)等。
　　 3、為

13、提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)需求確定展開(kāi)床位數(shù)，控制藥品收入比重，提高管理水平，加強(qiáng)衛(wèi)生資源建設(shè)。三級(jí)醫(yī)院平均適宜床位為：三甲醫(yī)院1280 張，三乙醫(yī)院780 張；區(qū)縣屬三乙醫(yī)院630 張。
　　 4、需要進(jìn)一步明確區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)目的與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，合理選擇建設(shè)模式，劃分區(qū)域，確定中心規(guī)模大小,合適地配置資源，重視在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療中心。
　　 創(chuàng)新與價(jià)值:
　　 （一）理論創(chuàng)新國(guó)內(nèi)

14、外一些研究認(rèn)為醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)，另一些則認(rèn)為不存在，或較弱，結(jié)果令人不知所措。本研究首先進(jìn)行理論研究，從建立規(guī)模經(jīng)濟(jì)概念框架出發(fā)，分析醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)在項(xiàng)目、科室和醫(yī)院層次上的成本特點(diǎn)，論證了醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，并指出其特殊性、獲取原則和主要措施。然后，通過(guò)對(duì)浙江省三級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)證分析，驗(yàn)證了我國(guó)三級(jí)醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，探討了影響醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)的因素和適宜床位的大小。
　　 （二）方法創(chuàng)新以跨學(xué)科視角和系統(tǒng)分析思維模式，

15、融合經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科理論，歸納提煉規(guī)模經(jīng)濟(jì)的概念框架和判斷方法，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)分析。在定量的實(shí)證分析中，引入數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)和多元統(tǒng)計(jì)等多種研究方法，并探討方法應(yīng)用中的注意事項(xiàng)。許多數(shù)據(jù)包絡(luò)分析文獻(xiàn)多采用主觀分析、結(jié)合數(shù)據(jù)可得性來(lái)選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究則在廣泛查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)方法原理的理解，提出了評(píng)價(jià)指標(biāo)宜采用主客觀結(jié)合方法進(jìn)行選擇，有助于提高結(jié)果的客觀性、有效性。分別從效率角度和從成本角度，研究醫(yī)院

16、的規(guī)模經(jīng)濟(jì)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。建立成本函數(shù)模型中應(yīng)用了最新的面板數(shù)據(jù)模型方法，高效率地挖掘數(shù)據(jù)信息。采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和tobit 回歸兩階段模型分析，從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率角度，研究了規(guī)模經(jīng)濟(jì)的影響因素和適宜規(guī)模大小。這樣，不同研究方法的分別運(yùn)用，克服了單一方法的局限性，研究結(jié)果可以相互驗(yàn)證和補(bǔ)充，因此研究結(jié)果和結(jié)論更為可信。
　　 （三）應(yīng)用價(jià)值從理論方面論證了醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，提出實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)性的原則與措施，在理論上支持了在

17、人口集中的城鎮(zhèn)建設(shè)?？漆t(yī)院、大型醫(yī)院的合理性，以及醫(yī)院采取規(guī)模適度擴(kuò)張、后勤社會(huì)化、服務(wù)外包和聯(lián)盟合作等措施的合理性。
　　 對(duì)我國(guó)區(qū)域醫(yī)療中心與區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行分析，并從建設(shè)目的、建設(shè)模式、建設(shè)規(guī)模、投入方式以及政策傾向等方面提出建議，有助于區(qū)域醫(yī)療工作的健康發(fā)展、區(qū)域醫(yī)療水平的提高、衛(wèi)生資源配置效率的改進(jìn)以及醫(yī)療服務(wù)可及性的提高。
　　 通過(guò)實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院的規(guī)模不經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，指出規(guī)模擴(kuò)張過(guò)快，造成了醫(yī)療資源的低

18、效率和浪費(fèi)；發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院建設(shè)負(fù)債過(guò)大，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重債務(wù)危機(jī)；初步界定了省屬、市屬和區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院的適宜床位規(guī)模。這為醫(yī)院健康發(fā)展，避免擴(kuò)張的盲目性，減少和避免投資風(fēng)險(xiǎn)，克服資源低效浪費(fèi)現(xiàn)象提供了參考依據(jù)。得出一些影響規(guī)模經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)的因素和適宜床位大小的結(jié)論，可以為醫(yī)院管理者在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中提供參考依據(jù)，也為衛(wèi)生行政部門在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制定和實(shí)施中提供決策與管理依據(jù)。
　　 提出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析評(píng)價(jià)指標(biāo)的一些選擇原則和方

19、法，也有助于引起研究人員對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇的重視，確保評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀有效。
　　 局限與不足:
　　 （一）樣本有待進(jìn)一步擴(kuò)大。
　　 醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)是一個(gè)復(fù)雜而特殊的研究領(lǐng)域，雖然本文認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)中存在有特殊性的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，也得出浙江省三級(jí)綜合性醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)的結(jié)論，但對(duì)最佳床位規(guī)模大小沒(méi)有得出明確的結(jié)論。原因之一是樣本不夠大，且局限于省內(nèi)規(guī)模變化較大的三級(jí)綜合性醫(yī)院。為得到可靠的結(jié)論及各級(jí)醫(yī)院的適宜規(guī)

20、模，還需要擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步深入研究。
　　 （二）研究方法還有待于進(jìn)一步改進(jìn)。
　　 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法簡(jiǎn)便易行，但對(duì)指標(biāo)選擇敏感性較大，其結(jié)果也未能得到廣泛的認(rèn)可。醫(yī)院成本函數(shù)模型雖然直觀、科學(xué)，但有一些難以克服的困難和問(wèn)題，尤其是產(chǎn)出異質(zhì)性的測(cè)度問(wèn)題。本文雖對(duì)醫(yī)院病例的病情輕重，采用病情指數(shù)進(jìn)行調(diào)整，但因數(shù)據(jù)信息有限，不夠完整、有效。今后的研究需要設(shè)置、尋找更為合適的指標(biāo)，包括按病種，進(jìn)行產(chǎn)出調(diào)整。并且，細(xì)分醫(yī)院產(chǎn)出，

21、縮小觀測(cè)和分析單元，使產(chǎn)出衡量更為精確。
　　 （三）醫(yī)院適宜規(guī)模從?？菩苑?wù)規(guī)模研究著手可能更好。
　　 醫(yī)院其實(shí)是不同服務(wù)項(xiàng)目的有機(jī)整合。醫(yī)院規(guī)模是一定市場(chǎng)需求和服務(wù)項(xiàng)目約束下的服務(wù)規(guī)模，即使同為三級(jí)醫(yī)院，市場(chǎng)和服務(wù)項(xiàng)目不同，規(guī)模就應(yīng)該不同。
　　 研究清楚了主要服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)模，相加即可大致得到醫(yī)院的適宜規(guī)模。因?yàn)獒t(yī)院產(chǎn)出隨病例病種、服務(wù)質(zhì)量等差異太大，難以準(zhǔn)確測(cè)度與比較，不如換個(gè)切入點(diǎn)，從?？啤２》?wù)入手