320排螺旋CT血管造影和三維重建在陰股溝穿支皮瓣臨床設計中的應用.pdf

1、背景：
　　 自Wee和Joseph于1989年首次提出運用陰股溝皮瓣行陰道再造后，該項技術在近年來得到廣泛的應用并逐漸成熟，臨床適應癥包括:生殖器官的重塑，會陰部創(chuàng)傷后的修復，會陰部腫瘤擴大切除術后的創(chuàng)面覆蓋等。經(jīng)過20余年的應用改良，該皮瓣依然存在術后皮瓣部分血運障礙、皮瓣外形臃腫，術后陰道口受皮瓣牽拉而裂開、變形等缺點。如何尋找到該皮瓣的明確供血動脈并給予精確定位成為了亟待解決的問題。目前臨床對于皮瓣的研究多局限在二維空間

2、，如課本、圖片以及尸體解剖。近年來，隨著計算機數(shù)字技術與影像學的有機結(jié)合，三維計算機技術在軸型皮瓣的血管研究應用中日益廣泛。應用CT血管造影與三維重建相結(jié)合，明確定位軸型皮瓣的動脈血供，成為近年來國內(nèi)外整形外科界研究的熱點。陰股溝穿支皮瓣因其動脈穿支管徑細微，且變異較多，臨床應用其他穿支皮瓣為少，目前臨床和基礎研究仍較為薄弱。但是，陰股溝穿支皮瓣作為一個新近發(fā)展的皮瓣，伴隨著社會的多元化發(fā)展，尤其是易性癖患者變性需求的增加，擁有廣闊的應

3、用前景。為了使陰股溝穿支皮瓣應用更加安全可靠，我們對會陰區(qū)的顯微解剖進一步細化，并結(jié)合影像科的CT血管造影以及三維重建技術，嘗試著研究出一種皮瓣穿支血管體表定位的方法，以求為陰股溝穿支皮瓣的安全應用提供有力的保障。
　　 目的
　　 對會陰區(qū)的陰股溝皮瓣行顯微解剖，進一步了解陰股溝皮瓣的定位及走行，為影像學檢查中定位血管提供理論基礎。以320排螺旋CT血管造影和三維重建信息為指導，嘗試在臨床為陰股溝穿支皮瓣血管蒂的術前設

4、計提供體表定位方法。觀測該法對臨床實驗的幫助效果。
　　 方法：
　　 一、顯微解剖
　　 對10具（20側(cè)）成人尸體的會陰區(qū)進行顯微解剖學研究。10％福爾馬林浸泡的成人尸體10具(20側(cè))，經(jīng)髂外動脈及橈動脈聯(lián)合灌注紅色乳膠，肉眼解剖，細微結(jié)構(gòu)在10倍手術放大鏡下觀察，使用游標卡尺(精確0.2mm)測量。陰股溝皮瓣位于會陰部之間區(qū)域，上界過恥骨聯(lián)合上緣水平約1 cm，下界為兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線，內(nèi)側(cè)界為陰囊或大陰唇

5、外側(cè)緣，外側(cè)界為股內(nèi)側(cè)皺襞，自陰囊或大陰唇外側(cè)緣向大腿內(nèi)上方延伸約6cm包括的范圍。在標本會陰部上，模擬臨床皮瓣設計方式，對皮瓣內(nèi)包含的血管、神經(jīng)進行觀測。然后進行深部組織解剖，追蹤血管、神經(jīng)來源。對四支穿支動脈的管腔大小、走行、定位以及變異做進一步研究，并在尸體中找到伴行靜脈及神經(jīng)。將研究資料做統(tǒng)計學分析，為術中定位血管提供理論基礎。
　　 二、CT血管造影及三維重建
　　 在2008年至2012年，選擇40名使用陰股

6、溝穿支皮瓣行會陰部修復手術或陰莖（陰道）再造術患者。隨機分成實驗組與對照組。實驗組18名患者（其中2名因經(jīng)濟問題退出實驗）均于術前3天行320排螺旋CT血管造影檢查，通過軟件對CT數(shù)據(jù)進行三維處理。通過軟件對靶血管的多層面追蹤，確定陰部外淺動脈會陰穿支的穿出位置，在三維圖像中標記出來，同時運用軟件的測量功能，分別測量出該點分別至髂前上棘和恥骨聯(lián)合中點的距離。術前對患者進行體表定位:術前患者取截石位，運用直尺與骨盆測量尺結(jié)合三維圖像中測量

7、的數(shù)據(jù)進行體表定位。方法:將骨盆測量尺一端固定在髂前上棘A，以三維圖像中測量的距離a確定另一端C(');將直尺的零刻度端固定在恥骨聯(lián)合中點B，以三維圖像中測量的距離b確定另一端C(”);分別以兩個距離a和b為半徑畫圓，可有兩個交點，靠近會陰部的交點C即為該靶血管的體表定位點。以體表定位點C為血管蒂，標記出皮瓣所需的范圍。根據(jù)標記范圍行手術治療。術前患者取截石位，運用直尺與骨盆測量尺結(jié)合三維圖像中測量的數(shù)據(jù)進行體表定位。
　　 三

8、、手術方法
　　 全麻成功后患者取截石位，導尿。沿標記范圍切開皮膚，分離至深筋膜淺層，層厚約1-1.5厘米。由皮瓣遠端向近端掀起，切斷并結(jié)扎閉孔動脈前皮支穿支及陰囊（唇）后動脈外側(cè)穿支。皮瓣內(nèi)側(cè)剝離至標記點1-1.5厘米即可。保留蒂部，完整分離。皮瓣成形后，根據(jù)患者的需求行陰道再造術或會陰部腫瘤切除術后覆蓋?？p合創(chuàng)面后，無菌輔料包扎。持續(xù)導尿。
　　 結(jié)果：
　　 一、解剖
　　 會陰區(qū)動脈血供由兩側(cè)腹股

9、溝向下延續(xù)，分布至大腿與會陰之間的皺襞、陰囊（唇）外側(cè)及股內(nèi)側(cè)無毛區(qū)。該區(qū)動脈血液供應充足，有陰部外淺動脈會陰支及腹股溝支，閉孔動脈前皮支，陰囊（唇）后動脈的外側(cè)支，股內(nèi)側(cè)的主要動脈支，旋股內(nèi)側(cè)動脈的皮支，以及來自陰部內(nèi)動脈支的肛動脈（直腸下動脈）等，并且位置均比較恒定，變異較少。尤其以陰部外淺動脈穿支最為恒定。
　　 二、CTA及三維重建
　　 CT血管造影及三維重建:原始的CT資料由軟件轉(zhuǎn)化重建后，在3D圖片上可以清

10、晰的顯示靶動脈的位置、走行及變異。可清晰顯示穿支動脈由上級動脈穿出并穿過筋膜組織到達皮膚組織。可與軟組織、骨性組織同時顯影，進一步明確定位。通過在3D圖片上的標記位置，測量出該標記點至髂前上棘的平均距離左側(cè)為176.4毫米，右側(cè)為176.6毫米;至恥骨聯(lián)合中點的平均距離左側(cè)為64.8毫米，右側(cè)為64.8毫米。
　　 三、手術結(jié)果
　　 患者的隨訪時間8-22個月，平均13.2個月。
　　 手術:實驗組平均皮瓣分離

11、時間為35.22±5.59分鐘，對照組平均手術時間54.15±4.51分鐘，手術時間明顯縮短(P＜0.0001)。實驗組術后發(fā)生皮瓣局部感覺喪失2例，未出現(xiàn)局部皮瓣血運障礙;對照組出現(xiàn)皮瓣局部感覺喪失4例，局部皮瓣血運障礙5例。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)。上述并發(fā)癥患者術后6個月通過保守治療均得以恢復。
　　 通過體格檢查及患者口述，證明患者對皮瓣外形及功能滿意。
　　 結(jié)論：
　　 320排螺旋

12、CT血管造影及三維重建為陰股溝皮瓣的術前體表定位提供了可靠的幫助，該無創(chuàng)技術為穿支血管的定位提供了準確的影像學信息，并指導臨床手術。是一種安全、準確的體表定位方法。如何減少定位時的誤差問題，是進一步研究的重點。CTA作為一種臨床常用檢查手段能夠精確的預先判斷穿支血管的管徑、位置、走行，方便術者預先設定好管徑最大、肌肉段較短、位置最佳，使“靶向”穿支血管皮瓣成為可能。其三維重建的結(jié)構(gòu)可以多色彩任意組合，整體顯示血管與周圍骨骼、肌肉的毗鄰關