降低呼吸機相關(guān)性肺炎循證護理認(rèn)知與實踐的現(xiàn)狀調(diào)查與對策研究.pdf

1、研究背景和目的
　　 重癥監(jiān)護室(IntensiveCareUnit，ICU)是對危重癥患者提供生理功能嚴(yán)密監(jiān)測及有效及時的診治的場所，其中呼吸機輔助的機械通氣已成為危重癥患者呼吸支持的一種常用治療及生命支持手段。目前，機械通氣在ICU中使用非常普遍。Esteban等2000年通過對北美、南美、西班牙和葡萄牙的412個內(nèi)科、外科ICU病人情況的大型調(diào)查顯示，ICU患者中39％接受機械通氣治療。但是在使用呼吸機進行機械通氣時，患者

2、可能會發(fā)生一些通氣相關(guān)性并發(fā)癥，呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）就是其中的一種并發(fā)癥。
　　 隨著人們對機械通氣研究的逐步深入，降低通氣相關(guān)性并發(fā)癥和易于脫機的機械通氣策略已經(jīng)使諸多危重患者受益，但是VAP感染率仍居高不下。研究發(fā)現(xiàn)接受機械通氣患者中VAP的發(fā)生率為8％-28％，死亡率可達24％-76％，死亡風(fēng)險增加了2-10倍。VAP可使機械通氣時間延長10-32天，IC

3、U住院時間延長9天，額外增加醫(yī)療費用約US$40000。
　　 降低VAP的措施越來越受到重視，世界各國家各組織紛紛發(fā)布了降低VAP的相關(guān)指南，如2004年由加拿大危重病學(xué)會和危重病臨床試驗組的聯(lián)合組成的一個專家委員會制定了以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP臨床預(yù)防指南。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的不斷普及，“循證實踐指南”在醫(yī)療護理服務(wù)過程中的作用顯得尤其重要。降低VAP的循證護理能有效降低VAP的發(fā)生，且簡單可行、安全、成本較低。但是，降低VA

4、P相關(guān)指南的發(fā)布，并沒有帶來臨床實踐改變的預(yù)期效果。2003年，Ricart等發(fā)現(xiàn)在ICU護士中不依從率達到22.3％。在西班牙ICU中，也同樣發(fā)現(xiàn)預(yù)防與診斷過程與循證推薦差異顯著。針對VAP循證指南臨床實踐依從性不佳的情況，國外學(xué)者對此進行了調(diào)研分析，試圖找出其影響因素。但是所采用方式大多是主觀片面調(diào)查常見因素，未能從理論角度完整地系統(tǒng)評價護士臨床實踐，并由此切實指導(dǎo)臨床行為的改善。
　　 在國內(nèi)，降低VAP循證護理的認(rèn)知、臨

5、床實踐現(xiàn)狀研究較少，尤其是綜合分析比較認(rèn)知與實踐及科學(xué)分析臨床實踐影響因素尚缺乏研究。本研究旨在分析目前在重視培訓(xùn)的環(huán)境下，護士循證護理知識掌握程度及臨床實踐的依從性現(xiàn)狀及兩者間的一致性，并通過系統(tǒng)評價找出其影響因素，對干預(yù)對策進行分析與研究，旨在為臨床預(yù)防VAP實踐改善提供可靠依據(jù)。
　　 研究方法
　　 1、基于美國疾病預(yù)防控制中心、美國胸科協(xié)會、加拿大危重病學(xué)會發(fā)布的預(yù)防VAP循證指南，以及Medline數(shù)據(jù)庫文獻

6、檢索的系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照實驗總結(jié)的最佳實踐，結(jié)合中國臨床文化自行設(shè)計ICU科室降低VAP措施調(diào)查問卷，經(jīng)由Delphi專家咨詢法測定其效度。檢索中文數(shù)據(jù)庫中多省市ICU護士的Email地址。通過Email對ICU護士發(fā)放問卷，調(diào)查其所在的ICU科室降低VAP的整體實踐現(xiàn)狀。
　　 選取廣東省為調(diào)查點，采用方便抽樣法，對廣州、深圳、珠海、佛山、汕頭、湛江、清遠、陽江八地市22家三級醫(yī)院的ICU護士進行郵寄問卷調(diào)查。分

7、析ICU護士降低VAP臨床實踐的特點，比較護士具體實踐與科室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、國際循證指南的一致性。
　　 2、參考循證指南項目及國外“重癥護士預(yù)防VAP循證指南知識問卷”，結(jié)合本科室護理實踐責(zé)任范疇與制定的護理措施標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)計“ICU護士呼吸機相關(guān)肺炎知識調(diào)查問卷”。采用方便抽樣法，選取廣州某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科全體護士為研究對象，由研究者直接向護士發(fā)放問卷，調(diào)查降低VAP循證知識現(xiàn)狀。
　　 選取循證知識調(diào)查中認(rèn)知較好的

8、兩項----床頭抬高、氣管插管氣囊壓作為臨床實踐監(jiān)測項目。以與知識調(diào)查中相同工作場所的重癥醫(yī)學(xué)科患者為研究對象。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象中，由研究者在每個工作日（周一至周五），按照方便抽樣的方式，選取6-7名患者作為當(dāng)日研究對象，在任一時間點對監(jiān)測項目直接測定。使用量角器測量床頭抬高角度，使用氣囊壓力儀測定氣囊壓，對臨床實踐進行現(xiàn)狀調(diào)查，以分析比較循證認(rèn)知與臨床實踐的吻合度。
　　 3、在MEDLINE、PsycArticles

9、、Nursingconsult、TheCochraneLibrary數(shù)據(jù)庫中進行檢索，以（"nurse"OR"nurses"OR"Nursingstaff"OR"Nursingstaffs"）AND("Behaviour"OR"intention")AND"PlannedBehavior"為檢索方式，同時在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫和萬方資源數(shù)據(jù)庫中進行檢索，對基于計劃行為理論（Theoryofplannedbehavior

10、，TPB）的護士臨床實踐行為的影響因素研究進行系統(tǒng)評價，以分析護士臨床實踐的影響因素并提出改善策略。
　　 4、關(guān)注時間對臨床循證實踐的影響，采用方便抽樣法，選擇2011年4月入住某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的全部患者，以中文版護理活動評分量表(NAS)為研究工具，由一名有NAS使用經(jīng)驗的研究者每日8:00按照NAS上的護理工作項目，根據(jù)護士每日工作記錄及醫(yī)療病歷，評估所有患者前一日所需的護理工作量，同時收集患者基本資料、臨床疾病資料并

11、進行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分、記錄住院時間及結(jié)局。結(jié)合患者特點及科室人力資源，分析NAS得分的影響因素，以提出科學(xué)合理的人力資源配置方案，以在有限的資源內(nèi)提高護士的時間效能，幫助改善護理臨床實踐。
　　 5、關(guān)注影響床頭抬高循證實踐因素中存在的知覺行為控制因素，為解決措施認(rèn)同問題，對床頭抬高降低VAP的效能進行研究。選取某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣24小時以上的患者，根據(jù)入科時間按照隨機數(shù)字表，將研究對象隨機分為三組:對照組

12、不給予任何額外干預(yù)，遵從護士常規(guī)護理方法;45°組，研究者給予將床頭抬高至45°的干預(yù)，余護理措施同對照組;30°組，研究者給予將床頭抬高至30°的干預(yù)，余護理措施同對照組。由研究者每日8:00-18:00中每小時觀察、測量并調(diào)整床頭角度，囑托當(dāng)班護士將床頭擺放于研究角度。使用床頭指示卡維持床頭角度，并用量角器對角度進行測定。研究終止指標(biāo):病人拔管、出科或死亡。
　　 研究結(jié)果
　　 1、多省市ICU科室降低VAP臨床實

13、踐現(xiàn)狀調(diào)查顯示:接受調(diào)查的ICU科室中，56.5％具備感染控制護士;口腔護理實踐中，1.7％的ICU使用指南推薦的氯已定作為口腔護理溶液，21.7％采用了牙刷刷牙的口腔護理循證措施，大部分口腔護理頻率為12h/次;腸內(nèi)營養(yǎng)實踐中，76.1％的ICU執(zhí)行間斷性鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)中每次鼻飼前評估胃殘留量，79.5％在持續(xù)性鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)中每4-8小時監(jiān)測胃殘留量;體位護理實踐中，91.3％的ICU最常采用半臥位，63.0％運用角度卡評估床頭抬高

14、角度;呼吸管道管理實踐中，34.8％的ICU使用密閉式吸痰系統(tǒng)，45.7％每8小時測定氣囊壓，41.3％使用持續(xù)或間斷的聲門下吸引;手衛(wèi)生實踐中，91.3％的ICU反映“一直”或“頻繁”執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
　　 廣東省ICU護士臨床實踐現(xiàn)在調(diào)查顯示:ICU護士降低VAP臨床實踐行為與科室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)吻合度的分析中，將吻合度分為1-5五個等級(≥83.3、66.7％、53.3％、33.3％、≤16.7％)，12.5％的回答者實踐行為

15、吻合度達第1等級，達第2、3、4、5等級吻合度的回答者分別占25.3％、29.4％、17.4％、8.1％.具體的臨床實踐分析中，在口腔護理方面，30.4％的回答者使用指南推薦的氯已定作為口腔護理溶液，55.1％依然選用生理鹽水，81.0％選用棉球作為口腔護理用具，大部分口腔護理頻率為2次/天。腸內(nèi)營養(yǎng)實踐中，在間斷性鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)時97.0％執(zhí)行每次鼻飼前評估胃殘留量，在持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)時94.8％每4-8小時監(jiān)測胃殘留量;體位護理實踐中

16、，91.5％的回答者最常采用半臥位，66.6％“一直”或“頻繁”運用角度卡評估床頭抬高角度;呼吸管道管理實踐中，31.0％的回答者使用密閉式吸痰管，78.9％按需吸痰，68.0％每4-8h測定氣囊壓，有53.2％不使用持續(xù)性聲門下吸引;手衛(wèi)生實踐中，99.2％的回答者自我評價“一直”或“頻繁”執(zhí)行手衛(wèi)生。
　　 2、降低VAP循證知識現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示:“使用呼吸機的病人在無禁忌癥的情況下應(yīng)將床頭抬高30-45°”的回答正確率為9

17、7.2％，“氣管插管氣囊壓應(yīng)維持在20-30cmH2O”回答正確率為100％，“使用聲門下吸引”的回答正確率分別為88.9％，“鼻飼前胃殘留量的測定知識”回答正確率為22.2％，“呼吸機管道的更換”回答正確率為13.9％。
　　 護士循證認(rèn)知良好的前提下，護理項目的臨床實踐現(xiàn)狀研究結(jié)果顯示:臨床實踐調(diào)查中共測量床頭抬高152次，其中機械通氣患者74次，非機械通氣患者78次，兩類患者床頭抬高的角度沒有顯著差異。在機械通氣患者中，床

18、頭抬高最小10°，最大52°。其實踐符合30-45°標(biāo)準(zhǔn)的僅25次，符合率為33.8％。64.8％的床頭角度不足30°。
　　 共測量氣囊壓122次，其中機械通氣患者80次，非機械通氣患者42次（帶氣管插管下自主呼吸）。在機械通氣患者中，氣囊壓最小2cmH2O，最大100cmH2O。其實踐符合20-30cmH2O標(biāo)準(zhǔn)有32次，符合率為40.0％。43.8％的壓力不足，16.2％的壓力過大。
　　 3、文獻系統(tǒng)評價結(jié)果顯示

19、:共12篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)而列入系統(tǒng)評價中，基于TPB理論的模型對行為意向的預(yù)測效能R2范圍為15.5％-88％，其平均權(quán)重R2為53.5％（研究數(shù)12，護士總數(shù)5107）。10項研究均表明態(tài)度對行為意向的明顯預(yù)測效益，其余2項研究中未能預(yù)測的行為意向有關(guān)HIV/AIDS患者護理及手衛(wèi)生;9項研究認(rèn)為表明主觀規(guī)范對行為意向有明顯預(yù)測效益。其作用較弱的行為意向為HIV/AIDS患者的護理、SARS患者的護理及冠心病指南中戒煙建議依從行為;僅有

20、一項研究反映知覺行為控制在預(yù)測行為意向中不起作用。研究者對基礎(chǔ)理論框架進行了擴展，護士的知識、過去的經(jīng)驗、實踐能力、工作年限、護理單元活動強度等加入理論框架中，加大了對行為意向的預(yù)測及解釋能力。
　　 4、影響臨床循證實踐的時間因素對策分析結(jié)果顯示:患者住院期間NAS得分為32.2-80.1分，平均56.0±9.7分。每日患者人數(shù)為14-25例，平均18.5±2.5例。每日護理工作量為187.5-301.2工時，平均231.4工

21、時。每日不足的工時為27.7-111.8工時，平均69.0工時;每班需增加1-5名護士，平均3名。機械通氣患者NAS平均分為59.2±8.2，非機械通氣患者NAS平均分為51.4±10.1，兩組得分有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.013)。用單因素分析探討護理工作量的預(yù)測因子，結(jié)果表明疾病嚴(yán)重度(p=0.014)、通氣方式(p=0.013)、結(jié)局(p=0.006)是護理工作量的影響因子。
　　 5、影響臨床循證實踐的措施認(rèn)同對策分析中

22、床頭抬高護理措施實施效能研究結(jié)果顯示:共收集了44例，其中對照組15例，30°組15例，45°組14例。對照組6例(40.0％)發(fā)生VAP，1例為微生物證實，5例為臨床懷疑;30°組4例(26.7％)發(fā)生VAP，1例微生物證實，3例臨床懷疑;45°組3例(21.4％)發(fā)生VAP，2例微生物證實，1例臨床懷疑。三組間未能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.541)。三組間機械通氣時間、整個ICU住院時間及死亡率也未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 研究

23、結(jié)論
　　 1、多省市ICU科室臨床實踐調(diào)查結(jié)果可供參考:感染控制護士未普遍配備，腸內(nèi)營養(yǎng)實踐與手衛(wèi)生執(zhí)行較好，口腔護理實踐與國際循證指南標(biāo)準(zhǔn)差距較大，呼吸管道管理及體位護理實踐執(zhí)行還有待改善。
　　 廣東省ICU護士臨床實踐調(diào)查中，護士的臨床實踐與科室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在一定的距離，總體實踐現(xiàn)狀與多省市ICU科室臨床實踐調(diào)查結(jié)果類似，但呈現(xiàn)出與國際循證指南標(biāo)準(zhǔn)更接近的趨勢。
　　 2、通過科室培訓(xùn)等措施，ICU護士

24、降低VAP循證護理的認(rèn)知狀況較好，但是需要注意加強護士主動的循證護理意識，并通過主動連續(xù)的教育更新并鞏固知識架構(gòu)。
　　 護理人員降低VAP的臨床實踐與循證認(rèn)知不吻合，依從性差。而且臨床實踐活動中未能考慮不同類型患者個體化的護理，需要理解特定循證指南的適用人群，以評判性思維提供護理服務(wù)。
　　 3、影響護士臨床實踐行為的因素不僅僅是知識，還包括態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、資源、環(huán)境支持、時間等?；谟媱澬袨槔碚摰淖兞磕?/p>

25、夠解釋并預(yù)測護士的臨床行為，可以依據(jù)綜合理論框架的主要影響因素設(shè)計干預(yù)方案來促進護士行為的發(fā)展或改善。
　　 4、ICU內(nèi)護理人力資源缺乏，護士工作負(fù)荷重，用于每位患者的護理時間有限，會對護士的臨床循證實踐有影響。在現(xiàn)有人力資源下，我們推薦科室按照1名護士負(fù)責(zé)3名患者的比例進行基礎(chǔ)排班，其中1名患者為機械通氣患者，其余2名為非機械通氣患者;對于病情較重的患者考慮安排有經(jīng)驗的護士去照護這些患者，有條件的可以適當(dāng)增加助理護士輔助;對