icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理,ICU 李香飛,定義病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素 預(yù)防及護(hù)理,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原無肺部感染的呼,吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)治療后48 h，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。,,病因?qū)W,大

2、多數(shù)是細(xì)菌，以革蘭氏陰性桿菌最常見:銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌等革蘭氏陽性桿菌以金黃色葡萄球菌多見也可由真菌感染引起，較少見,,診斷標(biāo)準(zhǔn),肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h以后或者脫機(jī)72h內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見細(xì)菌：白細(xì)胞增多, 計(jì)數(shù)≥10. 0×109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)

3、新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30％。,,高危因素,1.人工氣道的建立方式及時(shí)間2.胃肺逆行感染3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染5.口腔護(hù)理不到位6.具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,,,護(hù)理循證束 Bundle of Care,代表為針對(duì)某種問題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理 E.g. Ventilator Bundle 呼吸機(jī)集束

4、 Sepsis Bundle 膿毒癥集束 Central Line Bundle 中央靜脈導(dǎo)管集束,呼吸機(jī)集束的主要組成: The key components of the Ventilator Bundle are:,每天喚醒計(jì)劃,評(píng)估拔管的可能性 Daily "Sedation Vacations" and Assessment of Readiness to

5、 Extubate 消化性潰瘍的預(yù)防 Peptic Ulcer Disease Prophylaxis 深靜脈血栓的預(yù)防 Deep Venous Thrombosis Prophylaxis抬高床頭 Elevation of the Head of the Bed,預(yù)防及護(hù)理,1.加強(qiáng)人工氣道的管理保持呼吸道通暢和有效的氣道濕化,(1)加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫（37℃),每天更換滅菌注射用水。,(2)有效吸痰,(3)做好

6、氣囊管理，氣囊壓力25~30CMH2O,（4）呼吸機(jī)管道管理（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理,有效吸痰,按需吸痰，掌握好吸痰時(shí)機(jī)，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸窘迫、胸部有痰鳴音，呼吸機(jī)高壓報(bào)警、氧分壓、血氧飽和度突然降低時(shí)應(yīng)立即吸痰，吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧 ,并注意觀察生命體征。 吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，負(fù)壓適當(dāng)，吸痰時(shí)間< 15 s ，并密切觀察生命體征變化（吸痰管插入深度要超過插管前端4~5CM）,,呼吸機(jī)管道管理,呼吸機(jī)管道、濕化器

7、每周更換一次，及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，集水杯應(yīng)在環(huán)路的最低位，防止倒流。使用一次性呼吸機(jī)管道減少上呼吸機(jī)的時(shí)間，防止氣壓傷。,,加強(qiáng)口腔護(hù)理,每天行口腔護(hù)理2次以上，操作時(shí)要注意固定插管，保證氣囊充氣狀態(tài)。擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，減少誤吸的機(jī)會(huì)口腔清洗液應(yīng)根據(jù)口腔pH值選擇，pH值>7，選用2％-3％硼酸液；pH值<7，采用2％碳酸氫鈉；pH值中性時(shí)，用1％-3％雙氧水或生理鹽水。不主張常規(guī)

8、使用抗生素。（洗必泰）,,2.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高30~45°，以減少胃內(nèi)容物反流。,(2)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物>150ml時(shí)應(yīng)停止或推遲鼻飼，防止出現(xiàn)返流。注意有無腹脹，切斷胃－口咽－下呼吸道感染途徑。,3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手，切

9、斷交叉感染的傳播途徑。,(2)嚴(yán)格控制探視時(shí)間和人員，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。,(3)每月進(jìn)行空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)１次，空氣細(xì)菌控制在<200cfu/m3,物品表面細(xì)菌數(shù)控制在<5cfu/cm2。,4.加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持保護(hù)性護(hù)理,,(2)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者普遍存在營養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣時(shí)營養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重。因此應(yīng)結(jié)合病情，采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以改善營養(yǎng)及患者全身情況，增加抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)。,(1)對(duì)年齡大