不穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前后竇性心率震蕩變化的臨床研究.pdf

1、目的：不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris，UA)是心血管疾病中的急危重癥，易發(fā)生急性心肌梗死和心臟性猝死，嚴(yán)重威脅著人們的健康與生命。尤其是近年來(lái)隨著生活環(huán)境和工業(yè)化程度的改變，其發(fā)病率呈逐年上升和發(fā)病年輕化的趨勢(shì)。對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別、危險(xiǎn)分層，并采取合理的干預(yù)措施、改善預(yù)后非常重要，這一直是臨床研究的熱點(diǎn)。竇性心率震蕩(heartrateturbulence，HRT)現(xiàn)象與自主神經(jīng)功能變化有關(guān)，被認(rèn)為是一項(xiàng)

2、心肌梗死后猝死高危患者可靠的預(yù)測(cè)方法[1,2]，但在UA患者的危險(xiǎn)識(shí)別及干預(yù)中的作用尚不明確。本研究通過(guò)觀察不同危險(xiǎn)分層的不穩(wěn)定性心絞痛患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)前后動(dòng)態(tài)心電圖竇性心率震蕩的變化，探討UA患者PCI后自主神經(jīng)功能改善的情況及其臨床意義，從而為UA患者PCI術(shù)后的預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。
　　 方法：
　　 1.研究對(duì)象：
　　

3、 選擇2008.1-2009.12河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的不穩(wěn)定性心絞痛患者120例，根據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)分層方法[3]進(jìn)行危險(xiǎn)分層，選取低危組、中危組、高危組各20例（擬行冠狀動(dòng)脈介入治療），每組同時(shí)設(shè)置藥物對(duì)照各20例（各種原因未能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療），共入選患者120例。其中男性患者82例，女性38例，年齡42-70歲，平均年齡63.5±7.3歲。入選者均符合我國(guó)《不穩(wěn)定性心絞痛診

4、斷和治療建議》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 2.研究方法：
　　 所有患者均接受24小時(shí)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄后經(jīng)分析系統(tǒng)中的計(jì)算機(jī)軟件處理并附加人-機(jī)對(duì)話方式，逐個(gè)對(duì)R-R間期確認(rèn)，去除心房顫動(dòng)、偽差、干擾，取不同模版、不同形態(tài)的室性早搏，根據(jù)公式分別測(cè)量并計(jì)算竇性心率震蕩的參數(shù)震蕩初始（turbulenceonset，TO）、震蕩斜率(tuebulenceslope，TS)。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①心肌病、心力衰竭、結(jié)締組織疾病

5、、肝功能不正常、膽道疾病者；②房室傳導(dǎo)阻滯者；③長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物治療（包括β、M受體阻滯劑）者；④合并嚴(yán)重短期進(jìn)展性疾病者，如惡性腫瘤（包括惡性血液?。?；⑤動(dòng)態(tài)心電圖記錄效果較差，無(wú)法分析者；⑥臨時(shí)及永久心臟起搏器置入者；⑦其它非冠狀動(dòng)脈病變所引起的心絞痛及心肌損傷者。
　　 試驗(yàn)組擬行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛患者在行冠狀動(dòng)脈介入治療前及治療后1個(gè)月均行12導(dǎo)聯(lián)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（美國(guó)PI公司動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)

6、心電圖），對(duì)照組分別于藥物治療前及治療后1個(gè)月后行2次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量R-R間期，由2名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師測(cè)量計(jì)算24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中反映HRT的TO、TS值。
　　 PCI采用Seldinger法動(dòng)脈插管技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影，應(yīng)用SIEMENS數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行判定，明確病變相關(guān)血管。應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助冠狀動(dòng)脈造影定量測(cè)量系統(tǒng)測(cè)定靶血管狹窄程度，

7、計(jì)算每個(gè)病變部位的最大腔徑狹窄百分比。靶血管狹窄≥75％行冠狀動(dòng)脈支架治療。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示靶血管管腔明顯增大，殘余狹窄小于20％，且獲得TIMI3級(jí)血流。
　　 病例采用分層、配對(duì)、單盲的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例按照配對(duì)條件進(jìn)行配對(duì)。所有數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±SD)表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)；組間比較用方差分析，率的比較用卡方檢驗(yàn)；指標(biāo)之間采用相關(guān)分析和l

8、ogistic多元逐步回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：不穩(wěn)定性心絞痛患者中高危組較中、低危組間TO、TS均有明顯差異，而中危組與低危組之間TO、TS無(wú)明顯差異。介入組與藥物治療組在治療前各危險(xiǎn)分層組間TO、TS均無(wú)明顯差異(PTO＞0.05，PTS＞0.05)。介入組經(jīng)PCI治療后有效的改善了心肌供血，恢復(fù)心臟自主神經(jīng)的平衡，HRT的各個(gè)參數(shù)得到明顯改善，TO較術(shù)前顯著降低(P＜0.05)，TS較術(shù)前顯著升

9、高(P＜0.05)，且高危組更為明顯(P＜0.01)。藥物治療組治療1個(gè)月后HRT參數(shù)在高危組較治療前TO降低，TS升高(PTO＜0.05，Prs＜0.05)；而中、低危組治療前后TO、TS無(wú)明顯變化；PCI組與藥物治療組在治療后1個(gè)月相比，PCI組較藥物治療組TO、TS改善明顯(PTO＜0.05，PTS＜0.05)；PCI組通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變程度與HRT參數(shù)變化相關(guān)，多支病變組TO、TS異常率明顯高于單支病變組(P＜0.

10、05)。
　　 結(jié)論：本研究結(jié)果顯示：不穩(wěn)定性心絞痛患者的HRT指標(biāo)TO、TS明顯異常，并且與危險(xiǎn)分層有關(guān)。HRT異常在一定程度上可以反映UA的危險(xiǎn)性，高危組較低、中危組明顯異常；低危組與中危組相比較無(wú)明顯異常；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)HRT異常程度與冠狀動(dòng)脈病變程度有關(guān)，多支病變者，HRT指標(biāo)參數(shù)異常更為明顯；經(jīng)過(guò)PCI治療后有效的改善了心肌供血，恢復(fù)了心臟自主神經(jīng)功能的平衡，TO、TS得到不同程度的改善，尤其是高危組患者，提示HRT與心