關(guān)于規(guī)范中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目,探索建立北京中醫(yī)服務(wù)價(jià)格體系的研究.pdf

1、近幾年來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)北京不少中醫(yī)臨床開(kāi)展的項(xiàng)目未能列入政府診療項(xiàng)目目錄，或者已列入目錄的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又過(guò)低，普遍虧損。目前北京中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)不能完全體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)價(jià)值，部分中醫(yī)診療項(xiàng)目，因價(jià)格因素在臨床應(yīng)用中難以開(kāi)展，制約了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。使中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債經(jīng)營(yíng)，難以依靠自身醫(yī)療業(yè)務(wù)達(dá)到收支平衡，也嚴(yán)重影響了中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色。
　　 建立和規(guī)范中醫(yī)診療項(xiàng)目及價(jià)格體系的研究，能為政府定價(jià)相關(guān)部門(mén)提供依據(jù)，從而進(jìn)一步提高中醫(yī)醫(yī)

2、療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的科學(xué)性，促進(jìn)中醫(yī)特色療法的挖掘、保護(hù)與應(yīng)用，推進(jìn)首都中醫(yī)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，為居民提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。
　　 2012年，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問(wèn)題的通知》（發(fā)改價(jià)格[2012]1170號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《國(guó)家規(guī)范》）中提出:“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為、維護(hù)患者合法權(quán)益的重要措施，對(duì)完

3、善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義?！鞯匾?013年年底前完成本地區(qū)已實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目清理規(guī)范工作”。
　　 研究?jī)?nèi)容:在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，我們?cè)?012年中標(biāo)了北京市首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金的研究課題《規(guī)范中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，探索建立北京中醫(yī)服務(wù)價(jià)格體系》。本論文研究了建立北京市中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目體系的研究與九省市中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)研分析研究這兩部分內(nèi)容。
　　 第一部分:我們根據(jù)北京市中醫(yī)醫(yī)

4、療情況，抽樣選定9所三級(jí)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院（廣安門(mén)醫(yī)院、西苑醫(yī)院、望京醫(yī)院、眼科醫(yī)院、東直門(mén)醫(yī)院、東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、北京市中醫(yī)醫(yī)院、宣武中醫(yī)醫(yī)院）和10所有代表性的區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)院（北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、護(hù)國(guó)寺醫(yī)院、朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、東直門(mén)醫(yī)院東區(qū)、密云縣中醫(yī)醫(yī)院、延慶縣中醫(yī)醫(yī)院），收集、整理、論證北京市現(xiàn)行的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，包括那些《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收

5、費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)“紅本”，1999年發(fā)布）中沒(méi)有，但中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展或者沒(méi)開(kāi)展但能夠開(kāi)展的中醫(yī)診療項(xiàng)目。我們共征集到823項(xiàng)。經(jīng)過(guò)各學(xué)科48名中醫(yī)專(zhuān)家全面而科學(xué)的整理、反復(fù)的篩選、論證，最終確定了北京地區(qū)臨床開(kāi)展的514項(xiàng)中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目。
　　 我們收集論證的北京市中醫(yī)診療項(xiàng)目的概況:1、項(xiàng)目數(shù)量:514項(xiàng)。2、項(xiàng)目分類(lèi):共分9類(lèi)，分別為針刺與灸法（77項(xiàng)）、中醫(yī)骨傷治療（79項(xiàng)）、中醫(yī)推拿治療（80項(xiàng)）、中醫(yī)肛腸治療（49項(xiàng)）

6、、中醫(yī)外治（37項(xiàng)）、中醫(yī)心理治療（73項(xiàng)）、中醫(yī)特殊治療（32項(xiàng)）、中醫(yī)綜合（36項(xiàng)）、中醫(yī)設(shè)備（51項(xiàng)）。3、項(xiàng)目體系內(nèi)容:包括項(xiàng)目名稱(chēng)、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目分類(lèi)、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、計(jì)價(jià)說(shuō)明、除外內(nèi)容。
　　 這一結(jié)果從數(shù)量上與《國(guó)家規(guī)范》337項(xiàng)中醫(yī)項(xiàng)目相比，多177項(xiàng)（新增167項(xiàng)，其中有10項(xiàng)為新規(guī)范非中醫(yī)組別項(xiàng)目），占《國(guó)家規(guī)范》中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的52.5％。從內(nèi)容上與《國(guó)家規(guī)范》相比:①修改了《國(guó)家規(guī)范》個(gè)別項(xiàng)目的名稱(chēng)

7、及內(nèi)涵，②增加新項(xiàng)目，補(bǔ)充內(nèi)涵;③項(xiàng)目分類(lèi)略有不同;④相同項(xiàng)目分類(lèi)中的具體項(xiàng)目有細(xì)微調(diào)整。
　　 第二部分通過(guò)對(duì)9省市（上海、重慶、浙江、湖北、廣東、黑龍江、吉林、四川、甘肅）的調(diào)研，我們從《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(1999年)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)紅本）中選擇出54個(gè)臨床常用的、體現(xiàn)中醫(yī)特色的服務(wù)項(xiàng)目與9個(gè)省市相同的中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格比較分析:北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目平均每項(xiàng)的收費(fèi)價(jià)格為8.85元，9個(gè)省市為22.02元，北京

8、市的價(jià)格水平遠(yuǎn)低于其它各省市，如針刺療法，北京市平均每穴位僅收0.4元，其它9省市平均值為2.4元;挑治法，北京的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次3元，而其它省市的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為24.5元，廣東的價(jià)格達(dá)到北京的18倍，達(dá)到每人次55元。而北京的人均GDP水平在2011年居10個(gè)省市第二位為81658元，僅次于上海（人均GDP水平為82560元）;北京的人均醫(yī)療保健支出居首位，為人均1523.32元，比10省市的平均水平高出36.4％。但是北京市中醫(yī)服務(wù)

9、的收費(fèi)價(jià)格則居于全國(guó)最低水平。
　　 研究結(jié)論:
　　 1.中醫(yī)項(xiàng)目數(shù)量太少，不能滿足中醫(yī)臨床與患者的需要
　　 2012年國(guó)家發(fā)改委印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》共有9360個(gè)項(xiàng)目，其中中醫(yī)項(xiàng)目337項(xiàng)，僅占所有項(xiàng)目的3.6％。現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“紅本”，1999年發(fā)布）中的中醫(yī)項(xiàng)目?jī)H88項(xiàng)，不能滿足臨床患者和中醫(yī)醫(yī)生的需求。盡管《全國(guó)規(guī)范》比《北京市紅本》的中醫(yī)

10、項(xiàng)目有大幅增加，但與我們“價(jià)格體系課題”研究出的北京臨床中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為514項(xiàng)的結(jié)果仍有較大差距，177項(xiàng)中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目仍未列入國(guó)家和我市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)目錄。
　　 這將造成老百姓的很多醫(yī)療需求得不到有針對(duì)性的中醫(yī)治療，又使一些歷史上傳承下來(lái)的獨(dú)特中醫(yī)療法不能開(kāi)展，最終導(dǎo)致失傳，造成無(wú)法彌補(bǔ)損失。
　　 2.現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將中醫(yī)項(xiàng)目的技術(shù)難度定得偏低，不利于下一步制定價(jià)格
　　 從北京市中醫(yī)診療項(xiàng)目與全國(guó)西醫(yī)

11、診療項(xiàng)目的技術(shù)難度系數(shù)的比例上看，中醫(yī)有36％的項(xiàng)目、西醫(yī)有25％的項(xiàng)目的難度系數(shù)在0-39之間，難度系數(shù)較低的項(xiàng)目中醫(yī)比西醫(yī)多11個(gè)百分點(diǎn);中醫(yī)有36％的項(xiàng)目、西醫(yī)有49％的項(xiàng)目的難度系數(shù)在60-99之間，難度系數(shù)較高的項(xiàng)目中醫(yī)比西醫(yī)少13個(gè)百分點(diǎn)?？梢?jiàn)，與西醫(yī)比較，北京市中醫(yī)診療項(xiàng)目的難度系數(shù)定得仍然偏低，限制了下一步制定中醫(yī)的服務(wù)價(jià)格。
　　 3中醫(yī)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度也定得偏低
　　 從北京市中醫(yī)項(xiàng)目與全國(guó)西醫(yī)項(xiàng)目的風(fēng)

12、險(xiǎn)系數(shù)比例圖上看，中醫(yī)有66％的項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)在0-39之間，西醫(yī)有63％的項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)在40-79之間，明顯可見(jiàn)，大部分西醫(yī)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)遠(yuǎn)高于中醫(yī)項(xiàng)目。
　　 4現(xiàn)行中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低
　　 北京與九省市主要中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的相比來(lái)看，北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目平均每項(xiàng)的收費(fèi)價(jià)格為8.85元，9個(gè)省市為22.02元，北京市的價(jià)格水平遠(yuǎn)低于其它各省市。
　　 以針灸為例，《北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定:針刺療法（

13、包括針灸、快速針灸、耳針、梅花針、電針、毫針、眼針、腕踝針、帶管針灸等）每人次收費(fèi)4元，針刺加艾灸每人次6元。一個(gè)病人針灸一次一般在十個(gè)穴位，有的甚至二十幾個(gè)穴位，這種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致針灸成本都無(wú)法收回。
　　 價(jià)格以商品和服務(wù)的價(jià)值為基礎(chǔ)，根據(jù)供給和需求量圍繞價(jià)值上下波動(dòng)。目前北京中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值，普遍低于成本，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院長(zhǎng)期虧損經(jīng)營(yíng)，既給中醫(yī)醫(yī)院造成經(jīng)營(yíng)舉步維艱的現(xiàn)實(shí)困難，同時(shí)對(duì)北京中醫(yī)藥事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展帶來(lái)了

14、嚴(yán)重的影響和隱患。
　　 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，中醫(yī)醫(yī)院僅依靠服務(wù)收費(fèi)難以補(bǔ)償虧損。結(jié)果是中醫(yī)醫(yī)院不得不放棄很多有獨(dú)特療效的傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，為了生存而棄中從西，使患者對(duì)這些療法的需求無(wú)法滿足，也使一些寶貴的傳統(tǒng)療法長(zhǎng)期不用造成失傳。
　　 5北京市中醫(yī)服務(wù)價(jià)格與本市的6DP和人均醫(yī)療保健支出不相適應(yīng)
　　 2011年我市的人均GDP水平居10個(gè)省市第二位，僅次于上海;人均醫(yī)療保健支出居首位，為人均15

15、23.32元，比10省市的平均水平高出36.4％，但唯獨(dú)北京的中醫(yī)服務(wù)價(jià)格居10個(gè)省市的最低。
　　 政策性建議:
　　 （一）北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整勢(shì)在必行
　　 本次調(diào)研的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，北京市中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格平均為8.85元，在調(diào)研的十個(gè)省市中，不僅處于最低位水平，而且與其它各省市的價(jià)格差距非常大。價(jià)格作為服務(wù)調(diào)控的經(jīng)濟(jì)杠桿，北京市的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已遠(yuǎn)遠(yuǎn)的與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和在全國(guó)的醫(yī)

16、療體系中的地位不相適應(yīng)，不能反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在北京市的醫(yī)療成本和醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值。北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整勢(shì)在必行。
　　 （二）規(guī)范中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目
　　 建立北京市中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目體系，將適合中醫(yī)臨床需要、體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療項(xiàng)目納入體系當(dāng)中。如中醫(yī)心理治療和中醫(yī)設(shè)備等。使其基本可以涵蓋現(xiàn)有的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，為建立符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律、發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)、科學(xué)系統(tǒng)的首都中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系提供真實(shí)、客觀的基礎(chǔ)資料和詳實(shí)依據(jù)。

17、　　 中醫(yī)藥素有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的口碑，可為老百姓提供可及、可行和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)藥服務(wù)的“廉”如果合理體現(xiàn)，可控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲;相反，如果“過(guò)廉”，則會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)供方的積極性和創(chuàng)造性，勢(shì)必會(huì)阻礙中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的臨床使用。目前北京中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格已不能體現(xiàn)其價(jià)值，影響了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行合理的調(diào)整勢(shì)在必行。
　　 （三）建立科學(xué)合理的北京中醫(yī)服務(wù)價(jià)格體系
　　 1價(jià)格調(diào)整的原

18、則價(jià)格調(diào)整應(yīng)遵循“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，削峰補(bǔ)谷，降高補(bǔ)低”的原則。總體上保持醫(yī)療價(jià)格穩(wěn)定，不提高人民群眾負(fù)擔(dān)，不超越社會(huì)的支付能力。
　　 2價(jià)格調(diào)整的主要措施
　　 (1)降低大型高端醫(yī)療設(shè)備、部分檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
　　 目前大型檢查設(shè)備的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，在一定程度上造成了過(guò)度醫(yī)療行為，同時(shí)帶來(lái)了醫(yī)療服務(wù)支出的持續(xù)上漲。將不合理的大型高端醫(yī)療設(shè)備、部分檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低，可以將節(jié)省的費(fèi)用用于對(duì)嚴(yán)重背離價(jià)值的

19、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整價(jià)格，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)支出總量控制下的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
　　 (2)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行全成本核算
　　 北京市將對(duì)全部514個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行全成本核算，搞清全部項(xiàng)目的成本內(nèi)容，為調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格提供政策與事實(shí)依據(jù)。
　　 (3)制定合理的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
　　 在成本核算的基礎(chǔ)上，逐項(xiàng)制定合理的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，減少中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的虧損。這也是維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。

20、　　 我市的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入只占全市醫(yī)療收入的10％左右，部分項(xiàng)目調(diào)整后對(duì)全局的影響并不大。對(duì)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種，如手法復(fù)位、小針刀等，不僅與西醫(yī)的手術(shù)療效相當(dāng)，且病人痛苦少，應(yīng)實(shí)行同病種同價(jià)格的政策，不僅可以促進(jìn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的推廣應(yīng)用，而且也是整體上降低醫(yī)藥費(fèi)用的一個(gè)策略。價(jià)格低廉療效很好的中醫(yī)項(xiàng)目如不調(diào)價(jià)，中醫(yī)醫(yī)院不再開(kāi)展此類(lèi)項(xiàng)目，病人就會(huì)轉(zhuǎn)而去采用收費(fèi)很高的西醫(yī)項(xiàng)目治療，這樣反而會(huì)加大居民和醫(yī)保的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)

21、項(xiàng)目調(diào)價(jià)，帶動(dòng)中醫(yī)項(xiàng)目的發(fā)展，不僅不會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)支出，反而會(huì)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在一些病種治療中的優(yōu)勢(shì)，減少患者對(duì)于大型檢查設(shè)備和手術(shù)的依賴(lài)，通過(guò)改變醫(yī)療行為來(lái)減少醫(yī)療費(fèi)用總的支出。
　　 需要注意的是，在制定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，要充分重視人力成本在價(jià)格中所占比重，即技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，更多的是醫(yī)生人力、智力的無(wú)形耗費(fèi)，計(jì)算中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值，高度重視人力消耗在核定中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)中的重要地位

22、。在中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目中，大多數(shù)項(xiàng)目使用的設(shè)備少，主要依靠醫(yī)生的精湛的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)完成醫(yī)療服務(wù)，人力技術(shù)成本占整個(gè)過(guò)程成本的絕大部分。目前的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格忽視了醫(yī)務(wù)人員的人力成本與技術(shù)價(jià)值，大多數(shù)項(xiàng)目呈虧本狀態(tài)。技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的忽視直接造成了許多中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目被放棄使用。如傳統(tǒng)的正骨手法復(fù)位，不僅創(chuàng)傷小，而且恢復(fù)快。但是其價(jià)格則為西醫(yī)手術(shù)費(fèi)用的幾十分之一左右，以至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為求利不做手法復(fù)位而讓病人去做手術(shù)，造成醫(yī)療費(fèi)用的上揚(yáng)。以針灸