(09-1256)黨培業(yè)論文

1、<p>　　全膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)高度屈曲畸形的臨床研究</p><p>　　黨培業(yè)1 牛東生 2 白志剛2</p><p>　　【摘 要】 目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA) 治療高度膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的臨床療效。方法 收集1997年11月－ 2009年5月12例（20膝）高度膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者，男3例，女9例，術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分

2、系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，判定結(jié)果。結(jié)果12例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15個(gè)月～ 12年，平均37 個(gè)月。術(shù)前HSS評(píng)分平均11.5分（6-24分），術(shù)后12月平均79.5分（55-96分），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。其中，優(yōu)5例（41.67%），良3例（25.00%），可3例（25.00%），差1例（8.33%）優(yōu)良率達(dá)66.67%。結(jié)論 通過(guò)精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、制定個(gè)體化的手術(shù)方案，術(shù)中注重截骨量與軟組織平衡相結(jié)合，術(shù)后予以系統(tǒng)、規(guī)范的管理與康

3、復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)用TKA治療膝關(guān)節(jié)高度屈曲畸形可以獲得滿意的療效。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié) 高度屈曲畸形 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 治療</p><p>　　Clinical research of total knee arthroplasty in the patients with severe flexion contracture </p><p>

4、　　DANG Pei – ye (Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China), NIU Dong – sheng, BAI Zhi – gang (Ningxia People’s Hospital, Yinchuan 750021, China)</p><p>　　【Abstract】Objective To investigeate the cl

5、inical effect of severe flexion contracture of TKA（total knee arthroplasty）. Methods The present suday included 12(3 males 9 females) patients with severe flexion contracture from November ,1997 to May ,2009 in Ningxia

6、 People’s hospital . HSS score (Hospital for Special Surgery knee score )were used to evaluate the outcome of Surgery before and final follow-up. Results All patients were followed-up from 10 months to 8 years (range 3

7、7 months ). The a</p><p>　　【key word】Knee joint Severe flexion contracture Total knee arthroplasty Treatment</p><p>　　膝關(guān)節(jié)高度屈曲畸形是由于長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)病變致關(guān)節(jié)呈屈曲位，后關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連，出現(xiàn)纖維性或骨性融合所引起，以往被認(rèn)為是臨床工作中較為棘手的問(wèn)題。發(fā)達(dá)國(guó)家

8、具有健全的醫(yī)療保障體系，病程一般不會(huì)發(fā)展至高度畸形。而我國(guó)的膝關(guān)節(jié)高度屈曲畸形患者相對(duì)較多，也未達(dá)到有效的治療。但隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的進(jìn)步、假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被越來(lái)越多地用來(lái)治療該病。我們總結(jié)1997 年11 月－ 2009年5 月收治的12例膝關(guān)節(jié)高度屈曲攣縮畸形患者施行了TKA ，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下：</p><p><b>　　1 資料與方法</b>

9、;</p><p>　　1.1 一般資料: 1997年11月－2009年5月，收治12例20膝高度屈曲畸形患者。男3例，女9例；年齡48 ～ 71歲，平均58.2歲。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例12膝，強(qiáng)直性脊柱炎3例5膝，骨性關(guān)節(jié)炎3例3膝。病程2.4年～ 16年，平均7.6年。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形均＞ 60°，平均72.33°（63°-85°）,膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍20.2

10、6;（0°-60°），合并膝外翻畸形4例，膝內(nèi)翻畸形6例，不同程度前后方及側(cè)方半脫位8例。假體類型：Plus與Stryker公司的后穩(wěn)定型假體。進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后12月HSS評(píng)分，其結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。</p><p>　　1.2 分型及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的嚴(yán)重程度，可分為輕度，≤20°；中度，20～60°；高度，＞60°[1]。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)HSS膝關(guān)

11、節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)HSS評(píng)分系統(tǒng)將臨床療效分成>85分為優(yōu), 70 - 84 分為良, 60 - 69 分為可, 59分以下為差。</p><p>　　1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：此類患者病程時(shí)間長(zhǎng)，全身狀況差，合并其他疾病較多，須進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。入院時(shí)患糖尿病者，應(yīng)在術(shù)前糾正到8mmol/l以下，如有感染性疾病，應(yīng)于積極治療，術(shù)前2周內(nèi)停用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)行下肢血管超聲檢查，攝雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)片、

12、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位片，測(cè)量截骨角度，制定個(gè)體化的手術(shù)方案。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者可行MRI檢查，了解局部的骨質(zhì)條件，預(yù)防骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。</p><p>　　1.4手術(shù)方法: 麻醉成功后，膝正中切口髕內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)。切除全部滑膜組織、髕上囊、半月板及前、后交叉韌帶。先按常規(guī)截骨，徹底清除骨贅。采用橫行切開或切除膝后部?jī)蓚?cè)關(guān)節(jié)囊，徹底松解后關(guān)節(jié)囊，并向上、下鈍性分離，重建后關(guān)節(jié)囊，同時(shí)適度松解腓腸肌、腘繩肌、腘

13、窩筋膜等鄰近攣縮軟組織。如伸屈間隙仍不平衡，需進(jìn)行二次截骨，對(duì)二次截骨后仍遺留25°左右屈曲畸形者，切忌術(shù)中完全伸直，而造成腓總神經(jīng)及血管損傷。利用試模調(diào)試，達(dá)到正常的力線、良好的軟組織平衡、屈伸及內(nèi)外翻穩(wěn)定和正確的髕骨軌跡。植入同型號(hào)的假體，應(yīng)用抗生素骨水泥固定，根據(jù)髕骨破壞的情況，選擇是否置換髕骨。所有患者放置引流管1 根。徹底止血，生理鹽水反復(fù)沖洗，連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。</p><p>　　

14、1.5 術(shù)后處理與康復(fù)指導(dǎo): ①.術(shù)后記錄引流量，切口部以冰袋壓迫止血，并置患肢于屈膝位。 ②.深靜脈血栓（deep venous thrombosis DVT）的防治：患肢術(shù)后彈力繃帶纏繞，皮下注射低分子肝素鈉,主動(dòng)鍛煉下肢肌肉，拔管后坐床邊行主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查下肢深靜脈彩超。對(duì)于血栓高危患者，嚴(yán)密觀察患肢情況，如腫脹、疼痛加劇等，及時(shí)復(fù)查彩超。若血栓發(fā)生，立即進(jìn)行有效治療。③.應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

15、，采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，同時(shí)治療原有內(nèi)科疾病。④.康復(fù)訓(xùn)練: 麻醉清醒后，進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練和按摩。拔管后開始屈伸鍛煉，可結(jié)合膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)進(jìn)行鍛煉，開始練習(xí)負(fù)重行走、步態(tài)、平衡訓(xùn)練。對(duì)部分術(shù)后仍遺留25°左右屈曲畸形患者，可配合牽引、石膏或支具逐漸矯正畸形。</p><p>　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 術(shù)前、術(shù)后12月的HSS評(píng)分及屈曲度數(shù)，用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,采用配對(duì)秩和檢驗(yàn),P<

16、;0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。</p><p><b>　　2 結(jié)果 </b></p><p>　　12例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間15個(gè)月～ 12年，平均37個(gè)月，術(shù)前HSS評(píng)分平均11.5分（6-24分），術(shù)后12月平均79.5分（55-96分），結(jié)果經(jīng)Spss11.5.統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）（表1）。術(shù)前屈曲度數(shù)平均72.33&#

17、176;（63°-85°），術(shù)后12月屈曲度數(shù)平均5.42°（0°-15°），未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉等嚴(yán)重并發(fā)癥，3膝出現(xiàn)皮下淺部感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、局部換藥后愈合；3膝發(fā)生DVT，2例為小腿細(xì)小靜脈血栓，未做處理，1例血栓位于腘靜脈，經(jīng)溶栓治療后痊愈，2例出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療6個(gè)月后完全恢復(fù)。</p><p>　　12例患者術(shù)前、術(shù)后12月HSS評(píng)分結(jié)果比較&l

18、t;/p><p><b>　　* P<0.01</b></p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　膝關(guān)節(jié)高度屈曲畸形多見于晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其病理改變?yōu)椋宏P(guān)節(jié)軟骨的破壞，后期滑膜及關(guān)節(jié)囊纖維變性、增厚、后關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連，出現(xiàn)纖維性或骨性融合于屈曲位。由于長(zhǎng)期不能活動(dòng)，局部骨質(zhì)疏松、破壞、骨贅形

19、成等，以往認(rèn)為是臨床工作中較為棘手的問(wèn)題。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被越來(lái)越多地用來(lái)治療該病,矯正畸形是關(guān)系到術(shù)后能否獲得良好功能的重要條件之一[2，3]，手術(shù)的目的就是要矯正畸形,建立一個(gè)穩(wěn)定且具有一定功能的關(guān)節(jié)。因此，正確的假體選擇、恰當(dāng)?shù)能浗M織松解和截骨、嚴(yán)格的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，是治療成功的關(guān)鍵。而從行走功能上看,伸直比增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍更有利于患者的日常功能需要。</p><p>

20、;　　3.1假體的選擇：膝關(guān)節(jié)高度屈曲畸形是后關(guān)節(jié)囊及交叉韌帶攣縮，屈曲間隙較伸直間隙明顯增大。手術(shù)時(shí)需進(jìn)行廣泛的軟組織松解和適當(dāng)?shù)慕毓牵股熘遍g隙增大，與屈曲間隙相平衡，這就有可能增大關(guān)節(jié)間隙，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。后穩(wěn)定型假體屬于非限制性假體，適用于后交叉韌帶已破壞或切除的病例。它能改變股骨假體的曲率中心，增大膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和屈曲度，又可阻止其向后半脫位，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度。Insall、Groh、Colizza等〔4〕

21、報(bào)道后穩(wěn)定型全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(PSKA)的優(yōu)良率高于其他類型假體，尤其是高屈曲膝攣縮和翻修術(shù)的患者效果更好。本組12例患者均采用了后穩(wěn)定型假體，通過(guò)隨訪證實(shí)未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)度明顯減少等并發(fā)癥的發(fā)生。且最突出的容許度優(yōu)點(diǎn)，將手術(shù)前后關(guān)節(jié)間隙高度控制在8～9mm內(nèi)，給術(shù)者更大的調(diào)整和操作空間[5]。但Scuderi與Kochhar[6]建議>60°的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形采用限制性假體。蔣青等[7]報(bào)道8例高度屈曲畸形患者采用

22、旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w，均獲得良好的治療效果。但比后穩(wěn)定型髁間截骨要多2mm，雖然建立了良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但對(duì)關(guān)節(jié)的破壞性較大。</p><p>　　3.2軟組織松解和截骨：軟組織松解是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響到術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能。本組12例患者采用先按常規(guī)切骨，切除后交叉韌帶，緊貼股骨髁和脛骨平臺(tái)后方關(guān)節(jié)囊反折處分別向上、下鈍性分離粘連，橫行切斷后關(guān)節(jié)囊，特別是內(nèi)外側(cè)后角處，重建后隱窩。應(yīng)用Insa

23、ll[8]介紹的方法，在注意保護(hù)膝中間后部血管神經(jīng)組織下，切除膝后部?jī)蓚?cè)關(guān)節(jié)囊，直到關(guān)節(jié)囊后脂肪外露，徹底松解后關(guān)節(jié)囊，同時(shí)將腘斜韌帶適度松解。膝內(nèi)外側(cè)副韌帶的攣縮妨礙了屈曲畸形的進(jìn)一步矯正，應(yīng)先松解側(cè)副韌帶的粘連，去除脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端增生的骨贅，減輕韌帶張力。如還不能達(dá)到伸屈間隙的平衡，則應(yīng)行二次截骨，使膝關(guān)節(jié)能夠伸直，但不能以過(guò)多犧牲骨量來(lái)達(dá)到平衡。如手術(shù)中伸直仍差25°之內(nèi)者，術(shù)后通過(guò)牽引，石膏托固定等可以糾正屈曲攣縮

24、，漸漸伸直[9]。切忌在手術(shù)中采用粗暴手法，硬性將膝關(guān)節(jié)伸直，引起下肢血管和神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腓總神經(jīng)的麻痹和血管危象等。本組12例患者均行二次截骨、內(nèi)外側(cè)副韌帶的平衡。術(shù)中有7例伸直受限，采用患肢支具固定，逐漸調(diào)節(jié)伸直角度，出院時(shí)7例伸直受限者有不同程度的好轉(zhuǎn)。2例發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療6個(gè)</p><p>　　3.3康復(fù)訓(xùn)練：高度屈曲畸形患者，由于病程長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織攣縮嚴(yán)重，因此康復(fù)鍛煉難

25、度大、時(shí)間長(zhǎng)，一般需3-6個(gè)月，有的甚至需要1年左右[10-12]。首先術(shù)前進(jìn)行心理指導(dǎo)、進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、扶拐行走訓(xùn)練、術(shù)后應(yīng)避免的動(dòng)作及體位等；術(shù)后康復(fù)包括鎮(zhèn)痛劑療法、物理療法、心理健康教育、早期的伸屈鍛煉、中晚期行走和步態(tài)的訓(xùn)練、出院后自理能力的訓(xùn)練等使患者獲得獨(dú)立生活的能力。部分伸直受限患者，進(jìn)行牽引、伸直位石膏或支具固定，逐漸矯正。因此，高度屈曲畸形的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)具有長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性、特殊性的特征。所以，此類患者要制定

26、嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練方案，有針對(duì)性、個(gè)體化進(jìn)行訓(xùn)練。使患者達(dá)到最佳的功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和手術(shù)的優(yōu)良率。本組12例（20膝）患者通過(guò)術(shù)前進(jìn)行周密的手術(shù)設(shè)計(jì)、選擇合適的假體、術(shù)中注重軟組織松解和恰當(dāng)截骨，精細(xì)的圍手術(shù)期管理，術(shù)后嚴(yán)格、系統(tǒng)、長(zhǎng)期的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練等等，關(guān)節(jié)畸形得到矯正、功能明顯改善，基本恢復(fù)生活自理能力，提高了生活質(zhì)量，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b&g

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