霍亂復訓

1、霍亂防制復訓眭志祥2016年4月13日背景我省是霍亂的常發(fā)地區(qū)，2014年全省共報告霍亂確診病人2例（徐州市和高郵市各1例），病原分型均為O139群霍亂弧菌，全省霍亂疫情處于平穩(wěn)散發(fā)狀態(tài)。40多年來，全省疫情起落不定，20世紀70年代末、80年代初出現(xiàn)年發(fā)病率1010萬以上高強度流行。流行菌型幾經(jīng)變化，60年代初期小川1a，70年代后期小川1b，80年代初期稻葉1d高強度流行。1997年我省首例O139群霍亂病例在常州發(fā)現(xiàn)以來，O139

2、群霍亂弧菌一直為我省霍亂發(fā)病優(yōu)勢菌型。我市自2004年最后報告2例O139群霍亂后，未再出現(xiàn)本地感染病例。主要問題近年來，全市腸道傳染病呈平穩(wěn)散發(fā)狀態(tài)?；魜y作為我市傳染病防制工作重點，雖然無本地感染報病，但近年來我省菌型較為復雜，不排除優(yōu)勢菌群變遷而疫情流行；同時受洪澇災害等自然因素及部分地區(qū)衛(wèi)生條件與衛(wèi)生意識較差、衛(wèi)生管理薄弱環(huán)節(jié)等諸多社會因素影響，我市仍存暴發(fā)流行危險。全市各鎮(zhèn)霍亂防制工作不平衡，尤其是多年來我市無本地感染霍亂疫情報

3、告，疫情管理存在饒幸心理，腸道門診形同虛設，重治輕防麻痹思想較為突出；部分門診腹瀉病人的登記和檢索數(shù)量偏少，外環(huán)境監(jiān)測重視不夠，監(jiān)測范圍較小，外環(huán)境樣本采集、檢測不夠規(guī)范等。由霍亂弧菌所致的烈性傳染病。它以劇烈的瀉吐為主要表現(xiàn)，可造成電解質丟失、脫水(癟螺痧）、肌肉痙攣(吊腳痧、絞腸痧)及周圍循環(huán)衰竭而死亡。由于發(fā)病急、傳播快一旦流行，會造成上百萬人患病和死亡，對社會生活、生產、旅游、貿易、安定等造成嚴重影響，國際上把它列為甲類傳染病，

4、我國也把它列為甲類第二號傳染病，故又名二號病?；魜y防治手冊（第六版）概述霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病臨床特點：劇烈水樣腹瀉、嘔吐短時間內引起脫水、電解質平衡失調、代謝性酸中毒，嚴重者可迅速發(fā)展為循環(huán)衰竭，并導致死亡發(fā)病急、傳播快、波及范圍廣、能引起大范圍乃至世界性的大流行甲類傳染病，國際檢疫傳染病6病原學O1群霍亂弧菌：包括古典生物型和埃爾托生物型(CVC和EVC)。O1群菌體按抗原成分的不同可分成3個血清型，分為小川（含A、B和少量C

5、因子)、稻葉(含A和C因子)和彥島(含A、B和C因子)三個血清型。自1961年出現(xiàn)第七次世界大流行以后，埃爾托生物型成為霍亂的主要致病菌7抵抗力和存活力古典型弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強。一般在未經(jīng)處理的河水、海水和井水中，埃爾托型可存活1～3周甚至更長時間弧菌對熱、干燥、直射日光都很敏感，加熱是殺死弧菌的最好方法。水中弧菌經(jīng)100℃煮沸一至二分鐘即可被殺死。干熱100℃亦可殺死。霍亂弧菌對低溫和堿耐受力較強，對酸和

6、強氧化劑極為敏感。2.5萬過氧乙酸直接作用于埃爾托型霍亂弧菌時，細菌即刻死亡。對各種常用消毒劑，如含氯制劑、碘制劑均敏感。8流行病學——傳染源病人帶菌者潛伏期帶菌者、病后帶菌者（恢復期帶菌和慢性帶菌）和健康帶菌者流行病學——傳播途徑傳播途徑：糞口感染消化道傳播傳播方式：經(jīng)水傳播（主要）經(jīng)食物傳播經(jīng)生活接觸傳播蒼蠅傳播流行病學——易感人群普遍易感新疫區(qū)成人發(fā)病多老疫區(qū)兒童發(fā)病率高病后可獲一定的免疫力流行特征流行時間久，范圍廣，已發(fā)生7次世

7、界大流行地區(qū)性與外來性：沿海為主，江河入?？诘慕觾砂?，發(fā)病率：沿海、平原、山區(qū)、鹽堿地、非鹽堿地季節(jié)性：發(fā)病季節(jié)一般在5～11月，流行高峰多在7～10月流行形式：暴發(fā)、散發(fā)霍亂自流行區(qū)向外擴散，有短程傳播和遠程傳播兩種方式致病機理發(fā)病相關因素：機體免疫力食入弧菌的數(shù)量霍亂腸毒素是主要致病因素臨床表現(xiàn)潛伏期一般為13天，可短至數(shù)小時或長達5d～6d古典生物型引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者多為輕型，隱性感染多O139群引起的以重型較

8、多，輕型較少瀉吐期大多數(shù)病例起病急，無明顯前驅期，多以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐，少數(shù)先吐后瀉，大多無腹痛，亦無里急后重，少數(shù)有腹部隱痛或腹部飽脹感大便次數(shù)：數(shù)次甚至數(shù)十次，重者溢出大便性狀：大便性狀初為稀便，后即為水樣便，以黃水樣或清水樣為多見，少數(shù)為米泔樣或洗肉水樣（血性）。大便鏡檢無膿細胞。嘔吐：呈噴射狀，嘔吐物初為食物殘渣，繼為水樣，與大便性狀相仿。多數(shù)病人伴腓腸肌痛性痙攣臨床分期（三期）脫水期輕度脫水中度脫水重度脫水：出現(xiàn)“霍亂面

9、容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失電解質紊亂：肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最突出周圍循環(huán)衰竭：出現(xiàn)明顯尿毒癥和酸中毒反應恢復期恢復期脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，逐漸恢復正常，病程平均3d～7d，少數(shù)可長達10d以上（多為老年患者或有嚴重合并癥者）?；魜y患者臨床分型臨床實驗室檢查血液檢查：失水明顯者可致血液濃縮。白細胞增高達1510９L～4010９L甚至更高，中性粒細胞亦可增高；紅細胞可增多

10、達61012L。糞便檢查：大便稀水樣，無膿血，可見少許紅細胞或白細胞細菌學檢查：1、霍亂弧菌膠體金快速檢測陽性；2、細菌培養(yǎng)：糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到O1群和或O139群霍亂弧菌。診斷工作要點1.詢問病史：應盡可能詳盡，主要包括下述內容：（1）發(fā)病日期及時間；（2）瀉吐先后次序、次數(shù)、瀉吐物性狀及估計量；（3）尿量多少；（4）有無口渴、腓腸肌痙攣、腹痛（部位及性質）、里急后重等癥狀及其程度；（5）引起發(fā)病的可疑食物及其食用時間

11、，同膳者有無同樣發(fā)?。唬?）個人生活習慣及衛(wèi)生條件；（7）最近期間家庭中或鄰近地區(qū)有無同樣病人；（8）患病前曾否與霍亂患者接觸，接觸時間及方式。（9）最近曾否去過疫區(qū)，何時、何地。2.體格檢查：主要檢查內容如下：（1）一般狀態(tài)：如有無表情淡漠、煩躁不安、軟弱、衰竭、嗜睡甚至昏迷等。（2）脫水程度及循環(huán)衰竭：如皮膚是否無彈性，有無口唇干燥、發(fā)紺，眼窩、囟門凹陷，指紋皺癟，音啞，尿閉以及血壓、脈搏、心音等情況。（3）其他：包括各臟器檢查以及

12、有關酸中毒、急性腎功能衰竭等征象（詳見合并癥）。鑒別診斷（一）急性胃腸炎：包括產腸毒素的副溶血性弧菌（致病性嗜鹽菌）、O139群以外的非O1群霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、梭狀桿菌等，均可引起食物中毒性感染。多數(shù)有食用不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病，起病急驟，早期常有發(fā)熱和其他中毒癥狀。先有嘔吐而后腹瀉，排便前往往有腸鳴、陣發(fā)性腹部劇痛，大便不是米泔樣，常為水樣或類似痢疾樣膿血便，個別重型患者大便可呈清水樣或洗肉水樣。（二）急性細

13、菌性痢疾：痢疾桿菌侵襲腸黏膜，引起腸黏膜炎癥及潰瘍，并由此排出炎性滲出物，臨床上常見有發(fā)熱，大便為黏液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量的膿細胞。也有以水瀉為主、里急后重不明顯的不典型患者。大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。治療預防脫水，治療脫水靜脈補液—是主要的補液方式口服補液—輕型、中型或重型經(jīng)靜脈補液后糾正休克者原則：先鹽后糖、先快后慢、及時糾酸，注意補鉀病人抗菌藥物治療消毒隔離及出院標準按甲類傳染病嚴格隔離（確診患者和疑似病例

14、分開隔離）病人糞便、嘔吐物、以及可能被污染霍亂弧菌的物品，均需進行嚴格消毒處理。癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性才能解除隔離控制措施（一）傳染源管理病人、疑似病人和帶菌者應實行就地（近）隔離治療。若轉送病人，必須隨帶盛放吐瀉物的容器和消毒藥械。對途中污染的物品、地面和運送病人之工具要及時消毒處理。病人、疑似病人及帶菌者需在醫(yī)療機構或臨時醫(yī)療點隔離治療，達到出院標準后方可出院；或經(jīng)糞便檢測陰性后方可解除隔離管理。病人糞便、嘔吐物、以及可能被

15、污染霍亂弧菌的物品，均需進行嚴格消毒處理。（二）接觸者管理醫(yī)學觀察，跟蹤5天健康狀況，開展衛(wèi)生宣教，告知醫(yī)學觀察內容，接受便檢，不能參加聚餐、集會等活動，必要時對其排泄物進行消毒，防止污染水源、食品。與此同時，采集密切接觸者的糞便或肛拭子進行霍亂弧菌檢測（三）疫點消毒認真做好隨時消毒和終末消毒，特別要注意病人、疑似病人和帶菌者吐瀉物的消毒和處理。受污染的水源、缸水、物品、食具、衣物、病人吃剩的食物、地面、墻壁等都要分別情況消毒處理。要仔

16、細追查病人，對疑似病人和帶菌者近期內可能污染過的地方和物品應進行消毒。（四）疫情公布與風險溝通除按照《傳染病防治法》的規(guī)定由相關衛(wèi)生行政部門定時公布疫情外，在發(fā)生霍亂暴發(fā)事件時，衛(wèi)生行政部門應根據(jù)疫情防控工作的需要依法向公眾發(fā)布疫情，并告知公眾潛在風險及應采取的行動。只有及時公布疫情信息和良好的風險溝通策略才有利于提高公眾積極參與防控工作的主人翁意識，減少因隱瞞疫情而人為造成的謠言和公眾恐慌，有利于社會的安定和諧和具有廣泛群眾基礎的防病

17、滅病。腸道門診凡腹瀉次數(shù)3次者伴形狀改變者詳細登記2小時內對患者或疑似患者進行法定傳染病網(wǎng)絡直報疑似患者應進行醫(yī)學隔離觀察，并作疫情報告，如每日糞便培養(yǎng)連續(xù)兩次均為陰性，可作排除診斷并修正疫情報告，解除隔離觀察腸道門診資料目錄一、組織管理及人員培訓1、領導小組、搶救治療組、疫點處理組2、歸口診治制度、報告制度、腹瀉病例登記制度、消毒隔離制度、自檢組織二、工作情況1、防治工作計劃（11月份完成總結）2、自檢記錄（每月）3、旬報表4、送檢單

18、及回執(zhí)三、全員培訓1、通知2、簽到、照片3、課件4、總結5、試卷四、消毒、污物處理記錄1、消毒記錄（手衛(wèi)生、診療器械、診療桌、地面、便器、空氣）2、污物處理記錄（醫(yī)療廢棄物）五、物資儲備：清單（包括生產日期、有效期、規(guī)格、數(shù)量）專用醫(yī)療設備、搶救藥品、消毒滅蠅器械、藥品、隔離服等。六、病原檢索（檢驗科）檢測記錄（包括金標）：含送檢日期、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、檢驗日期、檢驗結果、反饋記錄外環(huán)境監(jiān)測水源：疫點周圍及直接關聯(lián)的水源是

19、檢查的重點。其他外環(huán)境：疫區(qū)及疫點的廁所、糞坑、蒼蠅和可能被病人污染的其他物品、環(huán)境食品監(jiān)測：檢查重點為病家的食物，并應根據(jù)流行病學指征抽查市售可疑食物。包括貝殼類（螺、蚌等）、甲殼類（蝦、蟹等）、魚類，以及兩棲類等我市霍亂的控制目標是：實現(xiàn)“三不”目標，即不發(fā)生霍亂死亡病例，不出現(xiàn)疫情擴散導致的二代病例，不發(fā)生中、高強度流行；力爭將全市霍亂的年發(fā)病率控制在110萬以下；作為醫(yī)院，不能漏診、誤診。對來腹瀉病門診（包括兒科、急診室）求診的