霍亂復(fù)訓(xùn)

1、霍亂防制復(fù)訓(xùn)眭志祥2016年4月13日背景我省是霍亂的常發(fā)地區(qū)，2014年全省共報告霍亂確診病人2例（徐州市和高郵市各1例），病原分型均為O139群霍亂弧菌，全省霍亂疫情處于平穩(wěn)散發(fā)狀態(tài)。40多年來，全省疫情起落不定，20世紀(jì)70年代末、80年代初出現(xiàn)年發(fā)病率1010萬以上高強(qiáng)度流行。流行菌型幾經(jīng)變化，60年代初期小川1a，70年代后期小川1b，80年代初期稻葉1d高強(qiáng)度流行。1997年我省首例O139群霍亂病例在常州發(fā)現(xiàn)以來，O139

2、群霍亂弧菌一直為我省霍亂發(fā)病優(yōu)勢菌型。我市自2004年最后報告2例O139群霍亂后，未再出現(xiàn)本地感染病例。主要問題近年來，全市腸道傳染病呈平穩(wěn)散發(fā)狀態(tài)?；魜y作為我市傳染病防制工作重點(diǎn)，雖然無本地感染報病，但近年來我省菌型較為復(fù)雜，不排除優(yōu)勢菌群變遷而疫情流行；同時受洪澇災(zāi)害等自然因素及部分地區(qū)衛(wèi)生條件與衛(wèi)生意識較差、衛(wèi)生管理薄弱環(huán)節(jié)等諸多社會因素影響，我市仍存暴發(fā)流行危險。全市各鎮(zhèn)霍亂防制工作不平衡，尤其是多年來我市無本地感染霍亂疫情報

3、告，疫情管理存在饒幸心理，腸道門診形同虛設(shè)，重治輕防麻痹思想較為突出；部分門診腹瀉病人的登記和檢索數(shù)量偏少，外環(huán)境監(jiān)測重視不夠，監(jiān)測范圍較小，外環(huán)境樣本采集、檢測不夠規(guī)范等。由霍亂弧菌所致的烈性傳染病。它以劇烈的瀉吐為主要表現(xiàn)，可造成電解質(zhì)丟失、脫水(癟螺痧）、肌肉痙攣(吊腳痧、絞腸痧)及周圍循環(huán)衰竭而死亡。由于發(fā)病急、傳播快一旦流行，會造成上百萬人患病和死亡，對社會生活、生產(chǎn)、旅游、貿(mào)易、安定等造成嚴(yán)重影響，國際上把它列為甲類傳染病，

4、我國也把它列為甲類第二號傳染病，故又名二號病。霍亂防治手冊（第六版）概述霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病臨床特點(diǎn)：劇烈水樣腹瀉、嘔吐短時間內(nèi)引起脫水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展為循環(huán)衰竭，并導(dǎo)致死亡發(fā)病急、傳播快、波及范圍廣、能引起大范圍乃至世界性的大流行甲類傳染病，國際檢疫傳染病6病原學(xué)O1群霍亂弧菌：包括古典生物型和埃爾托生物型(CVC和EVC)。O1群菌體按抗原成分的不同可分成3個血清型，分為小川（含A、B和少量C

5、因子)、稻葉(含A和C因子)和彥島(含A、B和C因子)三個血清型。自1961年出現(xiàn)第七次世界大流行以后，埃爾托生物型成為霍亂的主要致病菌7抵抗力和存活力古典型弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強(qiáng)。一般在未經(jīng)處理的河水、海水和井水中，埃爾托型可存活1～3周甚至更長時間弧菌對熱、干燥、直射日光都很敏感，加熱是殺死弧菌的最好方法。水中弧菌經(jīng)100℃煮沸一至二分鐘即可被殺死。干熱100℃亦可殺死?；魜y弧菌對低溫和堿耐受力較強(qiáng)，對酸和

6、強(qiáng)氧化劑極為敏感。2.5萬過氧乙酸直接作用于埃爾托型霍亂弧菌時，細(xì)菌即刻死亡。對各種常用消毒劑，如含氯制劑、碘制劑均敏感。8流行病學(xué)——傳染源病人帶菌者潛伏期帶菌者、病后帶菌者（恢復(fù)期帶菌和慢性帶菌）和健康帶菌者流行病學(xué)——傳播途徑傳播途徑：糞口感染消化道傳播傳播方式：經(jīng)水傳播（主要）經(jīng)食物傳播經(jīng)生活接觸傳播蒼蠅傳播流行病學(xué)——易感人群普遍易感新疫區(qū)成人發(fā)病多老疫區(qū)兒童發(fā)病率高病后可獲一定的免疫力流行特征流行時間久，范圍廣，已發(fā)生7次世

7、界大流行地區(qū)性與外來性：沿海為主，江河入?？诘慕觾砂?，發(fā)病率：沿海、平原、山區(qū)、鹽堿地、非鹽堿地季節(jié)性：發(fā)病季節(jié)一般在5～11月，流行高峰多在7～10月流行形式：暴發(fā)、散發(fā)霍亂自流行區(qū)向外擴(kuò)散，有短程傳播和遠(yuǎn)程傳播兩種方式致病機(jī)理發(fā)病相關(guān)因素：機(jī)體免疫力食入弧菌的數(shù)量霍亂腸毒素是主要致病因素臨床表現(xiàn)潛伏期一般為13天，可短至數(shù)小時或長達(dá)5d～6d古典生物型引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者多為輕型，隱性感染多O139群引起的以重型較

8、多，輕型較少瀉吐期大多數(shù)病例起病急，無明顯前驅(qū)期，多以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐，少數(shù)先吐后瀉，大多無腹痛，亦無里急后重，少數(shù)有腹部隱痛或腹部飽脹感大便次數(shù)：數(shù)次甚至數(shù)十次，重者溢出大便性狀：大便性狀初為稀便，后即為水樣便，以黃水樣或清水樣為多見，少數(shù)為米泔樣或洗肉水樣（血性）。大便鏡檢無膿細(xì)胞。嘔吐：呈噴射狀，嘔吐物初為食物殘?jiān)?，繼為水樣，與大便性狀相仿。多數(shù)病人伴腓腸肌痛性痙攣臨床分期（三期）脫水期輕度脫水中度脫水重度脫水：出現(xiàn)“霍亂面

9、容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失電解質(zhì)紊亂：肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最突出周圍循環(huán)衰竭：出現(xiàn)明顯尿毒癥和酸中毒反應(yīng)恢復(fù)期恢復(fù)期脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常，病程平均3d～7d，少數(shù)可長達(dá)10d以上（多為老年患者或有嚴(yán)重合并癥者）。霍亂患者臨床分型臨床實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：失水明顯者可致血液濃縮。白細(xì)胞增高達(dá)1510９L～4010９L甚至更高，中性粒細(xì)胞亦可增高；紅細(xì)胞可增多

10、達(dá)61012L。糞便檢查：大便稀水樣，無膿血，可見少許紅細(xì)胞或白細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢查：1、霍亂弧菌膠體金快速檢測陽性；2、細(xì)菌培養(yǎng)：糞便、嘔吐物或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到O1群和或O139群霍亂弧菌。診斷工作要點(diǎn)1.詢問病史：應(yīng)盡可能詳盡，主要包括下述內(nèi)容：（1）發(fā)病日期及時間；（2）瀉吐先后次序、次數(shù)、瀉吐物性狀及估計量；（3）尿量多少；（4）有無口渴、腓腸肌痙攣、腹痛（部位及性質(zhì)）、里急后重等癥狀及其程度；（5）引起發(fā)病的可疑食物及其食用時間

11、，同膳者有無同樣發(fā)病；（6）個人生活習(xí)慣及衛(wèi)生條件；（7）最近期間家庭中或鄰近地區(qū)有無同樣病人；（8）患病前曾否與霍亂患者接觸，接觸時間及方式。（9）最近曾否去過疫區(qū)，何時、何地。2.體格檢查：主要檢查內(nèi)容如下：（1）一般狀態(tài)：如有無表情淡漠、煩躁不安、軟弱、衰竭、嗜睡甚至昏迷等。（2）脫水程度及循環(huán)衰竭：如皮膚是否無彈性，有無口唇干燥、發(fā)紺，眼窩、囟門凹陷，指紋皺癟，音啞，尿閉以及血壓、脈搏、心音等情況。（3）其他：包括各臟器檢查以及

12、有關(guān)酸中毒、急性腎功能衰竭等征象（詳見合并癥）。鑒別診斷（一）急性胃腸炎：包括產(chǎn)腸毒素的副溶血性弧菌（致病性嗜鹽菌）、O139群以外的非O1群霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、梭狀桿菌等，均可引起食物中毒性感染。多數(shù)有食用不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病，起病急驟，早期常有發(fā)熱和其他中毒癥狀。先有嘔吐而后腹瀉，排便前往往有腸鳴、陣發(fā)性腹部劇痛，大便不是米泔樣，常為水樣或類似痢疾樣膿血便，個別重型患者大便可呈清水樣或洗肉水樣。（二）急性細(xì)

13、菌性痢疾：痢疾桿菌侵襲腸黏膜，引起腸黏膜炎癥及潰瘍，并由此排出炎性滲出物，臨床上常見有發(fā)熱，大便為黏液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量的膿細(xì)胞。也有以水瀉為主、里急后重不明顯的不典型患者。大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。治療預(yù)防脫水，治療脫水靜脈補(bǔ)液—是主要的補(bǔ)液方式口服補(bǔ)液—輕型、中型或重型經(jīng)靜脈補(bǔ)液后糾正休克者原則：先鹽后糖、先快后慢、及時糾酸，注意補(bǔ)鉀病人抗菌藥物治療消毒隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)按甲類傳染病嚴(yán)格隔離（確診患者和疑似病例

14、分開隔離）病人糞便、嘔吐物、以及可能被污染霍亂弧菌的物品，均需進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性才能解除隔離控制措施（一）傳染源管理病人、疑似病人和帶菌者應(yīng)實(shí)行就地（近）隔離治療。若轉(zhuǎn)送病人，必須隨帶盛放吐瀉物的容器和消毒藥械。對途中污染的物品、地面和運(yùn)送病人之工具要及時消毒處理。病人、疑似病人及帶菌者需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或臨時醫(yī)療點(diǎn)隔離治療，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后方可出院；或經(jīng)糞便檢測陰性后方可解除隔離管理。病人糞便、嘔吐物、以及可能被

15、污染霍亂弧菌的物品，均需進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。（二）接觸者管理醫(yī)學(xué)觀察，跟蹤5天健康狀況，開展衛(wèi)生宣教，告知醫(yī)學(xué)觀察內(nèi)容，接受便檢，不能參加聚餐、集會等活動，必要時對其排泄物進(jìn)行消毒，防止污染水源、食品。與此同時，采集密切接觸者的糞便或肛拭子進(jìn)行霍亂弧菌檢測（三）疫點(diǎn)消毒認(rèn)真做好隨時消毒和終末消毒，特別要注意病人、疑似病人和帶菌者吐瀉物的消毒和處理。受污染的水源、缸水、物品、食具、衣物、病人吃剩的食物、地面、墻壁等都要分別情況消毒處理。要仔

16、細(xì)追查病人，對疑似病人和帶菌者近期內(nèi)可能污染過的地方和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（四）疫情公布與風(fēng)險溝通除按照《傳染病防治法》的規(guī)定由相關(guān)衛(wèi)生行政部門定時公布疫情外，在發(fā)生霍亂暴發(fā)事件時，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)疫情防控工作的需要依法向公眾發(fā)布疫情，并告知公眾潛在風(fēng)險及應(yīng)采取的行動。只有及時公布疫情信息和良好的風(fēng)險溝通策略才有利于提高公眾積極參與防控工作的主人翁意識，減少因隱瞞疫情而人為造成的謠言和公眾恐慌，有利于社會的安定和諧和具有廣泛群眾基礎(chǔ)的防病

17、滅病。腸道門診凡腹瀉次數(shù)3次者伴形狀改變者詳細(xì)登記2小時內(nèi)對患者或疑似患者進(jìn)行法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報疑似患者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察，并作疫情報告，如每日糞便培養(yǎng)連續(xù)兩次均為陰性，可作排除診斷并修正疫情報告，解除隔離觀察腸道門診資料目錄一、組織管理及人員培訓(xùn)1、領(lǐng)導(dǎo)小組、搶救治療組、疫點(diǎn)處理組2、歸口診治制度、報告制度、腹瀉病例登記制度、消毒隔離制度、自檢組織二、工作情況1、防治工作計劃（11月份完成總結(jié)）2、自檢記錄（每月）3、旬報表4、送檢單

18、及回執(zhí)三、全員培訓(xùn)1、通知2、簽到、照片3、課件4、總結(jié)5、試卷四、消毒、污物處理記錄1、消毒記錄（手衛(wèi)生、診療器械、診療桌、地面、便器、空氣）2、污物處理記錄（醫(yī)療廢棄物）五、物資儲備：清單（包括生產(chǎn)日期、有效期、規(guī)格、數(shù)量）專用醫(yī)療設(shè)備、搶救藥品、消毒滅蠅器械、藥品、隔離服等。六、病原檢索（檢驗(yàn)科）檢測記錄（包括金標(biāo)）：含送檢日期、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)日期、檢驗(yàn)結(jié)果、反饋記錄外環(huán)境監(jiān)測水源：疫點(diǎn)周圍及直接關(guān)聯(lián)的水源是

19、檢查的重點(diǎn)。其他外環(huán)境：疫區(qū)及疫點(diǎn)的廁所、糞坑、蒼蠅和可能被病人污染的其他物品、環(huán)境食品監(jiān)測：檢查重點(diǎn)為病家的食物，并應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)指征抽查市售可疑食物。包括貝殼類（螺、蚌等）、甲殼類（蝦、蟹等）、魚類，以及兩棲類等我市霍亂的控制目標(biāo)是：實(shí)現(xiàn)“三不”目標(biāo)，即不發(fā)生霍亂死亡病例，不出現(xiàn)疫情擴(kuò)散導(dǎo)致的二代病例，不發(fā)生中、高強(qiáng)度流行；力爭將全市霍亂的年發(fā)病率控制在110萬以下；作為醫(yī)院，不能漏診、誤診。對來腹瀉病門診（包括兒科、急診室）求診的