軟組織肉瘤診治指南-復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院上海市腫瘤醫(yī)院

1、<p>　　2009年軟組織肉瘤診治指南</p><p>　　軟組織肉瘤是常見腫瘤，美國2004(2008)年發(fā)病率為8680(10390)例，每年死亡率為平均3660(3680)例。軟組織肉瘤總體5年生存率為50-60%，目前，胃腸間質(zhì)瘤在美國每年約5000例。</p><p>　　軟組織肉瘤主要位于肢體，約占所有病例的50%以上，主要包括惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉

2、瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，但也有50%的病例呈現(xiàn)為組織學(xué)亞型狀態(tài)，常見轉(zhuǎn)移部位為肺、肝等處，2002年美國AJCC在診治指南中重新劃分軟組織腫瘤分期。</p><p>　　AJCC 2002年第六版臨床分期：</p><p>　　原發(fā)腫瘤（T）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）</p><p>　　Tx原發(fā)腫瘤不能明確Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不

3、能被評(píng)估</p><p>　　To無原發(fā)腫瘤Mo 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移</p><p>　　T1 腫瘤＜5cm直徑M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移</p><p>　　T1a表淺腫瘤</p><p>　　T1b深在腫瘤 組織學(xué)分級(jí)</p><p>　　T2 腫瘤＞5cm直徑

4、Gx 無法評(píng)估</p><p>　　T2a表淺腫瘤G1 分化好</p><p>　　T2b深在腫瘤G2 中等分化</p><p><b>　　G3 分化差</b></p><p>　　G4 分化差或未分化</p><p>　　區(qū)域淋巴結(jié)（N）

5、</p><p>　　Nx局部淋巴結(jié)不能評(píng)估</p><p>　　No無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移</p><p>　　N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移</p><p><b>　　臨床分期</b></p><p><b>　　病理組織學(xué)類型分類</b></p><

6、p>　　腺泡狀軟組織肉瘤纖維肉瘤</p><p>　　小圓細(xì)胞腫瘤平滑肌肉瘤</p><p>　　上皮樣肉瘤脂肪肉瘤</p><p>　　透明細(xì)胞肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤</p><p>　　骨外軟骨肉瘤惡性血管周瘤</p><p>　　骨外骨肉

7、瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤</p><p>　　胃腸間質(zhì)瘤橫紋肌肉瘤</p><p>　　尤因尤文氏肉瘤/原始神經(jīng)外胚層瘤滑膜肉瘤</p><p><b>　　未知起源肉瘤</b></p><p><b>　　外科治療原則：</b></p><p&

8、gt;　　由于外科手術(shù)為肉瘤主要治療手段、其治療基本原則包括：</p><p>　?。?）合適足夠的外科手術(shù)切緣是防止局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，切緣應(yīng)包括正常組織中的筋膜或肌肉，再切除的復(fù)發(fā)病例同樣要包括足夠的切緣。</p><p>　　（2）在最大限度切除腫瘤的同時(shí)，要盡量保留功能，保肢手術(shù)同樣可得到良好療效。</p><p>　?。?）假如不適合外科手術(shù)治療，術(shù)前可應(yīng)用化

9、療或放療控制病灶，再?zèng)Q定進(jìn)一步治療。</p><p>　　（4）病理切片要由有經(jīng)驗(yàn)的病理專家審核報(bào)告，尤其是首次病理分類。病理報(bào)告應(yīng)包括標(biāo)本的切緣，及基底切緣，診斷困難的肉瘤需要免疫組化及分子生物學(xué)診斷。</p><p><b>　　肢體軟組織肉瘤</b></p><p>　　肢體腫瘤治療前，應(yīng)由一個(gè)專業(yè)治療組制定全程治療計(jì)劃，影像學(xué)檢查包括B

10、超、CT、MRI是需要的，尤其在5cm以上腫瘤更應(yīng)該行此項(xiàng)檢查，一般認(rèn)為CT適合腹、盆腔，MRI適合肢體腫瘤。常規(guī)檢查胸部X片以排除轉(zhuǎn)移。</p><p>　　CT-PET PET/CT可根據(jù)情況采用，尤其是播散性上皮樣肉瘤。</p><p>　　細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可應(yīng)用于某些轉(zhuǎn)移灶的病例，原發(fā)腫瘤穿刺要慎重，小腫瘤I期手術(shù)，不必穿刺，大的腫瘤要在治療前24小時(shí)內(nèi)穿刺，如證實(shí)為惡性，盡早實(shí)

11、施手術(shù)或放、化療，防止醫(yī)源性擴(kuò)散，術(shù)前活檢也要盡量與治療銜接及時(shí)，并要保證1×1×1cm3大小，以利病理診斷。</p><p>　　一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可在術(shù)前根據(jù)一系列檢查評(píng)估出以下三項(xiàng)內(nèi)容：</p><p><b>　　1、腫瘤可切除</b></p><p>　　2、腫瘤無法切除但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移</p><p

12、>　　3、原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)存在</p><p><b>　　可切除的原發(fā)腫瘤</b></p><p>　　T1a-1b、No、Mo期的腫瘤（表淺、小、低度惡性）可以考慮大于2-3cm的切緣，如果有足夠的切緣可病理學(xué)檢查無腫瘤殘留，可以不放療。</p><p>　　T2a-b、No、Mo期腫瘤（低度惡性，表淺或深在）推薦腫瘤廣泛切除術(shù)，＜5

13、cm腫瘤不需術(shù)前放射，術(shù)后切緣＞3cm，也不必放射治療。</p><p>　　II-III期病例（高度惡性）可以直接行外科廣泛切除術(shù)，如果腫瘤位于關(guān)節(jié)部位難以保證切緣者，可以行術(shù)前或術(shù)后放療，化療要根據(jù)病人全身情況，病理類型決定。對(duì)于低度惡性肉瘤，化療常不敏感。</p><p>　　可切除腫瘤的輔助治療：</p><p>　　術(shù)后是否行輔助治療常依賴于外科手術(shù)切除是

14、否足夠，以及病理科醫(yī)生確定切緣是否仍有腫瘤殘留，表淺及中小腫瘤、切緣陰性則不需進(jìn)一步輔助治療，如果腫瘤緊鄰重要血管，神經(jīng)結(jié)構(gòu)，易復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高，則需放療。如果標(biāo)本切緣陽性，則建議應(yīng)再次補(bǔ)充手術(shù)，補(bǔ)充手術(shù)原則在一個(gè)月內(nèi)完成，如超過三個(gè)月，則宜采取其他治療方法。如果某些部位手術(shù)難以完成根治，或不能保證干凈切緣，顯微鏡下有殘留者，也可以考慮補(bǔ)充放療。</p><p>　　術(shù)前放療劑量可達(dá)50Gy，某些區(qū)域腫瘤殘瘤者，可用

15、高劑量 銥192或粒子內(nèi)照射，術(shù)前放療易產(chǎn)生切口并發(fā)癥，有時(shí)需整形科修復(fù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤鄰血管、神經(jīng)、難以保證切緣者，應(yīng)在四周放置銀夾標(biāo)記，以便術(shù)后放療，也可在術(shù)中置管，按巴黎系統(tǒng)排列，管距1cm，要求平直，術(shù)后幾天內(nèi)行高劑量銥192內(nèi)照射，腫瘤劑量為12-16Gy。術(shù)后放療瘤床劑量45-50Gy。還可以根據(jù)切緣情況，再考慮增加10-20Gy劑量。</p><p>　　某些高度惡性肉瘤常需用以阿霉素為主的化療

16、，（尤因尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤，骨肉瘤等）化療也可應(yīng)用異環(huán)磷酰胺與阿霉素聯(lián)合用藥，但強(qiáng)化療有時(shí)并未增加生存率，且?guī)砀弊饔??；熆稍诟叨葠盒浴⒂袕?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)、全身狀態(tài)好的情況下應(yīng)用。目前術(shù)前動(dòng)脈介入化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除，可在某些較大腫瘤中應(yīng)用。</p><p>　　對(duì)難以手術(shù)切除的病例，建議術(shù)前應(yīng)用阿霉素，異環(huán)磷酰胺化療或術(shù)前放療，爭取創(chuàng)造再手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，如果治療有效果，再手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后可考慮繼

17、續(xù)化療或補(bǔ)充放療。目前認(rèn)為聯(lián)合放、化療可以達(dá)到局部控制腫瘤的目的，對(duì)某些異環(huán)磷酰胺、阿霉素耐藥者，可試用健擇。</p><p>　　近一年來肉瘤綜合治療組應(yīng)用序貫方案治療尤文肉瘤家族腫瘤,目前已開始用于臨床。</p><p><b>　　VCD方案:</b></p><p>　　長春新堿:2mg, 靜脈滴注,第1天</p><

18、;p>　　環(huán)磷酰胺:1200mg/m2,靜脈滴注,第1天</p><p>　　美斯納:240 mg/m2,靜脈滴注(CTX用藥后0，4，8H)，第1天</p><p>　　多柔比星：75 mg/m2，靜脈慢推，第1天</p><p>　　G-CSF：300ug/d,皮下注射，第5天起（直至ANC達(dá)到10×109/L以上）每3周一個(gè)療程</p&g

19、t;<p><b>　　IE方案：</b></p><p>　　異環(huán)磷酰胺：1800 mg/m2，靜脈滴注，第1-5天</p><p>　　美斯納: 360 mg/m2,靜脈推注(IFO用藥后0，4，8H)，第1-5天</p><p>　　VP-16：100 mg/m2，靜脈滴注，第1-5天</p><p>

20、;　　G-CSF：300ug/d,皮下注射，第6天起（直至ANC達(dá)到10×109/L以上）每3周一個(gè)療程</p><p>　　說明：1）對(duì)于初治局限期患者，序貫給予4個(gè)療程VCD方案和IE方案，然后接受局部治療（手術(shù)或放療）。</p><p>　　2）對(duì)于伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，序貫給予4個(gè)療程VCD方案和IE方案；必要時(shí)可以給予轉(zhuǎn)移部位放療。</p><p>

21、　　3）在接受VCD方案過程中，任何時(shí)候出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，均可立即換為IE方案。在IE方案中出現(xiàn)進(jìn)展，酌情給予放療或挽救化療。</p><p>　　軟組織肉瘤常用的其他化療方案：</p><p>　　1）AD方案---21天為一周期</p><p>　　ADM 60㎎/㎡ IV d1</p><p>　　DTIC 750㎎/㎡ IV d1<

22、;/p><p><b>　　或</b></p><p>　　ADM 60㎎/㎡ CIV 96h</p><p>　　DTIC 750㎎/㎡ CIV 96h</p><p>　　2）AIM方案----21天為一周期</p><p>　　ADM 30㎎/㎡/d IV d1-2</p>&

23、lt;p>　　IFO 3750㎎/㎡/d IV d1-2</p><p>　　Mesna 750㎎/㎡ 用IFO前，用IFO后4h、8h， IV d1-2</p><p>　　3) MAID方案---21天為一周期</p><p>　　ADM 60mg/ m2 CIV 72h </p><p>　　IFO 7500mg/ m2 CI

24、V 72h </p><p>　　DTIC 900mg/ m2 CIV 72h</p><p>　　Mesna 10000mg/ m2 CIV 96h </p><p>　　4) IFO+EPI方案---21天為一周期</p><p>　　EPI 60mg/ m2 IV d1，2</p><p>　　IFO

25、1.8 g/ m2 IV d1~5 </p><p>　　Mesna 360 mg/ m2 用IFO前，用IFO后4h、8h， IV d1~5</p><p>　　水化補(bǔ)液每天1500ml-2000ml</p><p>　　G-CSF 300ug，sc d8~15</p><p>　　5）gemcitabine+docetaxel方案---

26、21天為一周期</p><p>　　Gemzar 900 mg/ m2 IV d1，8</p><p>　　TXT 100 mg/ m2 IV d8</p><p>　　G-CSF 300ug，sc d9～15</p><p><b>　　隨訪</b></p><p>　　I期病例3-6個(gè)月隨訪復(fù)

27、查，持續(xù)3年，包括B超、常規(guī)體檢、X線胸片，可以在6-12個(gè)月內(nèi)檢查一次，CT、MRI酌情應(yīng)用。</p><p>　　高度惡性及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)病例，建議治療后三年內(nèi)，每3-4個(gè)月體檢一次，以后二年中每6個(gè)月復(fù)查一次B超，每年實(shí)行CT或MRI檢查。10年以內(nèi)，一般復(fù)發(fā)可能性較小，但仍需長期隨訪，包括定期X線胸片，B超或CT等。</p><p>　　復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病例治療</p><

28、;p>　　對(duì)某些較小的轉(zhuǎn)移灶無癥狀者（如肺小結(jié)節(jié)），可以觀察隨訪，但對(duì)于有癥狀的病例則需化療、放療或姑息外科治療，主要根據(jù)病人的癥狀，全身情況決定。</p><p>　　如果轉(zhuǎn)移病灶位于單一器官，也可考慮轉(zhuǎn)移灶切除，冷凍外科，胸腹腔鏡等手段完成。</p><p><b>　　腹膜后肉瘤</b></p><p>　　腹膜后肉瘤包括惡性及良性

29、病變，腹膜后肉瘤是否活檢還有爭論，但如果術(shù)前放、化療則需明確組織學(xué)形態(tài)，CT、MRI檢查是必要的。</p><p><b>　　原發(fā)腫瘤治療</b></p><p>　　原發(fā)腫瘤如果小于5cm且周圍組織器官無粘連，常能切除，術(shù)后也不需進(jìn)一步放、化療，如果較大腫瘤且為高度惡性，建議術(shù)后補(bǔ)充放療。</p><p>　　真正意義的完整切除在腹膜后肉瘤

30、中僅占50%，主要是腫瘤與周圍臟器血管相鄰，難以做到類似肢體的廣泛切除。分化好的腫瘤術(shù)中并不需活檢，直接一次切除即可（如低度惡性脂肪肉瘤）。減量手術(shù)（Debulking Operation）也是姑息性切除的方法之一。</p><p>　　未切除的腫瘤主要是因?yàn)槔奂爸車匾K器及血管、神經(jīng)，施行切除易引起死亡，因此，此類病例需行活檢，然后考慮放、化療。姑息性外科僅用于有癥狀者，要加強(qiáng)營養(yǎng)，以及對(duì)無癥狀者行觀察，帶瘤

31、生存，無法切除的肉瘤經(jīng)化放療后降期，可以有再切除的機(jī)會(huì)。如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無法切除肉瘤，僅能依靠化療，如阿霉素、氮烯脒胺、健擇等。</p><p><b>　　隨訪</b></p><p>　　低度惡性肉瘤成功切除后，需每3-6個(gè)月行胸片、腹、盆腔CT檢查，持續(xù)2-3年，未完整切除或未能切除者類似上述復(fù)查周期。</p><p>　　高度惡性肉瘤成

32、功完整切除后更要進(jìn)一步隨訪，胸片及CT每3-4個(gè)月一次，持續(xù)3年，以后每6個(gè)月一次，再持續(xù)2年。</p><p>　　未完整切除者也同樣時(shí)間復(fù)查。</p><p>　　胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）</p><p><b>　　診療程序</b></p><p>　　胃腸道間質(zhì)腫瘤診療程序中必要的項(xiàng)目包括病史和體格檢查（H&am

33、p;P）、腹部盆腔CT增強(qiáng)掃描和/或核磁共振掃描（MRI）、胸部X線片，有指征時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。是否需要進(jìn)行病理活檢應(yīng)該根據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)其他惡性腫瘤的懷疑程度而定。建議活檢標(biāo)本應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)專家來診斷，并且應(yīng)該對(duì)病理標(biāo)進(jìn)行CD117抗原（該試劑盒可檢測KIT酷氨酸激酶受體，它是GIST的特征性標(biāo)記物）的免疫組化染色，因?yàn)閷?duì)于不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性GIST患者，應(yīng)用選擇酷氨酸激酶抑制劑（即甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi)），治療后很可能產(chǎn)生積極的

34、治療反應(yīng)和臨床受益。</p><p><b>　　初始治療</b></p><p>　　對(duì)絕大多數(shù)GIST患者而言，甲磺酸伊馬替尼可以帶來長期的臨床獲益和客觀的抗腫瘤效應(yīng)。一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)證實(shí)甲磺酸伊馬替尼治療不能手術(shù)切除和/或轉(zhuǎn)移性GIST，患者生存率特別高。同時(shí)還觀察到50%以上的患者顯示出客觀的治療反應(yīng)。而以前的觀點(diǎn)認(rèn)為GIST這類腫瘤對(duì)所有傳統(tǒng)的化療方案都不

35、敏感，都應(yīng)與GIST進(jìn)行鑒別診斷。GIST可以呈上皮樣改變，因而經(jīng)常被誤診為分化差的癌性病變，所以應(yīng)該考慮到GIST所具的上述特異性組織病理特征。對(duì)于胃腸道間質(zhì)腫瘤而言，如果病變?nèi)菀走M(jìn)行手術(shù)切除而且不會(huì)帶來嚴(yán)重的功能損害，那么手術(shù)就是決定性的治療選擇方案。如果腫瘤不能切除（或者切除腫瘤會(huì)給患者造成嚴(yán)重的術(shù)后功能缺陷）或者轉(zhuǎn)移性GIST的患者，應(yīng)在手術(shù)治療前選擇甲磺酸伊馬替尼治療。如果腫瘤出血或者腫瘤僅為局灶性轉(zhuǎn)移，可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

36、如果GIST對(duì)甲磺酸伊馬替尼治療有反應(yīng)，而且腫瘤縮小至可以手術(shù)切除，那么也有手術(shù)治療指征。此時(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性GIST患者，可能需要終生應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼治療。需要注意的是，如果患者的病情穩(wěn)定，沒有疾病進(jìn)展的客觀表現(xiàn)，就不應(yīng)該增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量，而應(yīng)維持甲磺酸伊馬替尼原劑</p><p>　　對(duì)于CD117染色陰性的GIST患者應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼進(jìn)行試驗(yàn)治療也是合理的，但應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的評(píng)價(jià)和隨訪。</

37、p><p><b>　　隨訪監(jiān)測</b></p><p>　　每例患者，不論就診時(shí)的初始狀態(tài)如何，不論接受何種治療，都應(yīng)該在5年內(nèi)每3—6個(gè)月接受全面的病史和體格檢查，之后改為每年復(fù)查一次。與之相似，在治療后3—5年內(nèi)每3—6個(gè)月復(fù)查腹部CT，之后改為每年復(fù)查一次。對(duì)于正在積極治療的轉(zhuǎn)移性和不能手術(shù)切除的腫瘤患者而言，如果預(yù)期將改變治療方案，應(yīng)該增加隨訪的頻率（如每3—6