急性心肌梗死指南解讀-復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院上海市腫瘤

1、循證醫(yī)學(xué)與臨床思維,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院,發(fā)現(xiàn)問題,心肌梗死以后，室性心律失?；颊邿o癥狀，或者癥狀不重是治療？不治療？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：當(dāng)然治療,CAST研究心肌梗死以后，室性心律失常是否治療？研究對象：1727名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西嗪，725人服用安慰劑），動態(tài)心電監(jiān)護每小時室性早搏至少6次，如心梗后90天之內(nèi)，左心室射血分?jǐn)?shù)≤ 0.55，如心梗后超過90天，左心室射血分?jǐn)?shù)≤ 0.40時間：心梗后6天

2、－2年 結(jié)果：與安慰劑組（1.2％）相比，氟卡尼、恩卡尼治療組死亡率（4.5％）增加；相對危險度（RR）為3.6（95％CI 1.7－8.）。氟卡尼、恩卡尼治療組的總死亡率（7.7％）亦高于安慰劑組（3.0％）； RR為2.5（95％CI 1.6－4.5）。安慰劑組的死亡率低于預(yù)期估計。分析發(fā)現(xiàn)，總死亡率在6.3％與8.4％之間，與其它心梗后研究的死亡率相近。,又一個例子：血壓和預(yù)后,循證醫(yī)學(xué)定義,循證醫(yī)學(xué)（Evidence Bas

3、ed Medicine，EBM）：遵循證據(jù)，以最新、最佳的科研結(jié)果為依據(jù)的臨床科研方法學(xué)；是一種指導(dǎo)臨床實踐的方法學(xué)；是一種科學(xué)評價臨床醫(yī)學(xué)文獻的方法學(xué)。重證據(jù)核心思想：任何醫(yī)療決策的確定，都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)，即臨床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進行。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展,希波克拉底 ：觀察性研究 宋代的《本草圖經(jīng)》：人體試驗驗證人參效果

4、1747年蘇格蘭航海外科醫(yī)生Lind首次治療壞血病的對照試驗，試驗橘子、檸檬及其他干預(yù)的療效，,循證醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展,臨床隨機對照試驗(RCT) 1948年，英國。肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效；Meta-分析1976年由心理學(xué)家Glass首次提出的統(tǒng)計學(xué)方法 1982年Thomas C Chalmer：將每一項新的隨機試驗結(jié)果，累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta-分析結(jié)果中；1987年Cochrane根據(jù)妊

5、娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，成為RCT和系統(tǒng)評價真正的里程碑，同時指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法；1992年底，英國國家衛(wèi)生服務(wù)中心成立英國Cochrane中心1996年中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主編的中國第一部循證醫(yī)學(xué)專著。,循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景,疾病譜的改變健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏等，轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病隨機對照試驗(RCT) Meta分析結(jié)果,循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)

6、生的背景,計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù) 臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段臨床流行病學(xué),一個中心 中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心http://www.chinacochrane.org,兩大核心,證據(jù)要分級推薦有級別,三個組成,病人醫(yī)生正確地診療病人，除了自己的臨床經(jīng)驗和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識以及掌握新技能最佳證據(jù)

7、 不斷尋找、發(fā)現(xiàn)、挖掘,三方面資料,參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料臨床醫(yī)學(xué)是一個高度實踐的科學(xué)，醫(yī)師的經(jīng)驗和技能在任何時候都必不可少尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上,循證醫(yī)學(xué)四原則,基于問題(臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題)的研究參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策：RCT?關(guān)注實踐的效果；后效評價、止于至善。,循證醫(yī)學(xué)的五步法,（一）確定臨床實踐中的問題

8、準(zhǔn)確找出臨床存在而需解決的疑難問題將問題分解為4個要素（PICO原則）P：patient or population(患者或患者群)，屬于哪類患者或疾病I：intervention or exposures(干預(yù)或暴露) C：comparison（對比），干預(yù)與什么相比較（是兩種藥物之間選擇一種或與安慰劑對比或兩種診斷試驗選擇一種）O：outcome（結(jié)果），希望達到什么結(jié)果（是緩解或消除癥狀、減少不良反應(yīng)、改善功能或增加生

9、活質(zhì)量評分）?,循證醫(yī)學(xué)的五步法,（二）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻 確定查找什么證據(jù) 人們一直認(rèn)為有益的治療，但這有研究證據(jù)嗎?如何選擇信息資源 循證臨床實踐時從高級別證據(jù)開始查找，在無高級別證據(jù)時逐級降低證據(jù)級別，直到解決臨床問題，做到當(dāng)前最佳。選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞 最好列出一組與臨床問題有關(guān)的詞，在檢索原始文獻數(shù)據(jù)庫時還應(yīng)包括相應(yīng)的主題詞（如PubMed的主題詞MeSH,Embase的EMtree）針對所選數(shù)據(jù)庫的特點制定相應(yīng)

10、檢索策略檢索策略是指在分析信息需求的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫并確定適合該庫的檢索詞和檢索式，并在檢索過程中對其進行修改和完善。,循證醫(yī)學(xué)的五步法,（三）嚴(yán)格評價文獻應(yīng)用EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價；真實性包括內(nèi)部真實性（嚴(yán)格的研究設(shè)計、針對不同的臨床問題采用正確的研究方法）和外部真實性（推廣性，即研究結(jié)果應(yīng)用于具體患者、臨床實踐、社區(qū)是否可行）。評價真實性必須詢問三個基本問題①研究結(jié)

11、果的真實性如何?②結(jié)果是什么?（臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義）③結(jié)果有助于醫(yī)師處理患者嗎?醫(yī)師可以自己進行文獻質(zhì)量評價（需接受臨床流行病學(xué)證據(jù)評價原則的訓(xùn)練）或借助他人已評價過的證據(jù)資源。,循證醫(yī)學(xué)的五步法,（四）應(yīng)用最佳證據(jù)、指導(dǎo)臨床決策社會經(jīng)濟、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景和可利用資源整合各方面信息，讓患者理解權(quán)衡診療利弊的重要性，通過溝通與解釋幫助其做出最佳決策。,循證醫(yī)學(xué)的五步法,（五）臨床實踐：總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)

12、術(shù)水平。隨訪患者，了解實踐的效果。結(jié)合查找證據(jù)前自己或科室在實際工作中常用的處理方法及其效果，對比分析，后效評價。好則推而廣之，進一步指導(dǎo)實踐，不好則分析原因，找出問題，并針對問題進行新的循證研究和實踐，去偽存真，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。,循證醫(yī)學(xué)的范疇,不良反應(yīng) 心律控制？室率控制？控制？不控制？,臨床終點事件,,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM 2010, 362:1363,RACE II 主要終點,主要終點：

13、 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停 致命性藥物不良反應(yīng) 心動過緩需植入起搏器 室性心律失常需植入,NEJM 2010, 362:1363,一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制,循證醫(yī)學(xué)的范疇,疾病診斷 孤立性肺部結(jié)節(jié)X線胸片、CT、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）、纖維支氣管鏡、肺活檢、痰細(xì)胞學(xué)、經(jīng)胸針吸活檢 ……,循證醫(yī)學(xué)的范疇,治療選擇 A治療或者B治療？證據(jù)？,,抑制RAAS

14、預(yù)防AF的研究薈萃,Salehian et al. AHJ. 2007Healey et al. JACC. 2005,循證醫(yī)學(xué)的范疇,預(yù)后判斷 預(yù)后證據(jù)對臨床醫(yī)師正確估計患者結(jié)局，并向患者及家屬提供預(yù)后信息十分重要臨床醫(yī)師在估計患者可能的臨床過程、并發(fā)癥及預(yù)測有價值的不良反應(yīng)并判斷疾病轉(zhuǎn)歸時務(wù)必要使用這類證據(jù)影響治療,病例討論,病史簡介患者，女性，68歲。因 “突然意識障礙4小時”入院既往史：年“風(fēng)濕性心臟病”史20年，“心

15、房纖顫”8年。體格檢查：神志不清，心律絕對不齊，心音強弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：壓眶見右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體無活動，右側(cè)肢體肌張力低、健反射消失。輔助檢查：急診腦CT未見出血及其他異常密度影，心電圖提示房顫心律。,病例討論,目前的問題診斷明確：腦梗塞。在溶栓時間窗內(nèi)，是否進行溶栓？如果沒有溶栓禁忌，選擇溶栓的依據(jù)？就目前的醫(yī)療環(huán)境，如何進行溝通？,病例討論,醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風(fēng)險查找證

16、據(jù)Http://www .cochrane.orgwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,病例討論,溶栓治療組致死性顱內(nèi)出血，較未溶栓組增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一5.84)癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高約1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3個月后6個小時內(nèi)使用溶栓 治療者死亡或殘廢的危險降低17%(

17、OR 0.83,95%CI0.73一0.94)，3小時內(nèi)溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74)結(jié)論：溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消由于結(jié)果來自系統(tǒng)評價，屬于最高級別的證據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結(jié)論告訴病人家屬，結(jié)合本例患者，老年，發(fā)病就有意識障礙，溶栓治療導(dǎo)致早期顱內(nèi)出血的風(fēng)險很大，如果家屬不愿冒此風(fēng)險以獲得降低遠(yuǎn)期殘廢率的效益，可不溶栓怡療而使用阿司匹林抗血小板和

18、對癥支持防止并發(fā)癥等措施，這種處理可能更有利于病人。,循證醫(yī)學(xué)改變醫(yī)師的思維模式,(一)循證醫(yī)學(xué)改變了人們對事物認(rèn)知的態(tài)度，傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)權(quán)威受到質(zhì)疑以醫(yī)師為中心（決策都由醫(yī)生決定）以疾病為中心（治療主要依據(jù)疾病的病理生理進行推理）以患者為中心，關(guān)注患者主觀感受和滿意度,循證醫(yī)學(xué)改變醫(yī)師的思維模式,(二)醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬，而是意識到知識不足是繼續(xù)學(xué)習(xí)的動力積極尋求證據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，設(shè)計課題,循證醫(yī)學(xué)改變醫(yī)師的思維模式,(三)

19、醫(yī)患關(guān)系醫(yī)師的責(zé)任是盡可能提供全面的證據(jù)，充分與患者交流協(xié)助患者而不是替患者做出決定,MIRACL,10,0,,,,,,,5,,15,,,0,,2,3,,1,4 (月),主要終點發(fā)生率(％),安慰劑(n=1548),他汀 80 mg(n=1538),P=0.048,,主要終點：死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛,Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.,16