附表1流行性乙型腦炎病例個(gè)案調(diào)查表

1、<p>　　附表1： 流行性乙型腦炎病例個(gè)案調(diào)查表</p><p>　　病例編碼□□□□□□□□□□□</p><p><b>　　一般情況</b></p><p>　　1.1 傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)*： </p><p>　　1.2 身份證號(hào)*：□□

2、□□□□□□□□□□□□□□□□ </p><p>　　1.3 報(bào)告日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　1.4 調(diào)查日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/

3、□□</p><p>　　1.5 患者姓名**： （患兒家長(zhǎng)姓名： ）</p><p>　　1.6 性 別**： ①男 ②女 □</p><p>　　1.7 出生日期**： 年

4、 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　1.7.1（如出生日期不詳，實(shí)足年齡**： 年齡單位： 歲 月 天） □□□</p><p>　　1.8 病人屬于**：</p><p>　　(1)本縣區(qū) (2)本市其他縣區(qū)（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳

5、臺(tái) (6)外籍 □</p><p>　　1.9患者職業(yè)**： □</p><p>　　幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生（大中小學(xué)） (4)教師 (5)保育員及保姆 </p><p>　　(6)餐飲食品業(yè) (7)商

6、業(yè)服務(wù) (8)醫(yī)務(wù)人員 (9)工人 (10)民工 (11)農(nóng)民 (12)牧民</p><p>　　(13)漁（船）民 (14)干部職員 (15)離退人員 (16)家務(wù)及待業(yè) (17)其他 （18）不詳</p><p>　　1.10 居住情況： ⑴散居 ⑵集體（托幼、學(xué)校、工地） ⑶流動(dòng)人口 ⑷其他 ⑸不祥 □</p><p>　　1.11戶籍

7、地**： 口</p><p>　　①本縣區(qū)戶口 ②本省其他縣區(qū)戶口 ③外省戶 口 </p>

8、<p>　　1.11.1 若是非本縣區(qū)戶口，本縣居住時(shí)間*： □</p><p>　?、伲?5天 ②≥25天，＜3個(gè)月 ②3～11個(gè)月 ③ ≥1年 </p><p>　　1.11.2發(fā)病前25天內(nèi)外出情況，及其外出范圍*： 　 　　　 □&

9、lt;/p><p>　?、俚奖臼衅渌h ②到本省其它市 ③到外省(標(biāo)明) ④本?。馐?⑤無(wú)外出史</p><p>　　1.12 聯(lián)系人**： 聯(lián)系電話： 工作單位： </p><p>　　1.13 家庭現(xiàn)住址(詳填)**： 省

10、 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （門(mén)牌號(hào)）</p><p><b>　　二. 發(fā)病情況</b></p><p>　　2.1發(fā)病日期**：20 年 月 日 （病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間） □□□□/□□/□□</p><p>　

11、　2.2 就診日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　2.3 發(fā)病地點(diǎn)：_______________________ </p><p>　　2.4 病例報(bào)告單位： </p><p>　

12、　2.5 病例報(bào)告單位級(jí)別：①村級(jí) ②鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí) ③縣(區(qū))級(jí) ④市(地)級(jí) ⑤省級(jí) ⑥其它 □</p><p>　　2.6 住院日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　2.7入院診斷*：①疑似病例 ②臨床診斷病例 ③實(shí)驗(yàn)室確診病例 ④其它

13、 □</p><p>　　2.8 臨床診斷日期**：20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　2.9 臨床分型*： ①輕型 ②中型 ③重型 ④極重型 □</p><p>　　2.10 出院日期**：20

14、 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　2.11 死亡日期** 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　2.12出院診斷*：①臨床診斷病例 ②實(shí)驗(yàn)室診斷病例 ③排除病例 ④未定 ⑤其它

15、 □ </p><p><b>　　三．臨床表現(xiàn) </b></p><p><b>　　3.1臨床癥狀</b></p><p>　　3.1.1起病急*： ①是 ②否 ⑨不詳

16、 □</p><p>　　3.1.2 發(fā)熱*： ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.2.1 如有發(fā)熱*：?、伲?9℃ ②39℃～40℃ ③>40℃ □</p

17、><p>　　3.1.3頭痛* ①劇烈 ②輕微　 ③無(wú) ④年齡小，難以判斷 ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.4頭暈* ①有　 ②無(wú) ③年齡小，難以判斷 ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.5腹痛* ①有　 ②無(wú) ③年齡小，難以判斷

18、 ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.6腹瀉 ①有　 ②無(wú)?、岵辉?□</p><p>　　3.1.7惡心 ①有　 ②無(wú)?、勰挲g小，難以判斷 ⑨不詳 □</p><p&

19、gt;　　3.1.8嘔吐* ①有　 ②無(wú)　⑨不詳 □</p><p>　　3.1.8.1如有嘔吐， 噴射性嘔吐* ①有　 ②無(wú)　 ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.9精神萎靡* ①有　 ②無(wú)　 ⑨不詳

20、 □</p><p>　　3.1.10易激惹 ①有　 ②無(wú)　⑨不詳 □</p><p>　　3.1.11嗜睡* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳

21、□</p><p>　　3.1.12煩躁* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.13驚厥 ①有　 ②無(wú)　⑨不詳 □</p><p>　　3.1.14意

22、識(shí)障礙* ①有 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.15抽搐* ①局部肌肉小抽搐 ②反復(fù)抽搐 ③反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈抽搐 ④無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.1.16呼吸衰竭* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳

23、 □</p><p>　　3.1.17循環(huán)衰竭* ①有　 ②無(wú)?、岵辉?□</p><p><b>　　3.2 臨床體征</b></p><p>　　3.2.1血壓改變* ①升高　 ②降低 ③正常 ⑨不詳

24、 □</p><p>　　3.2.2 呼吸節(jié)律改變 ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.2.3 瞳孔大小改變 ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p>&l

25、t;p>　　3.2.4腦膜刺激征* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.2.5 前囪膨隆 * ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.2.6 腹壁反射 ①有　 ②無(wú)

26、 ⑨不詳 □</p><p>　　3.2.7 提睪反射 ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.2.8 病理反射* </p><p>　　3.2.8.1肌張力增強(qiáng)* ①有

27、 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.2.8.2 巴彬斯基征* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p><b>　　3.3 并發(fā)癥*</b></p><p>　　3

28、.3.1支氣管肺炎* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.3.2肺不張* ①有　 ②無(wú)　 ⑨不詳 □</p><p>　　3.3.3敗血癥* ①有　 ②無(wú)　 ⑨不詳

29、 □</p><p>　　3.3.4胃腸道出血* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　3.3.5尿路感染* ①有　 ②無(wú)　 ⑨不詳 □&l

30、t;/p><p>　　3.3.6 其它（請(qǐng)注明）： </p><p>　　四. 乙腦疫苗免疫史</p><p>　　4.1乙腦疫苗接種史*: ①有 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>

31、;　　4.2接種依據(jù)*: ①接種證 ② 接種卡 ③家長(zhǎng)回憶 ④其它 □</p><p>　　4.3若接種,則疫苗種類*: ①減毒活疫苗 ②滅活疫苗 ③二者皆有 ⑨不詳 □</p><p>　　4.4若接種過(guò)乙腦疫苗,則接種次數(shù)

32、 □</p><p>　　①1次 ②2次 ③3次 ④4次 ⑤5次 ⑥≥6次 ⑨不詳 </p><p>　　4.5乙腦疫苗接種時(shí)間*:</p><p>　　4.5.1乙腦滅活疫苗*:</p><p>　　a.第1次接種時(shí)間: 年 月 日

33、 □□□□/□□/□□</p><p>　　b.第2次接種時(shí)間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　c.第3次接種時(shí)間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　d.第4次接種時(shí)間:

34、年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　e.最后1次接種時(shí)間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　4.5.2乙腦減毒活疫苗*:</p><p>　　a.第1次接種時(shí)間: 年 月 日

35、 □□□□/□□/□□</p><p>　　b.第2次接種時(shí)間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　c.第3次接種時(shí)間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　d.最后1次接種時(shí)

36、間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　4.5.3未接種或未全程接種的主要原因 □</p><p>　?、傥唇拥酵ㄖ?②因病未種 ③無(wú)接種人員 ④家長(zhǎng)拒絕 ⑤經(jīng)濟(jì)原因 </p><p>　?、蓿?個(gè)月

37、⑦未到全程免疫時(shí)間 ⑧其它 </p><p>　　五.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)及輔助檢查</p><p><b>　　5.1血清檢測(cè)</b></p><p>　　5.1.1 醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)用血清* ①采集 ②未采集 □</p><p>

38、;　　5.1.1.1 采集時(shí)間*： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　5.1.1.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間*： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　5.1.1.3白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109 /L）* ：

39、 □□.□□</p><p>　　5.1.1.4中性粒細(xì)胞比例(%)* ： □□.□□</p><p>　　5.1.1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法*：

40、 □</p><p>　?、倜嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn) ②血凝抑制試驗(yàn) ③反向血凝抑制試驗(yàn) ④間接熒光試驗(yàn) ⑤抗體中和試驗(yàn)</p><p>　　5.1.1.6 乙腦特異性抗體IgM*：① 陰性 ②陽(yáng)性 ③可疑 ④未做此項(xiàng)檢查 □</p><p>　　5.1.1.7 乙腦特異性抗體IgG*：① 陰性 ②陽(yáng)性 ③可疑

41、 ④未做此項(xiàng)檢查 □</p><p>　　5.1.1.7.1 乙腦特異性IgG的效價(jià)： 1: □□□□</p><p>　　5.1.2 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測(cè)用第1份血清* ①采集 ②未采集 □</p><p&g

42、t;　　5.1.2.1 采集時(shí)間*： 20 年 月 日（可與5.1.1.1相同） □□□□/□□/□□</p><p>　　5.1.2.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間*： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　5.1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法*

43、 □</p><p>　?、倜嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn) ②血凝抑制試驗(yàn) ③反向血凝抑制試驗(yàn) ④間接熒光試驗(yàn) ⑤抗體中和試驗(yàn)</p><p>　　5.1.2.4 乙腦特異性抗體IgM *： ① 陰性 ②陽(yáng)性 ③可疑 ④未檢測(cè) □</p><p>　　5.1.2.5 乙腦特

44、異性抗體IgG *： ① 陰性 ②陽(yáng)性 ③可疑 ④未檢測(cè) □</p><p>　　5.1.2.5.1 乙腦特異性IgG的效價(jià)*： 1: □□□□</p><p>　　5.1.3 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測(cè)用第2份血清： ①采集 ②未采集

45、 □</p><p>　　5.1.3.1 采集時(shí)間*： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　5.1.3.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間*： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　5.1.3.3 實(shí)驗(yàn)

46、室檢測(cè)方法* □</p><p>　?、倜嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn) ②血凝抑制試驗(yàn) ③反向血凝抑制試驗(yàn) ④間接熒光試驗(yàn) ⑤抗體中和試驗(yàn)</p><p>　　5.1.3.4 乙腦特異性抗體IgM*： ① 陰性 ②陽(yáng)性 ③可疑 ④未檢測(cè) □&l

47、t;/p><p>　　5.1.3.5 乙腦特異性抗體IgG*： ① 陰性 ②陽(yáng)性 ③可疑 ④未檢測(cè) □</p><p>　　5.1.3.5.1 乙腦特異性IgG的效價(jià)*：1: □□□□</p><p>　　5.2 腦脊液檢測(cè)* ①采集 ②

48、未采集 □</p><p>　　5.2.1 采集時(shí)間* ： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　5.2.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間* ： 20 年 月 日

49、□□□□/□□/□□</p><p>　　5.2..3 物理檢測(cè) * ： ①無(wú)色透明 ②血性 ③米湯樣混濁 ④微混 ⑤其它 □</p><p>　　5.2.4 生化檢測(cè)</p><p>　　5.2.4.1細(xì)胞數(shù)(正常值0~15/μl) * ：

50、 □□□</p><p>　　5.2.4.2蛋 白(正常值<0.45 g/l) * ： □.□□</p><p>　　5.2.. 4.3 糖(mmol/L) * ： ①正常 ②減少 ③增高

51、 □ </p><p>　　5.2..4.3.1 糖檢測(cè)值： mmol/L □.□□</p><p>　　5.2..4.4 氯化物(mmol/L) * ： ①正常 ②減少 ③增高

52、 □</p><p>　　5.2..4.4.1 氯化物檢測(cè)值： mmol/L □□□</p><p>　　5.2.4

53、.5 乙腦特異性抗體IgM* ： ①陰性 ②陽(yáng)性 ③可疑 ④未檢測(cè) □</p><p>　　5. 3 病毒分離： ①開(kāi)展 ②未開(kāi)展 □</p><p>　　5.3.1 病毒分離標(biāo)本 ①腦脊液 ②第一份血液標(biāo)本 ③第二份血液標(biāo)本

54、 □</p><p>　　5.3.2 病毒分離時(shí)間* ： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　5.3.3病毒分離結(jié)果* ： ①陰性 ②陽(yáng)性 □</p><p>　　5.3.4病毒鑒定結(jié)

55、果: ①Ⅰ ②Ⅱ ③Ⅲ ④Ⅳ ⑨待定 □</p><p>　　5.3.5 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)結(jié)果: ①陰性 ②陽(yáng)性 ③未檢測(cè) □</p><p><b>　　六.結(jié)論*</b></p><p>　　6.1最終病例分

56、類** ①疑似病例 ②臨床診斷病例 ③實(shí)驗(yàn)室確診病例 ④排除病例 ⑤未定 □</p><p>　　6.2如為排除病例，依據(jù)為： □</p><p>　?、偃傺撞《拘阅X炎 ②柯薩奇病毒性腦炎 ③單純皰疹性病毒性腦炎 ④急性播散性腦脊髓膜炎 ⑤其他

57、 </p><p>　　被調(diào)查人(與患者關(guān)系): </p><p>　　調(diào) 查 人： 調(diào)查單位: </p><p>　?。ㄒ韵赂黜?xiàng)隨訪時(shí)填寫(xiě)）</p><p><b>　　7 隨訪結(jié)果*</b></p><p>　　7.

58、1隨訪日期： 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p>　　7.2 病情轉(zhuǎn)歸* ①痊愈 ②好轉(zhuǎn) ③有后遺癥 ④死亡 ⑤其它 □</p><p>　　7.2.1 意識(shí)障礙* ①嗜睡 ②意識(shí)模糊 ③昏睡 ④昏迷 ⑤

59、無(wú) □</p><p>　　7.2.2 語(yǔ)言遲鈍* ①有　 ②無(wú)　 ③年齡小，不能判斷 ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.3 失語(yǔ)* ①有　 ②無(wú) ③年齡小，不能判斷 ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.4 癡呆*

60、 ①有　 ②無(wú)　 ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.5 癱瘓* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.6 扭轉(zhuǎn)性痙攣* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳

61、 □</p><p>　　7.2.7 記憶力及理解減退* ①有　 ②無(wú) ③年齡小，不能判斷 ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.8 耳聾* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　

62、　7.2.9 癲癇* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.10吞咽困難* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.11 視神經(jīng)萎縮* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳

63、 □</p><p>　　7.2.12 流涎* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □</p><p>　　7.2.13精神失常* ①有　 ②無(wú) ⑨不詳 □&l

64、t;/p><p>　　7.2.14 其它* </p><p>　　7.3死亡原因* ①呼吸衰竭 ②循環(huán)衰竭 ③昏迷 ④抽搐 ⑤休克 □</p><p>　　⑥電解質(zhì)紊亂 ⑦其它 </p>

65、<p>　　7.4隨訪調(diào)查方式： □</p><p>　?、僬{(diào)查住院病人 ②入戶調(diào)查病人 ③未見(jiàn)到病人，詢問(wèn)家人 ④電話詢問(wèn)家人 ⑤其它 </p><p>　　調(diào)查人： </p><

66、p>　　流行性乙型腦炎病例個(gè)案調(diào)查表填表說(shuō)明</p><p>　　一、請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫(xiě)在題后的“□”內(nèi)。</p><p>　　二、凡是數(shù)字，均填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、……。</p><p>　　三、省、市、縣國(guó)標(biāo)碼：為6位國(guó)標(biāo)碼（行政區(qū)劃代碼），前2位代表省，中間2位代表市，后2位代表縣，該編碼由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)統(tǒng)一填寫(xiě)。如吉林省為 2 2

67、 0 1 0 0 。</p><p>　　四、病例編號(hào)：共11位，前6位為縣級(jí)國(guó)標(biāo)碼，7、8位表示病例發(fā)病年份，9~11位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。0 0 1 表示第1例病例。</p><p>　　五、所有日期需填寫(xiě)到日，填寫(xiě)公歷時(shí)間，如入院時(shí)間為2004年5月5日, 則在相應(yīng)的欄目中填寫(xiě)2 0 0 4 0 5 0 5 ；時(shí)間不詳，則填寫(xiě)9 9 9 9 9 9

68、9 9，以下相同。</p><p>　　六、報(bào)告日期：為縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防保科負(fù)責(zé)調(diào)查人員以任何形式（書(shū)面、電話或口頭）收到病例報(bào)告的日期。</p><p>　　七、出生日期：如果出生日期為陰歷，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為公歷日期。如果出生日期不詳，則</p><p><b>　　填寫(xiě)年齡或月齡。</b></p><p>

69、　　八、職業(yè)：如選擇職業(yè)為①～⑨，則在填寫(xiě)時(shí)加0，如①填寫(xiě)0 1。</p><p>　　九、病情轉(zhuǎn)歸一項(xiàng)中，“不詳”指調(diào)查時(shí)失訪病例。</p><p>　　十、最后一次接種時(shí)間：指發(fā)病前最后一次接種乙腦疫苗的日期。</p><p>　　十一、2.5項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)</p><p><b&

70、gt;　　注明詳細(xì)地址。</b></p><p><b>　　十三、臨床分型</b></p><p>　　輕型：發(fā)熱，體溫一般＜39℃；頭痛、嘔吐、精神萎糜，神志清楚，無(wú)抽搐，病程7～10天。</p><p>　　普通型：發(fā)熱，體溫39℃～40℃；劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁、嗜睡、昏睡或淺昏迷，局部肌肉小抽搐，病程約2周。</

71、p><p>　　重型：發(fā)熱，體溫＞40℃；劇烈頭痛、噴射性嘔吐，很快進(jìn)入昏迷，反復(fù)抽搐，病程約3周，愈后可留有后遺癥。</p><p>　　極重型：起病急驟，體溫于1～2天內(nèi)上升至40℃以上，反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈抽搐，伴深昏迷，迅速出現(xiàn)腦疝及呼吸衰竭，病死率高，幸存者發(fā)生后遺癥幾率較高。</p><p>　　十四、調(diào)查表中“*”為必須填寫(xiě)項(xiàng)。</p><