西醫(yī)傳染病學流行性乙型腦炎

1、流行性乙型腦炎,東南大學醫(yī)學院南京市第二醫(yī)院 成驄,2,epidemic encephalitis B簡稱乙腦 又稱日本腦炎 由乙腦病毒引起的，以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經系統(tǒng)急性傳染病經蚊蟲傳播， 夏秋季發(fā)病，10歲以下兒童多見，臨床上以高熱、抽搐、意識障礙、腦膜刺激征及病理反射為特征。重癥者常出現中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可留有嚴重后遺癥。,概述,3,病原學,4,,enciphalitis B vir

2、us，黃病毒科黃病毒屬，屬蟲媒病毒B組病毒呈球形，直徑40-50nm，為單股正鏈RNA病毒。病毒對多種動物具感染性，能在組織和細胞內生長繁殖，可用于病毒分離和疫苗制備。抗原性強，人與動物感染后，血中均可產生補體結合抗體、血凝抑制抗體及中和抗體。,病原學,5,病原學,病毒的抵抗力弱 不耐熱。100 ℃2分鐘， 56℃30分鐘可滅活 對各種常用消毒劑敏感。如乙醚和酸等 耐低溫和干燥。50%甘油4 ℃ 可保存3個月，冷凍干燥后在4

3、 ℃ 冰箱可保存數年。,6,流行病學,傳染原傳播途徑易感人群流行特征,7,（一）傳染原,乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病人與自然界中許多動物均可作為本病的傳染源。豬為本病主要傳染源..其次為家畜、家禽、蝙蝠等，人作為傳染源的意義不大..,8,病原學,為什么豬是本病的重要傳染原? 1、乙腦疫區(qū)豬的感染率100%，病毒含量亦高。 2、豬在農村飼養(yǎng)面廣，更新率快，每年均有大量易感的幼豬。 3、豬是傳播本病重要媒介

4、三帶喙庫蚊的主要吸血對象 流行病學調查表明：在人群流行前1-2月先在豬中流行，檢測豬的感染率可預測人的流行情況。人為什么不是主要的傳染原？ 因為人感染后病毒血癥短，小于5天，且病毒數量少。,9,（二）傳播途徑,本病通過蚊蟲叮咬而傳播。蚊及蠛蠓感染后可帶病毒越冬或經卵傳代，可成為乙腦病毒的長期儲存宿主。,按蚊,10,傳播途徑,蚊子吸血后，病毒在腸道內繁殖后移至其唾液腺，叮咬人和動物使其發(fā)病，并在蚊-動物-

5、蚊間不斷循環(huán)傳播。國內傳播的蚊種有庫蚊、伊蚊和按蚊中的某些種，而以三帶喙庫蚊是主要傳播媒介。,11,(三）易感人群,普遍易感，感染后多呈隱性感染 乙腦病人與隱性感染者之比為1：1000~2000。感染后不管是否發(fā)病可獲得較持久的免疫力.. 患病者大多為10歲以下兒童，尤以2~6歲兒童發(fā)病率最高。近年成人和老年人的發(fā)病有相對增高趨勢因為兒童普遍接種乙腦疫苗非流行區(qū)進入流行區(qū)易感。,12,（四）流行特征,1.流行地區(qū)：

6、亞洲東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū) 我國除東北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。2.發(fā)病季節(jié)：較嚴格的季節(jié)性，多發(fā)生 在7、8、9三個月 。本病由蚊傳播，氣溫、雨量和濕度和蚊蟲孳生及其活動密切相關，故呈季節(jié)性流行，但在熱帶地區(qū)無季節(jié)性。3.發(fā)病形式：多為隱性感染和亞臨床型，呈高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少。家庭成員中少有同時多人發(fā)病,13,（四）流行特征,國內發(fā)病情況：2010年 發(fā)病數為2541，死亡92例。2011年

7、 發(fā)病數為1625，死亡63例。,14,發(fā)病機制與病理解剖,15,,蚊蟲叮咬 病毒 單核-巨噬細胞內繁殖 進入血流 病毒血癥 免疫系統(tǒng)健全 隱性感染或為輕型病例 免疫功能低下 病毒可通過血腦屏障 CNS 腦炎(encephalitis) 人感染病毒后發(fā)病與否及病情輕重取決于(1)病毒的毒力和

8、數量(2) 機體的免疫狀態(tài),,,,,,,,,,,,16,以下情況可降低血腦屏障功能，促使乙腦發(fā)?。?注射百日咳菌苗后， 腦囊蟲病或癲癇病患者、顱腦外傷或開顱術后病人，老年人尤腦血管病者。,發(fā)病機制,17,發(fā)病機制,1.病毒對神經組織的直接侵襲作用：致神經細胞變性、壞死和膠質細胞增生與炎性細胞浸潤。 2.免疫性損傷：特異性抗體及形成的免疫復合物沉積在腦組織和血管壁上，激活補體系統(tǒng)及細胞免疫，引起免疫性攻擊，致腦組織炎癥、壞死。尸檢

9、發(fā)現：腦組織中可檢出IgM、補體、CD3、CD4、CD8標記細胞。 3.細胞因子的作用：TNF、IL-1等。 4.內源性腦啡肽的作用：encephalitis B病人血及CSF中亮氨酸腦啡肽含量明顯升高，且與病情輕重密切相關，用阿片多肽拮抗劑可對抗。,18,乙腦病變嚴重且廣泛，可累及整個CNS ，但以大腦皮質、間腦和中腦最為嚴重。肉眼觀察：腦組織充血、水腫和出血，正常的腦鉤回標記不清。腦切面還可見粟?；蛎琢４笮〉膲乃儡浕?/p>

10、灶（本病特征性變化），主要發(fā)生在灰質或灰白質交界處，分布廣泛。,病理解剖,19,切面可見粟?；蜥樇獯筌浕?20,鏡檢可見：1.神經細胞呈程度不等的變性、腫脹和壞死。2.血管病變：擴張、充血、周圍出血、內皮細胞腫脹壞死及脫落 。3.膠質細胞增生(主要為小膠質細胞)與炎性細胞浸潤。管內淤血、附壁血栓及炎性細胞浸潤（單核和淋巴為主）可形成血管套。膠質細胞積聚成群可形成膠質小結，如小膠質細胞及中性粒細胞侵入神經細胞內，則表現為嗜神經細

11、胞現象。,病理解剖,21,左圖　炎細胞圍繞血管周圍形成血管套袖現象右圖　灶性神經組織壞死、液化形成篩網狀軟化灶,22,臨床表現,潛伏期一般為l0-14日（4-21日）。 典型的臨床分期：初期極期恢復期后遺癥期,23,初期,病程1-3日，相當于病毒血癥期起病急，發(fā)熱、體溫在1~2日內高達39~40℃，伴頭痛、惡心和嘔吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有頸部強直及抽搐。,臨床表現,24,極期,病程4~l0日，突出表現為腦實質受損癥狀。

12、 1．高熱 體溫常高達40℃以上，一般持續(xù)7~10日，重者可長達3周。 發(fā)熱越高，熱程越長，則病情越重。 2．意識障礙 包括嗜睡、定向力障礙、昏睡、譫妄甚至昏迷 。 昏迷越深，持續(xù)時間越長，病情越嚴重。多見于第3~8日，持續(xù)1周左右（可長達4周以上）。,25,神志不清伴頸項強直,26,臨床表現（極期）,3．抽搐 多見于病程第2~5日病因：初期 高熱 極期

13、 腦實質炎癥及腦水腫 表現：輕者 短暫的手足或面部抽搐 重者 肢體陣攣以至全身抽搐或強直 性痙攣，歷時數分鐘至數十分鐘不等。 多伴明顯的 意識障礙。頻繁抽搐可導致紫紺、甚至呼吸衰竭，并因缺氧加重腦病變。,27,臨床表現（極期）,4．呼吸衰竭 最嚴重的癥狀，主要的死因。（1）中樞性呼吸衰竭： 病因：延腦呼吸中樞病變、腦實質炎癥（大腦皮質

14、、下丘腦及腦橋病變抑制呼吸中樞）、腦水腫、腦疝和低血鈉腦病等。 表現：呼吸速率、節(jié)律不規(guī)則及幅度不均 。 呼吸先快后慢，呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。 多見于重癥患者,28,,顳葉鉤回疝又稱小腦幕切跡疝、天幕裂孔疝 病因：為顳葉海馬回或鉤回嵌入天幕裂 孔，致腦干和動眼神經受壓 表現：昏迷突然加深，疝側瞳孔散大及對光反應消失，上瞼

15、下垂，眼球固定或外展，對側肢體癱瘓。繼而出現呼吸衰竭及呼吸停止。,29,,枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝 病因：系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔而壓迫延髓 表現：極度煩躁，面色蒼白，眼球固定，瞳孔散大，對光反應消失。肌張力增高，上肢多呈內旋，下肢呈伸直強直；并迅速出現呼吸衰竭及血壓下降，呼吸驟停繼而心跳停止，病人迅速死亡。,30,（2）外周性呼吸衰竭 病因：①呼吸肌麻痹 ②呼吸道痰阻 ③肺部感染 表

16、現：呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸減弱 ，但節(jié)律整齊。（3）混合型呼吸衰竭 中樞及外周性呼吸衰竭同時存在。,臨床表現(極期),31,高熱、抽搐和呼衰是乙腦三大嚴重癥狀，三者相互影響，加重病情,高熱 抽搐 腦缺血缺氧 腦水腫 呼吸衰竭

17、 死亡,,,,,,,,,,32,臨床表現（極期）,防治腦疝的關鍵：及時診治腦水腫。其主要表現有： 劇烈頭痛，意識障礙加重，頻繁抽搐，血壓升高，脈搏變慢，呼吸異常（呼吸變深而慢或節(jié)律不整）及眼征（眼球下移，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底見靜脈迂曲甚至視神經乳頭水腫） 小兒前囪高度膨隆。,33,5．其他神經系統(tǒng)表現：淺反射消失或減弱，深反射先亢進后消失。病理性錐體束征如巴氏征、肌張力增強及痙攣性癱瘓等。 腦膜刺激征可陽性。下丘

18、腦病變：中樞性的過高熱，植物神經功能紊亂，大小便失禁或尿潴留。,臨床表現（極期）,34,臨床表現（極期）,大腦半球：去大腦強直中腦病變（Ⅲ、Ⅸ）：眼球運動障礙、瞳孔變化及吞咽困難。延髓受損：假性球麻痹，表現為痰鳴、吞咽困難及呼吸障礙。前庭小腦受損：眼球震顫、瞳孔變化。大腦半球額葉病變：精神、運動和思維障礙。大腦半球顳葉病變：失語和聽覺障礙 。間腦病變：感覺障礙等。,35,(三)恢復期,體溫逐漸降至正常，呆滯狀態(tài)：一般于2周

19、左右可完全恢復。重型病人可有恢復期神經精神癥狀，如癡呆、反應遲鈍、失語、流涎、吞咽困難、四肢強直性癱瘓或扭轉痙攣等。,臨床表現,,36,37,（四）后遺癥期,約5％~20％重癥病人在發(fā)病半年后不能恢復，則稱為后遺癥。其中以癡呆、失語、癱瘓、扭轉痙攣和精神失常較為常見,38,臨床類型,輕型 普通型 重型 極重型發(fā)熱 38~39℃ 39~40℃

20、 40℃以上 40℃以上神志 清楚 嗜睡或淺昏迷 昏迷 深度昏迷抽搐 無 偶有抽搐 反復或 反復或持續(xù) 持續(xù)抽搐 性強烈抽搐腦水腫 無 輕 重

21、 可有腦疝呼衰 無 無 可有 明顯病程 5—7日 7—10日 2周以上后遺癥 無 多無 常有 幸存者常有

22、 嚴重后遺癥,39,實驗室檢查,40,（一）血象 白細胞總數常在10~20×109/L，中性粒細胞在80％以上。 （二）腦脊液 壓力增高，外觀無色透明，白細胞計數50~500×106/L。分類早期以中性粒細胞稍多，氯化物正常，糖基本正常。少數病例于病初可正常。注意:白細胞的多少僅反應腦膜炎癥滲出情況，與腦炎病變程度及預后無明顯關系。,實驗室檢查,41,實驗室檢查,(三)血清學檢查1、特異性Ig

23、M抗體測定 病后3~4天即可檢出，兩周達高峰，可作早期診斷。方法有①酶聯免疫法(ELISA法)；②間接免疫熒光法；③ME耐性試驗，該法將待檢血清用2—巰基乙醇(簡稱2ME)去處理破壞血中1gM抗體，若較處理前的效價低4倍或以上者，為IgM陽性。,42,2．血凝抑制試驗 抗體出現較早，于第2周效價達高峰。敏感性和特異性均好?？捎糜谠缙谠\斷。 3．補體結合試驗：屬特異性1gG抗體，病程3~4周才明顯升高，無早期診斷價值。雙份血

24、清抗體效價增高4倍為陽性。4、中和試驗 特異性較高，出現遲，于2個月時效價最高，可持續(xù)10余年。僅用于流行病學調查。,實驗室檢查（血清學）,43,(四)病毒分離 確診的重要依據,但不適于臨床診斷病程第1周內死亡病例的腦組織中可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。,實驗室檢查,44,并發(fā)癥,1、繼發(fā)感染：支氣管肺炎最常見，其他部位如泌尿道、胃腸道、或褥瘡感染，甚至發(fā)生敗血癥。 多為細菌，亦可真菌。2、消化道出

25、血：多為應激性潰瘍引起。,45,診斷與鑒別診斷,,46,（一）診斷依據,1.流行病學資料 明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，10歲以下兒童多見，住疫區(qū)或到過疫區(qū)，有蚊叮咬史。2.臨床表現 起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。重者出現腦疝、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭。3.實驗室檢查 白細胞數及中性粒細胞均增高；腦脊液呈無菌性腦膜炎改變。血清學檢查可助確診。,47,(二)鑒別診斷,48,1.與其他CNS感染相

26、鑒別 乙腦 流腦 化腦 結腦起病情況 急，高熱 急 急，有原發(fā)病灶 緩，低熱1-2W后 昏迷多見 （中耳炎、肺炎等） 出現NS癥狀流

27、行季節(jié) 7—9月 冬春季 無季節(jié)性 無季節(jié)性皮膚粘膜 無 有出血點 少有出血點 無WBC 增高 明顯增高 明顯增高 正?；蛏愿逤SF外觀 澄清

28、 混濁 混濁 毛玻璃狀 細胞數 500以下 數千以上 數千以上 500以下 多核為主 多核為主 單核為主糖

29、 正常 減少 減少 減少氯化物 正常 減少 減少 明顯減少蛋白 正常或 明顯升高 明顯升高 明顯升高

30、 輕度升高 涂片 無 G-雙球菌 致病菌 抗酸桿菌其他 血清學 培養(yǎng) 培養(yǎng) 胸片、PPD,49,2、中毒性菌痢（腦型） 夏秋季多見，兒童多見

31、。起病更急，常在發(fā)病24小時內出現高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。腦脊液多正常，肛拭子可見膿細胞，糞培養(yǎng)有痢疾桿菌。,鑒別診斷,50,鑒別診斷,3、其他病毒性腦膜炎和腦炎共同點：癥狀相似，csf均呈無菌性腦膜炎變化不同點：見表,51,預后,病死率已由40%下降至3~10％，但重癥病死率仍在20%--50%，重癥存活者可有程度不等的后遺癥。影響因素：1、臨床類型：重型極重型病死率高。可死于中樞性呼吸衰竭，循環(huán)衰竭。2、并發(fā)癥：

32、繼發(fā)感染、出血者病死率高。3、年齡：老年人原發(fā)病多，易有并發(fā)癥。4、治療是否及時，措施是否得當。,52,治療,一般治療對癥治療中醫(yī)中藥治療恢復期及后遺癥的治療,53,（一）一般治療,1.病室隔離，應有防蚊和降溫設備，控制室溫在30℃以下。2.保證足夠的能量。鼓勵進食，昏迷者可予鼻飼 。3.保持水及電解質平衡補液 重癥者應輸液，成人每日1500~2000ml，小兒50~80ml／kg， 酌情補充鈉鉀，但輸液量及含鈉液不宜

33、過多，以防腦水腫。,54,一般治療,4、加強護理。定時翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生?；杳圆∪艘⒁饪谇磺鍧嵱^察病情需做到： 三摸（脈搏、皮膚、膀胱） 三看（瞳孔、呼吸、滴速）,55,(二)對癥治療,把三關：發(fā)熱、抽搐和 呼吸衰竭 繼發(fā)感染 亦是關鍵 ，其本身或因促進病情惡化均可危及生命。,56,對癥治療,1．高熱的處理 使肛溫控制在38℃左右 ①降低室

34、溫； ②物理降溫：冰袋或冰枕置于病人頭枕部和體表大血管部位(腋下、頸部及腹股溝等)；酒精擦??；冷鹽水灌腸等； ③藥物降溫：小兒 50%安乃近滴鼻或肌注；成人可用消炎痛栓劑，每次1/2或1粒塞入肛門內。 ④亞冬眠療法：用于高熱伴持續(xù)抽搐者，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5~1mg／kg肌注，每4~6小時1次，不宜長時間用（3~5天）。 注意呼吸道通暢。,57,2．驚厥的防治 包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙①腦水腫所致者以脫水為主：

35、 20％甘露醇靜脈推注，每次1~2g／kg，每4~6小時重復應用，可交替使用腎上腺皮質激素、速尿及50％GS。②呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者應以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸。③高熱所致者則以降溫為主。,對癥治療,58,④腦實質病變引起者，可使用鎮(zhèn)靜劑。 常用：安定 成人每次10~20mg，小兒每次0.1~0.3mg／kg，肌注或緩慢靜注。 水合氯醛 鼻飼或灌腸，成人每次1~2g

36、，小兒每次40~80mg／kg。苯巴比妥鈉 成人每次0.1~0.2g，小兒每次5~8mg/kg。阿米妥鈉 成人每次0.2~0.5g，小兒每次5~10mg/kg，稀釋后肌注或緩慢靜注。(抑制呼吸中樞,應慎用) 亞冬眠療法。,對癥治療,59,3．呼吸衰竭 措施有：(1)針對可能發(fā)生的病因 ①抽搐者鎮(zhèn)靜止痙。 ②腦水腫及顱高壓者用脫水劑治療。 ③肺炎及呼吸道痰阻時應用抗菌藥物、給氧、吸痰，痰稠可霧化吸入。呼吸道梗阻

37、致嚴重缺氧時，則行氣管切開。給氧方式：鼻導管吸氧、經鼻導管使用高頻呼吸器(送氧壓力0.04~0.08Mpa，頻率80~120次／分)。,對癥治療,60,對癥治療,氣管插管指征 突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止，來不及作氣管切開或上呼吸道梗阻可望2~3日內解除者。氣管切開指征 呼吸道阻塞短期內無法解除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹、老年患者應放寬氣管切開的指征。,61,（2）出現呼吸衰竭后：①

38、呼吸興奮劑 中樞性呼衰時可應用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次3~6mg，小兒每次0.15~0.2mg／kg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。②血管擴張劑 改善微循環(huán)，減輕腦水腫。如東莨菪堿：成人0.3~0.5mg，小兒每次0.02~0.3mg/kg靜滴30分鐘可重復使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等。③低血鈉引起者輸入鈉鹽。,對癥治療,62,對癥治療,④人工呼吸機應用指征：Ⅰ因呼

39、吸道感染、痰液堵塞引起明顯通氣不足，呼吸頻率緩慢、呼吸暫?；蚝粑頊\，二氧化碳分壓升高，氧分壓明顯降低者。Ⅱ有中樞性呼衰，出現節(jié)律異常且伴明顯紫紺者。Ⅲ突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。待自主呼吸恢復并能保持正常通氣時，可逐漸停用。,,4 循環(huán)衰竭 5 腎上腺皮質激素的使用 抗炎、退熱、減少滲出、降低顱壓 重型病人搶救使用,64,1.抗病毒治療：病毒唑1.0/d，小兒10~15mg/kg.d，均用3~5天

40、。2.納絡酮：內啡肽拮抗劑 0.4~0.8mg/次，小兒0.02mg/kg.次，6~8小時1次，靜注。3.免疫增強劑：胸腺素、轉移因子、核糖核酸等。,（三）其他治療,65,可用安宮牛黃丸等，有抗昏迷和止痙作用。成人1丸，兒童酌減，每日2次鼻飼，療程7—10日。,(四)中醫(yī)中藥治療,66,加強支持治療加強功能訓練(包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉)，采用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等，對智力、語言和運動功能的恢復有較好療效。,(

41、五)恢復期及后遺癥處理,67,預防,(一)控制傳染源 隔離病人至體溫正常，但主要傳染源是易感家畜，尤為幼豬，要搞好飼養(yǎng)場所的環(huán)境衛(wèi)生，人畜居地分開。近年有在流行季節(jié)前給幼豬進行疫苗接種，減少豬群的病毒血癥，能有效地控制人群乙腦的流行。 (二)防效和滅蚊 滅越冬蚊和早春蚊，消滅蚊蟲孳生地。防蚊用蚊帳、驅蚊劑等。,68,(三)預防接種 我國使用地鼠腎滅活疫苗地鼠腎減毒活疫苗,人群保護率可達76％~90％。采用皮下