體外沖擊波治療乳糜尿解讀

1、體外沖擊波治療乳糜尿,羅秀瓊 2014.8,病例,49B，謝桂堂，男，56歲，住院號399858，患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排乳白色尿，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛等。未診治，癥狀漸加重，出現(xiàn)尿線細(xì)、甚至呈滴瀝狀，下腹部憋脹難忍，遂于今日到我院門診就診，門診未予特殊治療，擬診“乳糜尿、前列腺增生”收入我院?；颊甙l(fā)病以來，神清、精神稍差，飲

2、食、睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。（入院診斷：1、乳糜尿 2、尿路感染 3、前列腺增生癥并尿潴留 4、雙腎結(jié)石 5、左腎囊腫 6、鼻咽癌術(shù)后）入院后遵醫(yī)囑輸液抗炎治療。,既往史/輔助檢查,既往史：2014年3月于廣州腫瘤醫(yī)院行鼻咽癌放射治療，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)有“傷寒、結(jié)核、肝炎”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史及重大外傷史

3、。否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史詳。輔助檢查：2014年8月7日 乳糜試驗：（+） 8月9日和10日查外周血涂片：未找到血液微絲蚴。 血常規(guī)結(jié)果示：WBC1.87G/L(正常4-10)，HGB123g/L（正常130-180）， 生化結(jié)果示：尿酸高，低蛋白 尿常規(guī)結(jié)果示：WBC 100/ul(0-10) RBC 322/ul(0-12)，尿蛋白3+（正常陰性），尿液潛血（OB）3+彩超：前列腺增生并鈣

4、化灶。雙腎結(jié)石，左腎囊腫，尿潴留。 胸片：右上肺少許纖維增殖灶8月9日膀胱鏡檢術(shù)(確定乳糜尿的來源即定位診斷：左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè))：術(shù)中見膀胱內(nèi)左輸尿管開口多次噴乳白色混濁尿，術(shù)程順利 （定位方法？足背淋巴管穿刺造影、腹股溝淋巴結(jié)穿刺造影VS膀胱鏡檢，后者成功率高） 8月10日CT示：右腎多發(fā)結(jié)石，前列腺增大，膽囊小結(jié)石，主動脈硬化 8月11日IVP顯示右腎結(jié)石 8月12日行體外沖擊波碎石（定位在左腎門處），8

5、月18日訴乳糜尿癥狀消失。8月21日出院,膀胱鏡檢查（提高陽性率？）,膀胱鏡檢查 囑病人檢查前2～3h進(jìn)高脂性食物，如油煎荷包蛋、重油炒飯等，并加強活動。待看到尿液呈乳白色時立即進(jìn)行檢查，以觀察乳糜自何側(cè)輸尿管口噴出。另外，還可行逆行輸尿管插管收集腎盂尿作鏡檢及乳糜試驗。逆行腎盂造影時可見明顯的腎盂淋巴反流。,乳糜尿定義,乳糜尿是一種慢性頑固性病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，從腸道吸收的乳糜液不能按正常的淋巴道引流至血液，而逆流至泌尿系淋巴管中，以

6、致該淋巴管內(nèi)高壓、曲張、破裂。乳糜液溢入尿中，使尿液呈乳白色，故稱其為乳糜尿。。如乳糜液中含血量較多呈粉紅色，臨床上稱乳糜血尿；若合并感染稱乳糜膿尿。,乳糜尿概述,乳糜尿在體外靜止后分三層，上層脂肪；中層乳白色，有小顆粒凝塊懸浮在其中；下層為紅色或粉紅色，內(nèi)含紅細(xì)胞或膿細(xì)胞。,乳糜尿病因,乳糜尿只是一個臨床癥狀，引起乳糜尿的病因有兩大類：1.寄生蟲性乳糜尿，主要是由于絲蟲病所致。（由于乳糜尿大多數(shù)是絲蟲病的晚期表現(xiàn)，因此血涂片多數(shù)未

7、能找到微絲蚴。）2.非寄生蟲性乳糜尿，如結(jié)核、惡性腫瘤等晚期侵襲性病變，廣泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴結(jié)引起胸導(dǎo)管乳糜池的堵塞返流，亦可引起乳糜尿?！颜J(rèn)為是胸導(dǎo)管阻塞，淋巴管及瓣膜因機(jī)械性或炎性損傷導(dǎo)致淋巴液淤積、返流，淋巴管破裂后淋巴液進(jìn)入腎盂形成乳糜尿。,胸導(dǎo)管,乳糜尿臨床癥狀,排乳白色尿或乳白血尿（ 1.尿液檢查 尿液在玻璃容器內(nèi)靜置后可分3層：上層為白色脂質(zhì)，中層為乳糜塊，底層為紅、白細(xì)胞。尿蛋白陽性。2.乳糜尿試驗：渾濁尿液經(jīng)

8、離心沉淀渾濁不消失，加入乙醚后混濁消失，經(jīng)蘇丹Ⅲ染色顯微鏡下見黃色脂肪顆粒，稱乳糜尿試驗陽性。如果是絲蟲病所致的乳糜尿，尿中有可能檢出微絲蚴。 ）還可出現(xiàn)患側(cè)不同程度腰部疼痛等不適，可能與乳糜塊排出時引起輸尿管痙攣或腎周慢性炎癥等原因有關(guān)。,乳糜尿常見治療方法,保守療法：藥物治療及硝酸銀腎盂灌洗（容易反復(fù)）手術(shù)：1.腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)：首選治療方法 2.淋巴靜脈分流術(shù)（腹股溝淋巴結(jié)（管)與大隱靜脈分支吻合術(shù)

9、）：創(chuàng)傷小、有效的治療方法，尤其適合于體質(zhì)差、定位不明的病人。 （有的醫(yī)生認(rèn)為聯(lián)合以上兩種方法治療將提高乳糜尿治愈率，有的卻認(rèn)為無必要聯(lián)合兩種不同術(shù)式進(jìn)行治療。）,★乳糜尿新治療方法：體外沖擊波ESW,有人在利用體外沖擊波治療腎結(jié)石患者時，偶然發(fā)現(xiàn)該患者近20年的乳糜尿竟痊愈了。受此啟發(fā)，他們對113例乳糜尿患者進(jìn)行體外沖擊波治療，隨訪5年至9年5個月，107例治愈(94.7%)。,★乳糜尿新治療方法：體外沖擊波ESW,1.治療方法

10、：B超定位于腎門處，使用體外沖擊波碎石機(jī)，工作電壓（震波能量）9-12KV，沖擊次數(shù)1800-2200次，治療時間30-40Min。治療后低脂飲食，平臥休息1周，預(yù)防性使用抗生素和止血藥3d，每周復(fù)查尿常規(guī)和乳糜試驗，連續(xù)4周。2.治療結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：連續(xù)4周脂餐后乳糜尿試驗陰性；有效：治療后乳糜尿試驗陽性，但乳糜尿癥狀較治療前輕；無效：治療前后乳糜尿癥狀無明顯區(qū)別,ESW治療乳糜尿的機(jī)制,①空化效應(yīng)：液體中由熱、聲或機(jī)械機(jī)制所致

11、的氣泡形成，表現(xiàn)為氣泡瞬同崩解和高速微噴射，能增加細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞即刻溶解和延遲性壞死；②應(yīng)力效應(yīng)：當(dāng)沖擊波(shockwave，SW)在非均一物質(zhì)中傳播，因介質(zhì)聲學(xué)和機(jī)械學(xué)特性的差異，SW形成拉力梯度，在物質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生剪切力起著破壞細(xì)胞和組織的作用；③自由基：具有強烈引發(fā)脂質(zhì)過氧化的作用，參與SW對細(xì)胞和組織的損傷過程；④內(nèi)皮素：高能ESW能引起內(nèi)源性血管活性物質(zhì)一內(nèi)皮素(ET-1)異常增高。當(dāng)腎門處組織受到ESW沖擊后，局部細(xì)胞水

12、腫，通透性增高，細(xì)胞溶解或變性壞死，淋巴管壁上皮受損或收縮、閉鎖，間質(zhì)毛細(xì)血管充血、出血，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，后期受損部位通過吸收、纖維化修復(fù)，腎盞、腎盂黏膜增厚，腎門周圍通向腎盞、腎盂的淋巴管通路閉合。,ESW的安全性和優(yōu)點,ESW治療乳糜尿的安全性參考ESW治療腎臟結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)，ESW對腎臟的生物學(xué)效應(yīng)與沖擊波能量相關(guān)。沖擊波能量包括輸出電壓和沖擊次數(shù)，根據(jù)動物試驗[z]目前國內(nèi)采用低脈沖能量，低于12 kV，每次治療沖擊次數(shù)控制在2 5

13、00次以下是安全有效的。雖然腎損傷的形態(tài)、功能改變多在治療后l～3周內(nèi)恢復(fù)，但筆者根據(jù)參考文獻(xiàn)臨床上多以12周作為治療間隔。體外沖擊波治療乳糜尿具有創(chuàng)傷小治愈率高、安全可重復(fù)治療、治療時間短(30～40)rain，無需住院，費用低廉，值得推廣。,ESW術(shù)后指導(dǎo),ESW術(shù)后的飲食指導(dǎo)：低脂飲食，多飲水，口服或靜滴抗生素三天,藥物治療：中醫(yī)治療,乳糜尿是以小便渾濁、自如泔漿、甚者尿中帶血、尿時無澀痛不利感為臨床特征的疾病，具有纏綿難愈、反

14、復(fù)發(fā)作的特點，治療較為棘手。乳糜尿發(fā)病原因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與脾腎二臟有密切關(guān)系。中醫(yī)辨證結(jié)合辨病治療本病療效獨到，乳糜尿的治療基本大法是補中益氣，清熱利濕，健脾益腎。在辨證上，早期濕熱標(biāo)實為主；病久脾腎虧虛，后期為虛實互相夾雜。,中醫(yī)治療,同時重視飲食與生活調(diào)攝可以縮短療程，提高療效。忌食或少吃肥甘厚味、酒酪之品，避免過度勞累，宜進(jìn)行適宜的體能鍛煉，增強機(jī)體的抗病能力。,治愈標(biāo)準(zhǔn),以乳糜尿消失，高脂飲食或活動后不能誘發(fā)，復(fù)查乳糜尿試驗為陰性