醫(yī)保、農(nóng)合管理知識(shí)培訓(xùn)

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療管 理 知 識(shí) 培 訓(xùn),武岡萬康醫(yī)院農(nóng)合醫(yī)保辦,一、加強(qiáng)管理的必要性二、病人入出院流程圖三、管理中的注意事項(xiàng)四、被考核的幾個(gè)要素五、減少審扣基本措施,一、加強(qiáng)管理的必要性,（一）迎接全民醫(yī)保時(shí)代的到來2000年實(shí)行職工醫(yī)保；2003年實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重視解決老人、殘疾人和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)2010年醫(yī)改完成從制度設(shè)計(jì)到實(shí)際操作的全部過程，進(jìn)入“深水區(qū)”

2、國(guó)家將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)?！徑饫习傩铡翱床≠F”,,（二）群眾健康保障的需要 方便參保群眾持卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算 以群眾健康為中心，以群眾滿意為目標(biāo) “小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”,（三）基金有限，需求無限 職工醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi) 城鎮(zhèn)居民：個(gè)人年繳費(fèi) 新 農(nóng) 合 ：農(nóng)民個(gè)人+地方財(cái)政+國(guó)家投入,二、病人入出院流程圖,入院出院流程,

3、住院病人持住院證到住院結(jié)算中心預(yù)交住院費(fèi)，辦理入院,病人到住院科室護(hù)理站交住院證、門診病歷，安排床位住院科室進(jìn)行入院宣教,醫(yī)保、農(nóng)合病人住院三日內(nèi)需辦理審核手續(xù),醫(yī)保病人到結(jié)算中心押卡，更改身份,醫(yī)保、農(nóng)合病人特別提示：外傷和認(rèn)定為工傷的病人要填寫審批表；介入手術(shù)、大型材料要填寫審批表出院5種資料包括：①出院小結(jié)②病情證明③費(fèi)用清單④預(yù)交金收據(jù)⑤醫(yī)保、農(nóng)合病人身份,管床醫(yī)生在醫(yī)保病人住院證上、農(nóng)合病人介紹信上簽 “人證相符”,醫(yī)保病

4、人到醫(yī)保審核窗口驗(yàn)卡、登記身份；農(nóng)合病人交介紹信、登記身份,出院當(dāng)日病人帶齊5種資料到結(jié)算中心辦理結(jié)算，領(lǐng)取結(jié)算發(fā)票，離開醫(yī)院,醫(yī)生告知預(yù)出院、進(jìn)行出院宣教,出院結(jié)算,住院治療,,入院,住院治療,,,,,,,三、管理中的注意事項(xiàng),※注意事項(xiàng),（一）住院3日內(nèi)要求病人辦理身份審核 如果病人有特殊原因，不能在3日內(nèi)辦理身份審核，請(qǐng)病人到我院醫(yī)保審核處先進(jìn)行備案，待資料備齊后再進(jìn)行審核登記

5、 否則病人出院時(shí)無法享受醫(yī)保報(bào)銷,※注意事項(xiàng),（二）住院證、介紹信上簽“人證相符” 住院證：市醫(yī)保（職工、居民） 竹山醫(yī)保 （職工、居民） 介紹信：竹山農(nóng)合；鄖縣醫(yī)保、農(nóng)合； 丹江醫(yī)保、農(nóng)合（身份核查表） 目的：防止出現(xiàn)冒名頂替住院,※注意事項(xiàng),（三）有第三方責(zé)任的外傷性疾?。ù蚣?、斗毆、酗酒、

6、車禍等），要特別注意首診記錄 有第三方責(zé)任的意外傷害由患方全額自費(fèi)，不予報(bào)銷，不占用基金；管床醫(yī)生在病程記錄中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)寫明患者受傷的原因，防止事后糾扯；院內(nèi)外傷審核時(shí)，以患者門診病歷為依據(jù); 工傷病人按工傷治療要求嚴(yán)格管理,※注意事項(xiàng),（四）填寫外傷審批表的重要性 1. 醫(yī)?；颊咛顚懲鈧麑徟?，經(jīng)審核后，可按普通疾病進(jìn)行報(bào)銷；不填寫，無法報(bào)銷 2.農(nóng)合患者填寫外傷審批表

7、，經(jīng)審核后：丹江、旬陽、白河、茅箭區(qū)、神農(nóng)架林區(qū)按疾病報(bào)銷；鄖縣、鄖西、房縣、竹山、高新區(qū)、張灣區(qū)、武當(dāng)山按正常比例減半報(bào)銷；竹溪按40%比例報(bào)銷（可減少基金占用）；不填寫，無法報(bào)銷,3.患者因疾病住院在住院期間發(fā)生外傷，所在科室要及時(shí)填寫外傷審批表，經(jīng)當(dāng)?shù)毓芾聿块T審核后，方可報(bào)銷 　 ◇在醫(yī)院治療期間受外傷　　◇由疾病引起的外傷（暈倒、跌倒受傷）　　◇其它原因引起的外傷,※注意事項(xiàng),※注意事項(xiàng),（五）三特項(xiàng)目審批

8、 市醫(yī)保局要求“三特項(xiàng)目”（特殊藥品、特殊材料、特殊治療）使用前要及時(shí)進(jìn)行審批。急診患者可先行治療，治療3日內(nèi)必須完成審批，常規(guī)患者要求使用前審批，否則不予報(bào)銷 ●特殊材料：介入項(xiàng)目、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、鋼板等 ●介入治療：心血管、腦血管、肝臟等介入治療 ●鄖西縣、丹江口市醫(yī)保到我院醫(yī)保審核處審核即可 鄖縣（我院+鄖縣醫(yī)保）；其他縣醫(yī)保無需審批,※注意

9、事項(xiàng),（六）住院用藥及診療項(xiàng)目 1.住院用藥 醫(yī)保用藥《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）；旬陽職工、居民，白河居民醫(yī)保參照湖北省藥品目錄 農(nóng)合用藥《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（第三版） 》；旬陽、白河農(nóng)合使用《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》,※注意事項(xiàng),2.診療項(xiàng)目 醫(yī)保：執(zhí)行十堰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療及服務(wù)設(shè)施目錄；神農(nóng)架、旬陽、白河醫(yī)保執(zhí)行

10、標(biāo)準(zhǔn)同十堰市 農(nóng)合：各縣診療項(xiàng)目有所不同；后期，衛(wèi)生局將統(tǒng)一五縣一市農(nóng)合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),※注意事項(xiàng),（七）各縣農(nóng)合病人辦理住院所需資料,※注意事項(xiàng),注：外傷、孕產(chǎn)婦農(nóng)合患者辦理身份審核請(qǐng)到我院醫(yī)保審核處咨詢。,※注意事項(xiàng),谷城、老河口農(nóng)合患者來院住院，需要由當(dāng)?shù)亻_轉(zhuǎn)診介紹信，住院期間按農(nóng)合病人管理，全額自費(fèi)。出院時(shí)備齊4樣資料（診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、住院發(fā)票）回當(dāng)?shù)剞r(nóng)合報(bào)銷鄖陽師專十堰校區(qū)學(xué)生在我院住院，按市居民醫(yī)保

11、病人管理，可在我院即時(shí)結(jié)算。 身份審核：學(xué)工處身份證明、居民醫(yī)保本,各縣醫(yī)保手續(xù)1.竹山職工（居民）醫(yī)?；颊咦≡海C件齊全可在我院直接辦理審核手續(xù)2.鄖西、神農(nóng)架林區(qū)職工（居民）醫(yī)?；颊?，將住院證、病情證明、醫(yī)?？◤?fù)印件，發(fā)傳真至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心后可辦理醫(yī)保手續(xù)3.其他縣職工（居民）醫(yī)?；颊?，需拿病情證明、醫(yī)?？ɑ禺?dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦醫(yī)保手續(xù),※注意事項(xiàng),（八）醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷比例 市職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)可報(bào)85%，年度基本

12、最高支付限額為12萬元 市居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)可報(bào)60%，年度最高支付限額7萬元 農(nóng)村合作醫(yī)療,※注意事項(xiàng),（九）慢病、重病門診及重大疾病住院1.竹溪醫(yī)保、竹山農(nóng)合，門診慢性病可在我院門診刷卡取藥2.竹山、房縣、竹溪、鄖縣農(nóng)合，均有重大疾病限價(jià)政策，并要求我院嚴(yán)格執(zhí)行,※注意事項(xiàng),（十）良好的溝通,,醫(yī)療公共關(guān)系部8801677,,,醫(yī)協(xié)辦8801577,醫(yī)保辦8801584,,,,濟(jì)康樓審核處8801780

13、8801676,濟(jì)安樓審核處88015108801547,,,,四、被考核的幾個(gè)要素,☆考核要素,（一）農(nóng)合考核 1.例均費(fèi)用：例均費(fèi)用各科都有限額標(biāo)準(zhǔn)，超出例均部分，科室承擔(dān)10%2.藥品比例：目錄內(nèi)用藥應(yīng)達(dá)到80%，超標(biāo)部分科室全額承擔(dān)3.其他方面：外傷審批不合格，過度治療，分解收費(fèi)等，被農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查出來的違規(guī)行為,☆考核要素,（二）醫(yī)?？己?.藥品比例：乙類藥品占醫(yī)保范圍內(nèi)藥品比例≤70%，超標(biāo)部分科室全額承