醫(yī)用診斷x射線及介入放射防護新技術(shù)

1、醫(yī)用診斷X射線及介入放射防護新技術(shù),陳以水主任醫(yī)師 江西省職業(yè)病防治研究院 江西省核與輻射醫(yī)學應(yīng)急中心,一 我國醫(yī)療照射的現(xiàn)狀二 醫(yī)療照射防護的相關(guān)術(shù)語三 醫(yī)用X射線診斷最優(yōu)化判斷和劑量限值四 醫(yī)用X射線診斷放射防護新技術(shù)五 介入放射學防護新技術(shù)六 思考,一 我國醫(yī)療照射的現(xiàn)狀,我省根據(jù)“九五”期間全國醫(yī)療照射水平調(diào)查，全省1780臺醫(yī)用診斷X線機沒有進行質(zhì)量控制檢測，全

2、省醫(yī)用診斷X線機應(yīng)用頻率98年是85.43/千人口，96年是84.63/千人口，其中透視人數(shù)1998年比1996年減少25.9%，但CT檢查人員增加了60%，而病人一次透視相當于`12次攝片所接受的劑量，一次CT檢查相當于400次攝片所接受的劑量，而全省醫(yī)用診斷X線機很大一部分是帶病工作，重拍率高達9.7%。,,2016年推算得出全省X射線診斷頻度估計值483.5次/千人口﹑CT診斷頻度估計值為259.8次/千人口﹑介入放射學頻度估計值

3、7.7次/千人口與1998年相比CT增長最快，達到了4053%，受檢者1057762人次，介入受檢者20228人次。近年來隨著數(shù)字影像設(shè)備的出現(xiàn)，全省各縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)DR逐漸普及，由于DR對環(huán)境的要求高，即使病人在進行DR攝片所接受的射線劑量是普通攝片的1/3左右。因此在系統(tǒng)運行過程中必須引入并嚴格實施質(zhì)量管理和質(zhì)量控制程序，才能保證影像質(zhì)量和人員免受過量照射。,二 醫(yī)療照射和防護的相關(guān)術(shù)語,醫(yī)療照射 Medical e

4、xposure 醫(yī)療照射是指患者因作為他們自己醫(yī)療或牙科診斷或治療的組成部分而受到的照射；除了職業(yè)性受照人員之外的其他人，這些人對輻射照射清楚了解，但在支持和安撫患者方面自愿進行幫助而受到照射，以及在包括照射到生物研究計劃中志愿者所受到照射。,,醫(yī)療照射指導水平 Guidance level for medical exposure 醫(yī)療業(yè)務(wù)部門選定并取得審管部門認可的劑量、劑量率或活度值, 用以表明一種參考水平, 高于

5、該水平時則應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行評價, 以決定在考慮了特定情況并運用了可靠的臨床判斷后是否有必要超過此水平。 與職業(yè)照射和公眾照射不同，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)用醫(yī)療照射指導水平控制照射劑量，指導照射實踐。,三 醫(yī)用X射線診斷檢查正當性、最優(yōu)化判斷和劑量限值,在ICRP第60-103號出版物中，推薦了放射防護體系的三個主要原則，即正當性，最優(yōu)化和劑量限值。應(yīng)注意的是，這些原則中的任何一個都不能單獨使用。一個有效的放射防護體系一般應(yīng)同時應(yīng)用這三個

6、原則，但醫(yī)療照射只應(yīng)用正當性和最優(yōu)化原則。,最優(yōu)化,明確了放射診斷過程中涉及到的責任方及其義務(wù)，放射防護最優(yōu)化、指導水平和個人劑量限制的要求。1.在醫(yī)用診斷放射學和介入放射學實踐中，應(yīng)保障放射工作、患者和受檢者以及公眾的放射防護安全與健康，并應(yīng)符合GB18871、GB16348和GBZ179的規(guī)定。 2.應(yīng)用X射線檢查應(yīng)經(jīng)過正當性判斷。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)掌握和適應(yīng)性，優(yōu)先選用非X射線的檢查方法。加強對育齡婦女、孕婦和嬰幼兒X射線檢查正當

7、性判斷；嚴格控制使用劑量大、風險較高的放射技術(shù)、除非有明確的疾病風險指證，否則不宜使用CT進行健康體檢。對不符合正當性原則的，不應(yīng)進行X射線檢查。,,3. 遵從防護最優(yōu)化的原則，在保證獲得足夠的診斷信息情況下，使患者和受檢者所受劑量盡可能低。4. 對工作人員所受的職業(yè)照射應(yīng)加以限制，符合GB18871職業(yè)照射劑量限值的規(guī)定；對患者和受檢者開展的診療檢查，應(yīng)以醫(yī)療照射水平為放射防護指導原則，避免一切不必要的照射；對確實具有正當理由需要進

8、行的醫(yī)用X射線診斷檢查，應(yīng)在獲取所需診斷信息的同時，把患者和受檢者的受照劑量控制到合理達到的盡可能低水平。,個人劑量限值,ICRP建議個體照射應(yīng)遵從劑量限值原則。設(shè)置職業(yè)劑量限值的目的是保證無任何放射工作人員受到不可接受的危險，預防任何確定性效應(yīng)的發(fā)生和使隨機效應(yīng)的概率減至最小。它不能視為一個目標，按委員會的看法，它代表經(jīng)常、持續(xù)、有意識的照射可以合理地視為剛好達到可忍受程度的上限。職業(yè)劑量限值和公眾劑量限值適用于來自實踐的照射，不包

9、括醫(yī)學照射和天然本底。,ICRP推薦的個人劑量限值,四 醫(yī)用X射線診斷放射防護新技術(shù),,,,,,,,用于介入放射學的熒光透視設(shè)備,,,,機房屏蔽設(shè)計。修改后的標準提出不同類型機房的屏蔽厚度要求，對表稱125kV以上的攝影機房，提高了屏蔽厚度要求。,,機房面積：對新建、改建和擴建的X射線機房，提出了最小有效使用面積、最小單邊長度的要求。明確了每臺X射線機(不包括移動式和攜帶式床旁攝影機與車載X射線機)應(yīng)單獨的機房，機房應(yīng)滿足使用設(shè)備的需

10、要,,限制為湊足面積出現(xiàn)的異型機房，但部分面積并無使用價值。,,對梯形和多邊形機房的設(shè)計應(yīng)適當考慮,,,,,,新增透視防護區(qū)測試平面上空氣比釋動能率的檢測示意圖,,,,新增透視防護區(qū)測試平面上空氣比釋動能率的檢測示意圖,,透視防護區(qū)測試位,,增加了同室近臺操作(非普通熒光屏透視)時透視防護區(qū)測試平面上的空氣比釋動能率的要求。,,,1、 X射線設(shè)備機房屏蔽應(yīng)滿足上表要求， 2、 在距機房屏蔽體外表面0.3米，機房的輻射屏蔽防護，

11、應(yīng)滿足下列要求：a)具有透視功能的X射線機在透視條件下檢測時，周圍劑量當量率控制目標值應(yīng)不大于2.5μSv/h；測量時，X射線機連續(xù)出束時間應(yīng)大于儀器響應(yīng)時間。b)CT機、乳腺攝影、口內(nèi)攝影、牙科全景頭顱攝影和全身骨密度儀機房外的周圍劑,,量當量率控制目標值應(yīng)不大于2.5μSv/h；其余各種類型攝影機房外人員可能受到照射的年有效劑量約束值不大于0.25mSv；測量時。測量儀器讀出值應(yīng)經(jīng)儀器響應(yīng)時間和劑量檢定因子修正后得出實際劑量率。

12、3、 機房應(yīng)設(shè)有觀察窗或攝影監(jiān)控裝置，機房防護設(shè)計應(yīng)合理設(shè)置機房的門、窗和管線口位置，X射線設(shè)備出束口(有用射線)應(yīng)盡量避開機房大、小門和觀察窗，機房應(yīng)設(shè)置動力排風裝置。,,4 機房外應(yīng)有電離輻射警告標志、放射防護注意事項、醒目的工作狀態(tài)指示燈，燈箱處應(yīng)設(shè)警示語句；機房門應(yīng)有閉門裝置，且工作狀態(tài)指示燈和與機房相通的門能有效聯(lián)動。,,燈箱及警示語句舉例,,5、 每臺X射線設(shè)備根據(jù)工作內(nèi)容，應(yīng)配備工作人員、患者和受檢者防護用品與輔助防護設(shè)

13、施，其數(shù)量應(yīng)滿足開展工作需要，對陪檢者應(yīng)至少配備鉛防護衣；防護用品和輔助防護設(shè)施的鉛當量應(yīng)不低于0.25mmPb；應(yīng)為不同年齡兒童的不同檢查，配備有保護相應(yīng)組織和器官的防護用品，防護用品和輔助防護設(shè)施的鉛當量應(yīng)不低于0.5mmPb。,,,,,增加了牙科X射線機防護性能檢測要求,,,新增牙科X射線機防護性能檢測要求,,X射線設(shè)備機房防護設(shè)施和機房周圍輻射劑量檢測要求,a) X射線設(shè)備機房防護檢測指標應(yīng)符合3.②的要求；b) X射線設(shè)備機

14、房的防護檢測應(yīng)在巡測的基礎(chǔ)上，對相關(guān)注點的局部屏蔽和縫隙進行重點檢測，關(guān)注點應(yīng)包括：四面墻體、地板、頂棚、機房的門、觀察窗、傳片箱、采光窗/窗體、管線洞口等，點位選取具有代表性。C）射線設(shè)備機房放射防護安全設(shè)施在項目竣工時應(yīng)進行驗收檢測，在使用過程中，應(yīng)按衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定進行定期檢測。,CT的防護要求,,,,五 介入放射學防護,1、介入放射學診斷 介入放射學是診斷放射學的發(fā)展和延伸，主要任務(wù)在于以影像診斷為基礎(chǔ)，利用穿刺、導

15、管技術(shù)，在影像監(jiān)視下對疾病進行治療；或取得組織學、細胞學、細菌學、生化及生理資料，以明確病變性質(zhì)。因此，介入放射科的發(fā)展從根本上改變了傳統(tǒng)放射科的性質(zhì)，使之成為具有治療任務(wù)的臨床科室。主要有X射線透視引導介入操作（fluoroscopically guided interventions,FGI)﹑CT引導的介入操作（CT guided interventions,CTGI),,按介入診療技術(shù)分為血管性介入治療術(shù)：選擇性和超選擇性血

16、管插管技術(shù)、經(jīng)導管血管栓塞術(shù)、經(jīng)導管局部藥物灌注術(shù)、經(jīng)導管腔內(nèi)血管成形術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)、心血管瓣膜成形術(shù)、射頻消融術(shù)、選擇性血管造影術(shù)等 非血管性介入治療術(shù)：介入性穿刺診療技術(shù)、介入性穿刺引流技術(shù)、介入性結(jié)石取出術(shù)、惡性腫瘤非血管性介入治療術(shù)、介入性管腔狹窄擴張術(shù)及支架置入術(shù)等,,治療中風，冠心病，腫瘤。 而介入醫(yī)學的飛速發(fā)展，對這三種疾病的診療有著里程碑的意義。 （1）冠狀動脈造影，PTCA和支架。

17、 （2）腦血管病變的介入診治，中風的接觸溶栓。 （3）腫瘤的診斷，介入化療，栓塞和非手術(shù)型切除。 可見介入醫(yī)學有著不可預期的巨大潛力。,,在疾病診療方面擁有傳統(tǒng)的內(nèi)、外科學不具備的獨有特點 具有微創(chuàng)性；可重復性強；定位準確；療效高、見效快；并發(fā)癥發(fā)生率低；多種技術(shù)的聯(lián)系應(yīng)用簡便易行,,2﹑介入放射學特點（1）在輻射場內(nèi)操作操作區(qū)輻射水平：X射線機型﹑X射線機使用年限﹑照射野面積﹑透視條件單次操作（2

18、）透視曝光時間長（3）防護問題容易忽視（4）對放射工作人員及患者的健康影響,,3﹑介入放射防護（1）機房設(shè)置要求：考慮可能影響對輻射發(fā)生器的安全管理和控制的因數(shù)；輻射發(fā)生器引起的職業(yè)照射和公眾照射；機房的大小及布局考慮操作類型﹑工作負荷﹑設(shè)施內(nèi)外的人流物流；在設(shè)計時應(yīng)綜合應(yīng)用與降低劑量相關(guān)的因數(shù)（時間﹑距離和屏蔽），優(yōu)化職業(yè)照射和公眾照射的防護。介入診療室面積充足，有利于減少散射，國家標準要求不低于30m2機房高度不低于3.0

19、5m，美國介入機房不低于37m2 ，世界衛(wèi)生組織（WHO)建議不低于40m2，ICRP第120號出版物建議不低于50m2.,,（2）心血管介入診療的血管造影室要滿足以下條件：①符合輻射防護及無菌操作條件。②配備800mA,120kV以上的心血管造影機,具有電動操作功能﹑數(shù)字減影功能和“路圖”，影像質(zhì)量和放射防護良好；具備醫(yī)學影像管理系統(tǒng)（PACS)③能夠進行心﹑肺﹑腦搶救復蘇，有氧氣通道﹑麻醉機﹑除顫器﹑吸引器﹑血氧檢測儀等必要的急救設(shè)

20、備和藥品。④有存放導管﹑導絲﹑造影劑﹑栓塞劑及其他物品﹑藥品的存放柜，有專人負責登記保管。⑤開展冠心病介入治療還必須配備主動脈內(nèi)球囊反博儀，以及心血管有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀；開展先天性心臟病介入治療還必須配備血氧飽和度監(jiān)測儀；開展心內(nèi)電生理檢查和心率失常介入治療還必須配備八導聯(lián)以上的多導電生理儀。,,（3）開展神經(jīng)血管介入診療的介入手術(shù)室（造影室）應(yīng)滿足以下條件；①符合輻射防護及無菌操作。有菌操作﹑緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清晰，有單獨的更衣洗手區(qū)域②

21、配備有數(shù)字減影功能心血管造影機,具有“路圖”功能，影像質(zhì)量和放射防護良好；具備醫(yī)學影像管理系統(tǒng)（PACS)③具備氣管插管和全身麻醉條件，能夠進行心﹑肺﹑腦搶救復蘇，有氧氣通道﹑麻醉機﹑除顫器﹑吸引器﹑血氧檢測儀等必要的急救設(shè)備和藥品。④有存放導管﹑導絲﹑造影劑﹑栓塞劑及其他物品﹑藥品的存放柜，有專人負責登記保管。,,（4）開展外周血管介入診療的介入手術(shù)室（造影室）應(yīng)滿足以下條件；①符合輻射防護及無菌操作。有菌操作﹑緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清晰

22、，有單獨的更衣洗手區(qū)域②配備有數(shù)字減影功能心血管造影機，配備心電監(jiān)護③有存放導管﹑導絲﹑造影劑﹑栓塞劑及其他物品﹑藥品的存放柜，有專人負責登記保管。,,（5）開展綜合介入診療的介入手術(shù)室（造影室）應(yīng)滿足以下條件；①符合輻射防護及無菌操作。有菌操作﹑緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清晰，有單獨的更衣洗手區(qū)域②配備有數(shù)字減影功能心血管造影機，配備心電監(jiān)護③有存放導管﹑導絲﹑造影劑﹑栓塞劑及其他物品﹑藥品的存放柜，有專人負責登記保管。其他要求；穩(wěn)定可靠

23、的電力供應(yīng)，10個以上電源插座；禁止對介入診療室的任何入口設(shè)置中斷X射線產(chǎn)生的門機連鎖，門機連鎖固然消除了X線出束狀態(tài)下室外人員開門的意外照射，但在成像過程中關(guān)鍵時中斷會對患者造成嚴重后果，比如需要增加對比劑，再次透視等。,,4﹑介入放射防護措施：從管理方面：（1）、將介入放射人員納入放射人員管理，進行規(guī)范培訓。 （嚴格操作規(guī)程，要穿防護產(chǎn)品，進行個人劑量監(jiān)測）。（2）、充分利用輔助防護設(shè)施與固有防護設(shè)施。 （如鉛屏、鉛簾，使

24、用束光器和光柵及濾過板，小照射野）。（3）、選用合理的曝光參數(shù)及曝光模式。（用低電壓、低電流和脈沖透視，縮短物靶間距，采用透視貯存）。（4）、提高診療技術(shù)。 醫(yī)護技人員在操作前要準備完備詳細的預案，充分運用已有的圖象、檢驗資料，在操作中積累經(jīng)驗，縮短診療時間。,,從防護措施方面：（1）適宜的機房面積（2）良好的通風措施（3）屏蔽防護（4）防止靜電介入醫(yī)生防護：（1）優(yōu)選曝光條件（2）時間防護（3）距離防護（

25、4）附加屏蔽防護-介入防護裝置：封閉性﹑適用性﹑通用性﹑最優(yōu)化﹑耐久性（5）個人防護（6）患者防護,六 思考,（1）正當性判斷原則難于落實、醫(yī)療照射濫用問題突出，忽視患者防護 醫(yī)院臨床醫(yī)生缺乏對輻射檢查可能帶來危害的了解，未嚴格掌握患者和受檢者適應(yīng)癥，濫開診斷檢查單，是導致濫用和亂用X射線診斷檢查現(xiàn)象日趨嚴重的最主要原因之一。,根據(jù)國際發(fā)表的相關(guān)資料，醫(yī)院中X射線檢查有20%無臨床意義，按此估算，我國每年近2.6億人

26、次X射線檢查中，估計約有5000萬人次為不必要的檢查。CT檢查的濫用更為嚴重， CT檢查的劑量很高（相當于X射線胸片的400倍），我國每年1250萬人次接受CT檢查，約有250萬人次受到不必要的高劑量照射檢查,（2）兒童CT掃描增加顯著 在單次檢查劑量貢獻較大的放射診斷中，兒童CT掃描特別值得關(guān)注。一次CT掃描，劑量可達10mSv左右。目前，關(guān)于小劑量間斷性照射的健康效應(yīng)還沒有十分明確的結(jié)論，但一般認為，100mSv以上的慢

27、性照射是可以導致癌癥發(fā)病危險增加的。由于兒童對輻射的敏感度是成人的10倍，以一次CT掃描受照劑量為10mSv計算，多次CT掃描引起的危險不容忽視。,,另外，我國的一個普遍情況是，患者和受檢者在接受檢查時，醫(yī)院往往不使用患者受檢者防護用品，鄰近器官直接暴露于X射線照射之下，例如檢查中對兒童甲狀腺不能提供有效保護，而兒童甲狀腺對電離輻射極其敏感。,,（3）落后設(shè)備難于淘汰，診斷劑量高 目前為止，我國胸部X射線檢查（門診和群檢）中

28、仍在使用熒光屏透視方法。全國調(diào)查顯示，熒光屏透視檢查約占到X射線檢查總量的20－40%，在中西部地區(qū)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和某些中、小醫(yī)院甚至縣級醫(yī)院，其比例可達70%。這種方法由于成像質(zhì)量差，患者和受檢者接受劑量高（比胸部拍片高10－20倍，甚至更高），目前在世界上絕大多數(shù)國家，包括經(jīng)濟水平與我們接近的印度已淘汰了熒光屏透視。,,（4）缺乏嚴格的質(zhì)量保證措施 有關(guān)醫(yī)技人員往往不針對患者和受檢者的特點（如兒童、孕婦、不同體重患者和

29、受檢者），合理地選用適當藥物和用量，易使受檢者接受過量照射。近年來醫(yī)學使用一些新技術(shù)和新設(shè)備，而臨床應(yīng)用中幾乎沒有實施行之有效的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制計劃，存在不適當?shù)氖褂没蛘卟贿m當?shù)夭杉吞幚碛跋竦那闆r，造成患者和受檢者影像數(shù)據(jù)丟失或重拍，從而不能達到臨床診斷的根本目的和要求。,,（5）介入放射學從業(yè)人員受照劑量大，健康問題突出 介入放射學診療程序迅速擴展應(yīng)用，除放射科外，其他多種科室，如心血管、神經(jīng)、泌尿、呼吸、胃腸、兒科、

30、婦科、外科等科室均有應(yīng)用，我國目前有上千家醫(yī)院5萬多名醫(yī)務(wù)人員從事介入放射學工作，其受照劑量遠大于從事其他放射診療的工作人員，職業(yè)健康體檢異常率高于其他放射工作人員，其防護狀況令人擔憂，存在重大安全隱患。,,介入診療現(xiàn)場輻射劑量高于常規(guī)放射診斷。介入放射工作人員的受照劑量可比常規(guī)X 射線診斷時高數(shù)倍至數(shù)十倍。受照劑量高于我國X 線放射工作人員平均年受照劑量1mSv。例如在對腹部病人介入放射治療時，可比胃腸透視的臥位防護平面的上限值高2～