2017年15月份護理不良事件剖析

1、護理安全管理——2017年1-5月份護理不良事件分析,2017年6月17日,,,,,,是醫(yī)院安全的重要組成部分,1,,包括護理工作中的護士安全和病人安全,2,,3,,護理安全,1,涉及護理工作場所中的各類安全問題,何為護理安全 護理安全有狹義和廣義之分， 狹義的護理安全：是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 廣義的護

2、理安全：除上述內容外還包括護士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害。,我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率 2.9～16.6％ 用藥錯誤 14.9～28.2%跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.5～11.6％非計劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 3～22.5%,全球關注病人安全,全球關注病人安全,每天10%剛入院患者遭遇醫(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至

3、少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學調查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30 ～ 50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,,國際核安全咨詢組1991年在《安全文化》報告中給出安全文化定義： 安全文化是存在于組織和個人中的素質和態(tài)度總和 護理安全文化是護理人員對患者安全共同的價值觀、信念和行為準則,安全文化的定義,事故的發(fā)生是量的積累的結果；再好的技術

4、，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。,海恩法則（金字塔理論）,建設護理安全文化之規(guī)范行為準則,培養(yǎng)良好工作習慣,查對制度護理不良事件主動報告制度分級護理制度護理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度,6個核心制度,建立非懲罰性護理不良事件上報體系 護理部開設內網OA上報用藥錯誤、壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、意外傷害、藥物外滲、嚴重藥物不良反應等與患者安全相關的非正常的護理意外事件。

5、人人有權利、有義務可以隨時網上填報保護上報人隱私網絡的運行效率,護理不良事件主動上報,無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰隱瞞不報、延遲上報、護理不到位，造成后果，一經查出嚴肅處理獎勵獎勵發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時報告者公示表彰績效獎勵,護理不良事件主動上報,妥善處理醫(yī)療安全不良事件,2017年1-5月份護理不良事件構成比,2017年1-5月份護理不良事件發(fā)生時間段構成比,2017年1-5月份護理不良事件上報時間段構成比,201

6、7年1-5月份護理不良事件管道問題構成比,2017年1-5月份護理不良事件用藥差錯構成比,2017年1-5月份護理不良事件靜脈意外類型構成比,2017年1-5月份護理不良事件構成比,2017年1-5月份護理不良事件責任人年資構成比,2017年1-5月份護理不良事件職稱構成比,2017年1-5月份護理不良事件級別構成比,,導管滑脫魚骨分析圖,拒絕置管,,,巡視不到位,導管滑脫原因構占比,,跌倒與墜床魚骨分析圖,未及時攙扶,,跌倒與墜床原因