picco基本原理及參數(shù)解讀及護理

1、PICCO原理、參數(shù)解讀及護理,,主要內(nèi)容,1.什么是PICCO？PICCO的基本原理2.適應(yīng)癥及禁忌癥3.各項參數(shù)解讀及臨床意義3.PICCO的護理,定義,PICCO,（pulse indicator continuous cardiac output）即脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法的綜合 來對血液動力學和容量進行監(jiān)護管理。,工作原理,置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管，用溫度指示劑注入中心

2、靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔室，根據(jù)股動脈測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況。測量從中心靜脈注入一定量冰鹽水，容積和溫度很快彌散至心臟及肺內(nèi)，當動脈熱敏探頭探測到熱量信號時，即可識別溫度差并匯成曲線，計算機自行對該曲線進行分析得出一基本參數(shù)，并結(jié)合PICCO 導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)，每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水、肺水指數(shù)。,PICCO的導管連接,6,彈丸注射,肺,PiC

3、CO 導管 如：股動脈,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(< 8°C)或室溫鹽水(< 24°C),A. 熱稀釋參數(shù),7,B. 動脈脈搏輪廓分析,,,,,,,t [s],P [mm Hg],,,壓力曲線下面積,壓力曲線型狀,動脈順應(yīng)性,,,,心率,,病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）,,8,通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),,校正,脈搏輪廓分

4、析－原理,熱稀釋法測量得到CO,測量血壓 (P(t), MAP, CVP),,經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）,9,PiCCO測量參數(shù),熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量/心指數(shù)CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺毛細血管通透性指數(shù)PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量/指數(shù)PC

5、CO / PCCI 每搏量SV / SI 動脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力 SVR/SVRI 每搏量變異 SVV、PPV,,,,,,,,,,,,,適應(yīng)癥,凡是需要進行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動脈高壓

6、5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù),禁忌癥,1.瓣膜返流，室間隔缺損。2.主動脈瘤3.體外循環(huán)期間4.嚴重心率紊亂5.嚴重氣胸。,相對禁忌癥,1、肝素過敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、嚴重出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝4、接受IABP病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析 方式進行監(jiān)測,19,PICCO參數(shù)分類,容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GE

7、DV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV流量/后負荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR

8、 動脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分數(shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI,20,正常值范圍,ParameterRangeUnit心指數(shù)（CI）3.0

9、 – 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40 – 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 – 1800dyn*s*cm-5*m平均動脈壓（MAP）70 – 90mmHg全心射血分數(shù)（GEF）25 – 35%心功能指數(shù)（CFI）4.5 – 6.51/min心率（HR）60 – 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 – 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）

10、850 – 1000ml/m2每搏量變異（SVV） ? 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 – 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 – 3.0,21,全心舒張末期容積（GEDV） 正常值680 – 800胸腔內(nèi)血容積（ITBV） 正常值850 – 1000 在反映心臟前負荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP

11、，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點是不受機械通氣的影響，可以更準確地 反映前負荷的情況,PiCCO前負荷指標,22,,,SVmax,SVmin,,SVmean,,,每搏量變異SVV,,,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。 正常值 ? 10%,SVV 是... … 過去30秒的測量結(jié)果 … 只適用于心律規(guī)律的完全機械

12、通氣病人,23,SVV 反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。 SVV 可用于預(yù)測擴容治療對每搏量的提高程度。,對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，,每搏量變異 - SVV,24,案例 1,74歲女性，發(fā)生車禍1小時后被送入急診 檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血 （GCS評分3），雙側(cè)胸部挫傷 腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液,25,26,超聲檢查 = 心臟功能良好，左心室舒張末期容積

13、（LVEDV）足夠此時已經(jīng)補液 3487 ml,低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?,為什么她會出現(xiàn)低血壓?,27,由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDV，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果,28,鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動脈內(nèi)插入了一條PiCCO導管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導管），結(jié)果,29,來自案例 1 的經(jīng)驗 病人生命體征（CVP）正常時，也有存在低CO的可能

14、 低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（ SVV）可靠地說明前負荷低,30,案例 2,64歲男性，感染性休克 ，機械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考慮給病人補液體？,31,PICCO血流動力學

15、參數(shù),CI 3.1/min/m2 正常ITBVI 779ml/m2 偏低EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9% 正常SVRI 802 偏低GEF 27

16、 正常提示外周血管擴張引起低的有效循環(huán)血量,32,處理：給予去甲腎上腺素收縮外周血管再次測量PiCCO數(shù) 值：BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 7cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 850ml/m2 S

17、VV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300,33,,dPmx = 動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt 正常值1300-2000 mmHg/s,dPmx 反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù),picco心肌收縮力參數(shù),34,,全心射血分數(shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋

18、導管）,GEF =,GEDV,4 x SV,,,,,,右心室射血分數(shù)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導管）,左心室射血分數(shù)（LVEF）（心臟超聲）,,1,2,&,?,3,全心射血分數(shù)GEF,右心,左心,肺,,,,,PBV,EVLW,EVLW,,,RAEDV,RVEDV,LVEDV,,,每搏量（SV）,LAEDV,,,,,,,,射血分數(shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān) （25-35%）,,35,案例 3,95歲男性，感染性休克 機械通

19、氣 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O,PICCO血流動力學參數(shù)： CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 45

20、 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低dPmx 1200 偏低

21、,36,處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺再次測量PiCCO數(shù) 值：BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI

22、1300,37,PICCO肺相關(guān)指標,肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型 EVLW 3.0 – 7.0 PVPI 1.0-3.0,Pulmonarv Blood Volume,,靜水壓肺水腫,通透性肺水腫,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,升高,升高

23、,?,PVPI =,PBV,EVLW,,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,38,血管外肺水,血管外肺水（ EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度 顯示與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線,39,兩個

24、病人都有胸片 ‘發(fā)白’,案 例 分 析,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,40,33歲病人因肝血腫破裂進行各種液體治療而出現(xiàn)嚴重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg,,CT顯示大量胸腔積液,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,41,64

25、歲男性，因院外跌倒后進入急診病人肥胖，有缺血性心臟病史，一年前發(fā)生心肌梗死，行PTCA及支架治療。左心室功能不全,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,42,數(shù)天后….,PiCCO 測量 EVLW 正常,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,43,PMA

26、N\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,44,胸腔積液不會被包括在 EVLW 的測量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血癥 的肺部疾病 EVLW 很可能成為 ARDS 定義標準的一部分,來自案例的經(jīng)驗,45,,血流動力／容量管理決策樹,,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/

27、m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),,,>3.0,<3.0,>700>850,<700<850,>700>850,<700<850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),<10,>10,<10,<10,<10,

28、>10,>10,>10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,>700>850,700-800850-1000,>4.5>25,>5.5>30,>4.5>25,700-800 850-1000,Cat,>5.5>30,>700>850,700-800 850-1000,700-800 850-1000

29、,?10,?10,?10,?10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺／心血管藥物,** SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人,,,,>700>850,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<10,,Optimise to SVV** (%),<10,<10,<10,,測量結(jié)果,,,,,目標,,,,,治療,,,,,1.,2.,

30、,<10,<10,<10,<10,46,,現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?..…..………………………………心輸出量!前負荷怎樣是否需要補液?.….………………......…全心舒張末期容積! 后負荷如何血管活性藥物?……..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物?..………………......…左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫?...…….……...…..…..………………......…血

31、管外肺水! ......................................????????????????????.,PiCCO臨床應(yīng)用,CO GEDV dPmx SVR EVLW,* not available in the USA (p 63),47,,CeVOX光學模塊：,通過放置在中心靜脈導管主腔的專用光纖探

32、頭和CeVOX光學 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動脈導管，可以獨立監(jiān)測氧合參數(shù),48,,,,,,,氧合參數(shù)：,ScvO2 – 中心靜脈氧飽和度 (70-80%),臨床意義：判斷組織氧不足的指征,SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過右心導管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性,49,,,,,,,氧合參數(shù)：,DO2I – 氧供 (400 - 650

33、 ml/min/m2 ) 指每秒提供給組織的氧的總量,VO2I – 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2) 指每秒鐘被組織消耗的氧的總量,50,- +,50,O2 消耗,O2 供給,O2 輸送,O2 攝取,,,,,,,,,,,PiCCO監(jiān)測,優(yōu)化組織氧合,,,,CeVOX監(jiān)測,,,- +,容量?,血管活性藥?,正性肌力藥?,濃縮紅細胞?,選擇最佳的治療方案,機械通氣？,- +,+,- +,PICC

34、O的護理,一、病情觀察二、導管的護理三、基礎(chǔ)護理四、心理護理,一、病情觀察,密切觀察病人的生命體征、意識變化，補液過程中嚴密觀察中心靜脈壓（CVP）和PICCO的測量結(jié)果，以便及時調(diào)整補液速度、量和性質(zhì)。嚴格記錄24 h出入量，隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導進出量，調(diào)整血管活性藥物的使用，予病人最佳治療方案。,二、picco導管的護理,1、 保證監(jiān)測的準確性： PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h 1次

35、。 ①每次PICCO定標至少3次以上；②定標的液體一般為冰鹽水（要求與血液溫度相差12 ℃） 10 mL～15 mL；③4 s內(nèi)勻速注入；④定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上。,2. 保持導管通暢： 保證PICCO導管連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定，導管內(nèi)無血液反流 導管內(nèi)有凝血發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時，應(yīng)及時抽出血塊加以疏通。 沖洗管道時嚴防空氣進入，使動脈栓塞。,3、 防止感染：　

36、 嚴格遵守無菌操作. 觀察穿刺處有無紅腫、滲血，遵醫(yī)囑予抗生素抗感染。 一般PICCO導管留置時間可達10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導管，并留取導管尖端做細菌培養(yǎng)。,4、并發(fā)癥觀察和護理： 密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況 測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，可立即采取保溫、被動活動肢

37、體等措施。,5、拔管護理：　 病人病情穩(wěn)定，血流動力學各項指標正常，可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15 min～30 min加壓包扎，予1.0 kg～1.5 kg砂袋壓迫6 h～8 h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。,三、基礎(chǔ)護理,做好生活護理，保證病人皮膚及床單的清潔。股動脈導管置入側(cè)肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時予約束帶保護性應(yīng)用。 限制翻身，翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40&