vap和ppi之間的關(guān)系的爭議

1、VAP和PPI之間的關(guān)系,審批號：122.330,022 有效期：2015/07/07,“僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考”,PPI增加VAP風(fēng)險(xiǎn),PPI是否會增加VAP風(fēng)險(xiǎn)?,Laheij RJ, et al. JAMA 2004; 292(16):1955-60.,現(xiàn)有的證據(jù)確切發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用PPI與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)存在顯著相關(guān)性,一項(xiàng)病例對照研究共包括364,683例患者，病史隨訪超過1年，其中發(fā)生肺炎患者5551例。旨在分

2、析抑酸治療與社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,CAP發(fā)生率 (100人-年),Gulmez SE, et al. Arch Intern Med 2007; 167(9):950-5.,PPI治療起始階段與社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)性更高,一項(xiàng)病例對照研究包括7642例第一出院診斷為CAP的患者，同時選取34,176例對照患者，分析PPI等抑酸治療與社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,PPl與VAP的潛在相關(guān)性成為ICU醫(yī)生關(guān)注的對象,Vakil N.

3、Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2:S17-20.,細(xì)菌生長與胃酸分泌過度抑制有關(guān),P<0.0001,P<0.05,Thorens J, et al. Gut 1996; 39(1):54-59.,一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究入組47例潰瘍門診患者，隨機(jī)給予奧美拉唑20mg或西咪替丁800mg治療4周，比較奧美拉唑和西咪替丁治療后胃和十二指腸細(xì)菌過度生長的患者比例,VAP患者下呼吸道病

4、原體與胃液分離菌有很高的同源性,一項(xiàng)研究對9例ICU機(jī)械通氣患者的來源菌株行PFGE分析，旨在用分子流行病學(xué)方法探究VAP各種感染途徑在其發(fā)病機(jī)制中的作用,與相應(yīng)下呼吸道分離菌株為同一PFGE型例數(shù) (n),郭偉等.國際呼吸雜志 2011; 31 (13): 1010-3.,抑酸治療與院內(nèi)獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn),Herzig SJ, et al. JAMA 2009; 301(20):2120-2128.,美國波士頓 Beth Israel D

5、eaconess醫(yī)療中心的一項(xiàng)大樣本前瞻性研究入組63878例患者，52%患者給予抑酸藥物治療，包括PPI或H2RA，其余患者未使用抑酸藥。評估院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率,抑酸治療為ICU患者發(fā)生VAP的主要因素之一,國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究包括86例ICU機(jī)械通氣患者，同樣分析了VAP的危險(xiǎn)因素,賀志文等.醫(yī)學(xué)臨床研究 2010; 27(4): 636-8.,P=0.026,多變量分析顯示：男性、昏迷、慢性阻塞性肺疾病、使用抗酸劑、VAP前嚴(yán)重原

6、發(fā)性疾病、其他部位感染等因素增加ICU患者的VAP風(fēng)險(xiǎn),Xie DS, et al. J Hosp Infect 2011; 78(4):284-288.,,PPI治療為卒中患者VAP發(fā)生的重要潛在因素,Kasuya Y, et al. J Crit Care 2011; 26(3):273-9.,P=0.030,一項(xiàng)回顧性研究包括111例ICU機(jī)械通氣的卒中患者，旨在分析VAP的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素,PPI較H2RA的院內(nèi)獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)

7、,OR=6.695%CI 2.9-14.9,Miano TA, et al. Chest 2009; 136(2):440-447.,一項(xiàng)回顧性研究入組接受泮托拉唑(n=377)或雷尼替丁(n=457)治療的心胸外科手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍患者，評估泮托拉唑較雷尼替丁是否會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),PPI較硫糖鋁的VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Khorvash F, et al. Adv Biomed Res 2014; 3:52.,P<0.001,

8、一項(xiàng)隨機(jī)對照研究入組148例ICU機(jī)械通氣患者，隨機(jī)給予硫糖鋁或泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率,H2RA較硫糖鋁的VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Huang J, et al. Crit Care 2010;14(5):R194.,一項(xiàng)薈萃分析共納入10項(xiàng)RCT(2092例ICU機(jī)械通氣患者)，旨在比較H2RA和硫糖鋁對機(jī)械通氣患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用。結(jié)果顯示，即使選擇H2RA作為抑酸治療，也較硫糖鋁具有更高的VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),

9、PPI不增加VAP風(fēng)險(xiǎn),PPI是否會增加VAP風(fēng)險(xiǎn)?,既往使用PPI未增加院內(nèi)獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn),Beaulieu M, et al. J Crit Care 2008; 23(4):513-518.,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究入組787例ICU患者，評估既往使用胃酸抑制劑是否會增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn),*P<0.05 **P<0.01,PPI未明顯增加院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率,P>0.34,Kantorova I, et al. H

10、epatogastroenterology 2004; 51(57):757-761.,一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、安慰劑對照研究入組287例大手術(shù)后應(yīng)激性上消化道出血高?；颊?，隨機(jī)給予奧美拉唑40mg，i.v. qd(n=72)、法莫替丁40mg bid(n=71)、硫糖鋁1g/6h(n=69)或安慰劑(n=75)。比較三種預(yù)防方案的療效和并發(fā)癥,對于兒科ICU患者，PPI同樣未明顯增加VAP發(fā)生率,Yildizdas D, et al. J

11、Crit Care 2002; 17(4):240-5.,另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究入組160例兒科ICU患者，隨機(jī)分為口服硫糖鋁與靜滴或口服雷尼替丁、奧美拉唑，及不接受抑酸治療四組。比較各組治療效果及VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),P =.963,在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面，PPI和H2RA都不會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),Mallow S, et al. Curr Surg 2004; 61(5):452-8.,P=0.87,一項(xiàng)隨機(jī)對照研究入組80例重癥創(chuàng)

12、傷患者，隨機(jī)給予奧美拉唑(n=40)與法莫替丁(n=40)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。比較兩組治療效果及院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面，PPI和H2RA都不會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),Conrad SA, et al. Crit Care Med 2005; 33(4):760-5.,P=0.61,另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究入組359例ICU機(jī)械通氣患者，隨機(jī)口服奧美拉唑與靜推西咪替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。比較兩組治療效果及院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),

13、PPI不僅顯著降低消化道出血的發(fā)生率，且院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率也較H2RA更低,P < 0.05,Levy MJ, et al. Dig Dis Sci 1997; 42(6):1255-9.,一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床研究共入組67例患者，隨機(jī)分為接受奧美拉唑(n=32)，與西米尼替丁(n=35)治療，評估奧美拉唑與西咪替丁的療效，及兩者是否會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),P > 0.05,抑酸治療不是ICU患者VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素,國

14、內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究包括83例ICU機(jī)械通氣患者，分析了VAP的危險(xiǎn)因素,李瓊等.中國感染控制雜志 2007; 6(4): 269-270.,P=0.786,薈萃分析顯示PPI治療不增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Sultan N, et al. Can J Gastroenterol 2008; 22(9):761-6.,一項(xiàng)薈萃分析納入7項(xiàng)研究(共2586例患者) 旨在分析PPI與呼吸道感染的關(guān)聯(lián)性，其中僅一項(xiàng)大劑量埃索美拉唑(40 mg)研究顯示

15、出呼吸道感染的發(fā)生率顯著高于對照組。綜合分析后的結(jié)果顯示PPI治療不增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),VAP風(fēng)險(xiǎn) Vs. 胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),VAP風(fēng)險(xiǎn) Vs. 胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)有的臨床研究尚無法提供可權(quán)衡VAP風(fēng)險(xiǎn)與胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的治療策略,Kahn JM, et al. Intensive Care Med 2006; 32(8):1151-8. Epub 2006 Jun 21.,一項(xiàng)決策分析研究通過建立決策樹，探究使用H2RA降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)

16、與不增加VAP風(fēng)險(xiǎn)間的權(quán)衡點(diǎn),VAP風(fēng)險(xiǎn) Vs. 胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),VAP死亡率與疾病負(fù)荷高,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 中華內(nèi)科雜志 2013; 52(6):524-542.,VAP導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加27%,Melsen WG, et al. Crit Care Med 2009; 37(10):2709-2718.,,BAL: 支氣管肺泡灌洗; PSB: 防污染樣本毛刷; PTC: 插入伸縮導(dǎo)管; ARDS: 急性呼吸窘迫綜合征,VAP持

17、續(xù)時間越長，死亡率越高,Song X, et al. Clin Respir J 2013.,這項(xiàng)研究入組329例機(jī)械通氣時間≥48小時的內(nèi)科ICU和外科ICU患者,VAP顯著增加機(jī)械通氣時間和ICU留治時間,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,Kollef MH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(3):250-256.,一項(xiàng)大型匹配隊(duì)列研究

18、入組88689例接受機(jī)械通氣≥2天的ICU患者，根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理數(shù)據(jù)、疾病嚴(yán)重程度傾向分?jǐn)?shù)匹配非VAP對照者,VAP導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用顯著增加,Kollef MH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(3):250-256.,一項(xiàng)大型匹配隊(duì)列研究入組88689例接受機(jī)械通氣≥2天的ICU患者，根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理數(shù)據(jù)、疾病嚴(yán)重程度傾向分?jǐn)?shù)匹配無VAP對照者,VAP風(fēng)險(xiǎn) Vs. 胃腸道

19、出血風(fēng)險(xiǎn),ICU重癥患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高,Krag M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57(7):835-47.,出現(xiàn)顯著臨床出血癥狀的患者死亡率高達(dá)50%,Zeitoun A, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011; 2(4):27-35.,危重患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高，需抑酸治療干預(yù),Krag M, et al. Acta Ana

20、esthesiol Scand 2013; 57(7):835-47.,一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了多篇隨機(jī)對照臨床研究，結(jié)果顯示未接受抑酸治療干預(yù)的危重患者，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率較高,PPI用于重癥患者應(yīng)激性潰瘍防治：利弊權(quán)衡的治療選擇,迄今已有的研究均不能說明ICU內(nèi)重癥患者應(yīng)用PPI會增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)ICU內(nèi)重癥患者應(yīng)用PPI與H2RA預(yù)防消化道出血的研究發(fā)現(xiàn)，PPI顯著降低了消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且VAP發(fā)生率低,黃偉等. 中國呼吸與危重監(jiān)

21、護(hù)雜志 2009; 8(6):599-602.,由于ICU內(nèi)重癥患者應(yīng)激性潰瘍的普遍性，同時消化道大出血的高致死性，抑酸劑的應(yīng)用應(yīng)該重在強(qiáng)調(diào)根據(jù)疾病和患者的特點(diǎn)，優(yōu)先考慮抑酸劑對消化道潰瘍的治療效果，而不必顧慮藥物潛在的致VAP作用從藥物的具體選擇上，PPI類藥物是重癥患者的首選,指南推薦：對有多種消化道出血高危因素的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志 2013; 52(6):524-5