一季度醫(yī)院質量與安全管理委員會會議

1、***人民醫(yī)院2016年第一季度 醫(yī)院質量與安全管理委員會會議,創(chuàng)建辦 2016.04,1,會 議 流 程,二,醫(yī)院一季度運行指標分析報告,一,調整醫(yī)院質量管理委員會名單,三,一季度醫(yī)務科質量與安全分析報告,四,一季度藥劑科質量與安全分析報告,五,一季度醫(yī)療安全情況匯總,六,下階段工作重點,2,一、醫(yī)院質量管理委員會名單

2、：主 任： 副主任：,3,委 員： 秘 書：,4,二、醫(yī)院一季度運行指標分析報告,5,6,7,8,9,三、醫(yī)務科質量與安全分析報告,（一）抗菌藥物管理（略，見醫(yī)院運行分析報告）（二）病歷書寫：1-3月份的甲級病案率分別為99.78%、100%、100%；在江蘇省病歷質量專項檢查中，發(fā)現乙級病歷1份，門診病歷合格率90%，處方合格率90%。,質量與安全指標完成情況,10,（三）臨床路徑,一季度臨床路徑入徑數、完成數,11

3、,一季度臨床路徑入徑率、完成率,12,（四）手術情況,一季度手術例數,13,一季度全院手術率、三四級手術率,14,（五）不良事件上報1-3月不良事件上報數量分別為50、36、55例，符合等級醫(yī)院評審的數量要求。,15,（六）治療質量和工作效率指標,16,,目前質量中存在的問題,抗菌藥物使用強度雖較前下降，但目前仍大大高于國家標準；I類切口預防使用不規(guī)范。病歷書寫質量仍不令人滿意，尤其是內涵質量較差。臨床路徑開展不規(guī)范，覆蓋面低、變

4、異率高。各?？撇》N覆蓋率低，存在病源流失。部分科室診療不規(guī)范，存在不合理診療行為。核心制度落實不到位。,17,下階段措施和重點工作,醫(yī)務科加強對具有抗菌藥物處方權醫(yī)師合理應用抗菌藥物方面的教育，協(xié)同藥劑科及時進行抗菌藥物處方點評，并將結果反饋臨床。醫(yī)務科協(xié)調手術室、麻醉科、外科手術科室，擬定I類切口預防使用抗菌藥物術前用藥流程，以進一步規(guī)范用藥時機；推進歸檔病歷外院點評工作，進一步加強病歷質量考核，提高病歷書寫內涵質量。加強三合

5、理點評，推進三合理工作。,18,進一步推進臨床路徑管理工作，將臨床路徑工作和病種管理工作相結合，以規(guī)范臨床診療行為。進一步做好亞?？频男麄骱屯七M工作。做好腫瘤患者管理工作，推進MDT模式。加強核心制度培訓和督查力度，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。,19,四、一季度藥劑科質量與安全分析報告,質量與安全指標完成情況抗菌藥物各類數據統(tǒng)計情況（略，見醫(yī)院運行分析報告）,20,抗菌藥物使用金額排名前五名：1月份：頭孢唑肟鈉1

6、.5g、莫西沙星注射液20ml:0.4g、阿莫西林克拉維酸鉀0.6g、五水頭孢唑林鈉0.5g；頭孢替唑鈉0.5g；2月份：頭孢地嗪鈉1.0g、頭孢唑肟鈉1.5g、頭孢地嗪鈉0.5g、莫西沙星注射液20ml:0.4g、五水頭孢唑林鈉0.5g；3月份：頭孢替唑鈉0.5g、頭孢地嗪鈉1.0g、頭孢唑肟鈉0.75g、頭孢他啶1.0g（國產）、頭孢唑肟鈉1.5g。,21,,藥品不良反應第一季度上報情況 1月份：十九病區(qū)16例、十二病區(qū)1例

7、、十七病區(qū)1例。 2月份：十九病區(qū)9例、十二病區(qū)1例。 3月份：十七病區(qū)1例、十九病區(qū)9例。共計38例。,22,門急診處方點評處方點評小組每天抽取部分門急診處方進行點評，普通處方合格率1—3月分別是84%、85%、85%，低于要求的處方合格率95%。每月隨機抽取我院門急診對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師的50張?zhí)幏竭M行點評（不足50張的全部點評），并將點評結果交醫(yī)務科。,23,住院醫(yī)囑點評每月隨機抽取40份住院醫(yī)囑進行點

8、評，1月份有9份用藥不適宜處方；2月份有13份用藥不適宜處方；3月份有7份用藥不適宜處方。,24,,采取的有效管理措施及取得的成效,1-3月份抗菌藥物各項數據顯示，抗菌藥物費用占比符合要求，住院抗菌藥物使用率明顯低于抗菌藥物整治活動要求的60%；門、急診處方比例逐月下降，門診處方比例已達到要求，I類切口抗菌藥物使用率明顯下降；微生物送檢率基本符合要求。處方點評小組每月進行隨機抽取我院門、急診25%具有抗菌藥物處方權醫(yī)師的50張?zhí)幏竭M行點

9、評，并及時將點評結果交醫(yī)務科。臨床藥學室每月出版一期《藥事管理通報》，內容包括抗菌藥物臨床應用專項整治活動專題、藥品使用管理、合理用藥，及時將各項數據統(tǒng)計及分析結果公示。,25,目前質量與安全方面存在的問題,抗菌藥物急診處方比例與整治活動要求的40%還有一點差距，住院抗菌藥物強度呈逐月下降趨勢，離整治活動要求的低于40還有較大距離，I類切口的預防使用率還 略偏高，術前0.5-1小時給藥率很低。藥品不良反應的上報少數幾個病區(qū)開

10、始重視，大部分科室上報數為零。普通處方合格率1—3月分別是85%、86%、86%，雖然臨床藥學室每月對處方進行點評點評結果交醫(yī)務科，并通過《藥事管理通報》進行通報，但離要求的95%以上的合格率還有差距。4月份開始通過信息軟件控制藥品的最大使用量后，處方合格率將會逐漸提高。,26,,整改建議,醫(yī)務科加強對具有抗菌藥物處方權醫(yī)師合理應用抗菌藥物方面的教育，藥劑科及時將抗菌藥物處方點評結果交醫(yī)務科。多次組織由處方點評專家組和處方點評工作小

11、組共同對門、急診處方進行隨機點評，點評結果及時交醫(yī)務科進行通報，并與績效考核掛鉤，以提高處方合格率。對藥品不良反應的上報完成情況進行考核。,27,五、一季度醫(yī)療安全情況匯總,一季度醫(yī)院共處理投訴7起，其中死亡事件2起，1起死亡事件賠償金額 6849元。一季度總共鑒定的有3起，其中1起已鑒定完畢，還有2起待鑒定。在這7起投訴中有2起是通過12345投訴反饋的，說明現在病人的維權意識在不斷提高，醫(yī)院糾紛的處理也出現多樣性和復雜性。去年遺

12、留下來的今年賠款案例有3例，共賠償金額 223000元。,28,醫(yī)患糾紛的形成原因,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療護理過程中，沒有嚴格遵守診療護理規(guī)范、常規(guī)；該情況有1例，占比5%。系患者來院就診未予正規(guī)檢查，聽從患者自述在當地醫(yī)院的檢查結果，導致診斷偏差。醫(yī)務人員因專業(yè)技術不精、操作不當和經驗不足導致診療失誤，出現漏診情況；該情況有1例，占比14%。,29,醫(yī)務人員責任心和服務意識不強，對病情觀察不仔細、不準確、對疾病本質判斷錯誤，服務

13、態(tài)度差；該情況有1例，占比14%。醫(yī)患溝通不到位，這在糾紛中普遍存在。這不是有無溝通技巧的問題，而是有沒有想到溝通，是工作責任心的問題。這表現在醫(yī)生對病人態(tài)度冷漠、不愿多說話、溝通不能讓病人滿意。沒有正確的服務理念和良好的服務態(tài)度，這樣就不能取得病人的滿意。溝通不僅需要在術前溝通，而是充斥在整個診療服務過程中。該情況有3例，占比43%。,30,現有醫(yī)學水平的有限性和醫(yī)療過程本身的高風險與不確定因素的存在性。在現實生活中，人們對醫(yī)療服務

14、質量的要求越來越高，在治療前往往對醫(yī)院和醫(yī)生的期望值過高，一旦治療達不到預期的效果，且又對醫(yī)學本身的復雜性和風險性缺乏認識，這時，就很有可能產生醫(yī)患糾紛。該情況有1例，占比14%。,31,（六）下階段工作重點,抗菌素使用管理： 抗菌素使用強度55DDD以下，Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率≤30%，Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物時效準確率達到90%以上，門診抗菌藥物使用率≤20%及急診抗菌藥物使用率≤40%。限制級抗菌藥物微生物標本送檢率≥50%