下肢動脈硬化閉塞癥介入治療

1、下肢動脈硬化閉塞癥介入治療,南平市第一醫(yī)院心內(nèi)科葉家城,北美,3000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%,北京,西歐,,,60歲以上人群發(fā)病率20%,外周動脈疾病嚴重威脅人類健康,1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;

2、303-308,,動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn),,下肢動脈硬化疾病,頸動脈硬化,上肢動脈硬化,內(nèi)臟動脈硬化,,,,,下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn),無癥狀型間歇跛行嚴重肢體缺血急性肢體缺血,（二）下肢動脈硬化疾病的體征,1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動脈雜音、貧血及腹主動脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍造成皮膚疤痕，因運動減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變

3、試驗：將患肢體上抬與水平成60°角，在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時間＞1 s，表淺靜脈充盈的時間＞15 s，亦提示有動脈閉塞，且延長的時間與缺血程度有關。3.嚴重慢性缺血體征：（1）長期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。,4. 股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會存

4、在1～2處上述動脈搏動缺失，然而如果股動脈、足背動脈或脛后動脈搏動顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時，提示有動脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動脈搏動可接近正常；（3）特別強烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能；（4）動脈搏動與跛行距離及疼痛部位相關，可提示相關受損動脈的部位和程度。5. 病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動脈狹窄，伴有震顫提示動脈狹窄嚴重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動脈雜音

5、隨年齡增長而更為常見；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時休息時無雜音，運動后才出現(xiàn)雜音。,（三）輔助檢查,踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）趾肱指數(shù)（toe branch index, TBI）超聲多普勒檢查與其他影像學檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）,介入治療概況（一）,下肢動脈

6、硬化閉塞性疾病，是一種嚴重危害人民身體健康，高致殘率、高死亡率的兇險疾病，尤其是表現(xiàn)為靜息痛、潰瘍、壞疽的重癥肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)。其治療目標就是要盡可能恢復閉塞動脈的血流，以達到緩解癥狀、挽救肢體的目的。近年來，隨著血管腔內(nèi)治療技術的發(fā)展，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）為代表的血管腔內(nèi)技術日益成熟，在PAD治療方

7、面應用日趨廣泛，也由此帶來了PAD治療理念和方法上的一系列變化。,介入治療概況（二）,腔內(nèi)治療自1964年Dotter和Judkins首先提出以來，經(jīng)近50年在腔內(nèi)技術、材料、成像設備等方面的發(fā)展，已成為下肢動脈硬化性閉塞癥的主要或首選治療手段。 。血管腔內(nèi)治療多可在局部麻醉下穿刺完成，與傳統(tǒng)外科手術相比具有創(chuàng)傷小、恢復快、可反復進行等優(yōu)點，尤其適合于高齡、高危、多并存病的患者，因下肢動脈硬化閉塞性疾病患者伴有心、腦血管疾病的比例可高達

8、40%～60%，常無法耐受創(chuàng)傷相對更大的麻醉和傳統(tǒng)手術。更重要的是，目前治療下肢動脈硬化閉塞性疾病的理念已從單純追求血管通暢率發(fā)展為更加注重癥狀改善率和保肢率，因為后者才是治療的根本目的。,介入治療概況（三）,在以往備受爭議的股淺動脈（superficial femoral artery, SFA）長段閉塞性病變和膝下動脈（below the knee, BTK）閉塞性病變的治療選擇方面，越來越多的成功經(jīng)驗表明，腔內(nèi)治療不僅在技術上可行

9、，療效也是令人滿意的，緩解疼痛、促進潰瘍愈合等近期效果十分明顯。盡管其遠期通暢率尚不如旁路手術，但保肢率兩者并無明顯差異。因此，對大多數(shù)下肢動脈硬化閉塞性疾病患者，尤其是高齡、高危的CLI患者都應盡可能地先作腔內(nèi)治療的嘗試，這是符合當今外科治療微創(chuàng)化、腔內(nèi)化之大勢的。,介入治療方法,手術均于DSA室進行。1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger 技術穿刺股動脈（或腘動脈）, 根據(jù)病變的部位選擇穿刺方向。 （1）髂總動脈

10、閉塞選擇同側(cè)逆行穿刺, 髂外動脈閉塞選擇對側(cè)逆行穿刺，沿導絲插入豬尾導管至腹主動脈, 行腹主動脈及雙側(cè)髂動脈造影, 確定狹窄范圍和長度。 （2）股淺動脈及腘動脈閉塞選擇同側(cè)順行穿刺，經(jīng)導管鞘注入適量造影劑造影，了解病變部位及程度。 （3）對于慢性完全閉塞病變，有時需要多點穿刺，可以提高通過率，常用途徑：經(jīng)對側(cè)翻山、經(jīng)上肢入路、經(jīng)膕動脈入路（需要在超聲引導下） 穿刺成功后，用路徑引導導絲反復試探并

11、逐漸通過閉塞段,然后跟入球囊擴張導管至閉塞段, 使動脈狹窄部位得以予擴張，然后, 選擇適當?shù)闹Ъ苤萌搿?支架植入后再行造影觀察病變血管的血流情況。支架多選用自膨式支架。手術結(jié)束后拔出導管鞘，穿刺點局部予以加壓包扎。 術后保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時。,介入治療并發(fā)癥,穿刺部位并發(fā)癥 ：包括出血、血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺等，其中以出血、血腫最常見，占2%～8%。 急性下肢動脈血栓形成（1%～7%）或動脈栓塞（5%） 動脈破裂或穿孔