下肢動脈硬化閉塞癥血管外科下肢動脈硬化閉塞癥大綱

1、下肢動脈硬化閉塞癥,血管外科2012.1.16,下肢動脈硬化閉塞癥大綱,1.下肢動脈硬化閉塞癥的定義2.發(fā)病機理3.臨床癥狀、體征4.臨床診斷5.治療6.護理問題7.護理措施8.效果評價,下肢動脈硬化閉塞癥的定義,動脈硬化閉塞癥為動脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動脈閉塞性疾病，主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大、中型動脈。由于動脈粥樣硬化性斑塊，動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血。主要臨床表

2、現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，動脈搏動消失，肢體組織營養(yǎng)障礙，趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。,發(fā)病機理,下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的發(fā)病機理復雜，是多種因素長期綜合性作用的過程。動脈壁內(nèi)皮細胞受損、功能改變、滲透性增高，血液中的單核細胞粘附、侵潤、進入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬細胞、內(nèi)皮細胞及粘附于內(nèi)皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最

3、終導致動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈，外周血管以下肢動脈病變多見，髂，股，胭動脈均可受累，后期可延及其遠端大的分支。糖尿病下肢動脈硬化閉塞的病變相對特殊，脛前、脛后和腓動脈受累多見，血管壁粥樣硬化改變不明顯，下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀多由血栓形成而引起。,臨床癥狀,主要分為4期：①輕微主訴期：患肢輕度涼、麻，活動后易疲勞。此時患肢側支循環(huán)較好，患肢缺血癥

4、狀輕。②間歇性跛行期：這是下肢動脈硬化閉塞癥特征性癥狀，即活動后患肢出現(xiàn)疲乏無力、痙攣、疼痛等癥狀，休息1-5分鐘后癥狀迅速緩解或消失，可以繼續(xù)行走，而在行走相同距離后再次出現(xiàn)上述癥狀。間歇性跛行性疼痛一般認為是缺血后肌肉代謝產(chǎn)物的積儲所致。③靜息痛期：由于動脈狹窄或閉塞嚴重、側支循環(huán)不足，使患肢在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。當平臥時由于流體動力學關系，肢體動脈灌注壓降低，患肢缺血癥狀更為嚴重。患者常需站立或抱足而坐，徹夜難眠。④

5、組織潰瘍、壞死期：肢體慢性缺血、組織營養(yǎng)不良基礎上可以發(fā)生經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍或干性壞疽，合并感染時可有濕壞疽。,體征,①缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脫落，指甲增厚、感覺遲鈍等，甚至有缺血性潰瘍、壞疽。②肢體遠端動脈（如足背動脈、脛后動脈）搏動減弱或消失。③Buerger’s 試驗(+): 病人仰臥,膝關節(jié)伸直并高舉雙下肢,約3分鐘后患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黃色，指壓時缺血現(xiàn)象更為明顯，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平

6、后再坐起，將患足垂于床邊，足部顏色潮紅或呈紫紅色或斑塊狀紫紺。此現(xiàn)象說明患肢供血不足，稱為Buerger 氏征陽性。,臨床診斷,下肢動脈硬化閉塞癥PDA早期的癥狀為間歇性跛行、遠側動脈搏動減弱或消失，下肢動脈硬化閉塞癥后期可出現(xiàn)靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發(fā)紺、趾端潰瘍、壞疽等。下肢動脈硬化閉塞癥癥狀的有無、輕重受病變進展的速度、側支循環(huán)的多寡、個體的耐受力等多種因素的影響，單純依靠臨床下肢動脈硬化閉塞癥表現(xiàn)來診斷刁；敏感、不客觀，下肢動

7、脈硬化閉塞癥容易漏診、漏治，可操控性差。Meijer W等的研究顯示僅10%-20%的下肢動脈硬化閉塞癥PDA患者具有臨床癥狀。如合并糖尿病的下肢動脈硬化閉塞癥患者，由于神經(jīng)系統(tǒng)的下肢動脈硬化閉塞癥病變患者的感覺遲鈍，一些下肢動脈硬化閉塞癥患者下肢動脈供血已經(jīng)嚴重不足，下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀輕微、甚至缺乏。,治療,(1)經(jīng)皮穿刺動脈腔內(nèi)成形術：局部或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺法向狹窄的動脈段，插入球囊擴張導管，也可用腔內(nèi)激光術或斑塊

8、旋切導管，施以擴張。管腔獲再通后，酌情放置各型血管腔內(nèi)支架，如Palmaz、Strecker或自展型或記憶金屬型支架，以提高療效。　　(2)動脈血栓內(nèi)膜剝脫術：適用于短段病變者。但術后早期易并發(fā)血栓形成，后期可再度發(fā)生狹窄。近年來已少用于肢體動脈。但頸動脈分叉部病變血栓內(nèi)膜切除術的療效尚較滿意。　　(3)血管旁路移植術：采用自體大隱靜脈或各類人工血管，于阻塞段的近、遠側之間作搭橋轉流。主-髂動脈病變者，可采用腹主-股或髂動脈旁路

9、手術。對年齡大、全身情況不良者，可選用較為安全的解剖外旁路手術，包括腋-股動脈旁路手術和股-股動脈旁路術。腹主-股總動脈旁路術后5年通暢率約為80%，解剖外旁路手術約為50%。股-腘動脈病變者，可采用自體大隱靜脈做旁路轉流術。手術方法有2種：①將大隱靜脈段倒置后在阻塞段近、遠側搭橋轉流;②讓大隱靜脈處于原位，用特制的器械置入大隱靜脈腔內(nèi)，逐一破壞其瓣膜，并將所有屬支加以結扎，最后將其近、遠側端分別與阻塞段的近、遠側動脈作吻合，稱為大隱靜

10、脈原位移植術?！　?4)腰交感神經(jīng)切除術、遠側動靜脈轉流術(靜脈動脈化)和帶蒂或游離大網(wǎng)膜移植術：適用于動脈主干廣泛性閉塞，無法施行旁路轉流手術者。近側動靜脈轉流無法將動脈血流逆向肢端，不應予以提倡。只要肢端有流出道或通暢動脈便應爭取做動脈與動脈架橋術。確無流出道者才考慮大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)切除術和遠側靜脈動脈化術。,治療,（5）造血干細胞移植術：是采集足夠數(shù)量的造血干細胞后，嚴密的進行分型和配型，再移植到受體的治療過程。造血干細胞

11、移植按造血干細胞的來源部位可分為骨髓移植、外周血干細胞移植和臍血干細胞移植?，F(xiàn)在我們提倡用外周血的造血干細胞來進行采集，用外周血動員劑，將骨髓中的造血干細胞動員入血，然后用采血的方法來采集，這樣的方法供者沒有什么痛苦，血液可回輸?shù)骄璜I者體內(nèi)。造血干細胞移植目前廣泛應用于惡性血液病、非惡性難治性血液病、遺傳性疾病和某些實體瘤治療，并獲得了較好的療效。,病史簡介,患者，27床，張忠興，男，54歲，因“右足截趾術后三年，反復右足疼痛一月半余”

12、收住本科。入院診斷：下肢動脈硬化閉塞癥，右足截趾術后，高血壓病，痛風患者原有“高血壓病”三年余，平時服用降壓藥，定期測量血壓，控制平穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)痛風20年，疼痛時服藥物控制。,病史簡介,檢：神志清，情緒焦慮，脈搏80分/分，血壓118/80mmHg，右下肢皮溫較左側肢體偏低，雙側股動脈搏動偏弱，右腘動脈、足背動脈及脛后動脈搏動未及，右足各足趾缺失，有紅腫，表面皮膚結痂，表面炎性滲出，左側肢體未見異常。,病史簡介,該患者目前已行“雙下肢干細

13、胞移植術”，術后恢復可。,護理問題,1.舒適的改變：與疼痛有關2.組織灌注量改變：與血壓較高有關3.焦慮：與擔心預后有關4.知識缺乏：與不了解疾病相關知識有關5.有跌倒墜床的危險：與神經(jīng)肌肉受損和耐力差有關6.發(fā)熱：與感染、無菌性組織損傷及體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關,護理問題,7.潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、皮下血腫,,護理措施,1.適當保暖：患肢適當保暖，可以增加血液循環(huán)，緩解疼痛，改善癥狀，但應避免過冷過熱刺激，過熱可增加組

14、織耗氧量，過冷可使動脈痙攣，加重缺血，使疼痛加重。避免足部碰撞，壓傷，修剪趾甲時不要損傷甲床、甲溝。一旦發(fā)生外傷或有足部真菌感染時應及時治療，防止病情發(fā)展。嚴重供血不足的患肢禁用熱水袋、熱墊或熱水洗浴，以免增加組織代謝，加重組織缺氧癥狀。,,護理措施,2.營養(yǎng)補充：病人在接受造血干細胞移植的過程中，能量消耗比較大。大部分患者會出現(xiàn)一定程度的營養(yǎng)不良、體質(zhì)下降，因此一定要補充適量的營養(yǎng)。要注意多攝入高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以清淡半流

15、質(zhì)或面食為主，可以多吃排骨湯、雞湯、魚湯等易消化的食物，再加以蔬菜、水果。3.預防感染：病人要注意衛(wèi)生，盡量不吃生冷食物，注意保暖，以免感冒或感染其他疾病。,護理措施,4.適當鍛煉：移植后的病人不但免疫力低下，大部分還會出現(xiàn)雙下肢肌肉略有萎縮的情況，因此應先室內(nèi)后室外，循序漸進地增加活動量，以恢復體力，增強抵抗力。調(diào)整好心態(tài)，保持輕松、愉快的心情。保證充足的睡眠，對病人尤為重要。,護理措施,5.患者對干細胞移植這項技術缺乏信心，不了

16、解手術過程，擔心術后的治療效果。所以患者從入院到術后都表現(xiàn)出焦慮情緒，在護理中要安慰患者，理解、同情患者的感受，耐心傾聽患者的訴說，對患者提出的問題要給予明確、有效和積極的解釋，詳細介紹移植術的目的、方法及注意事項，并介紹一些治療成功的病例，以增加患者的信心，緩解緊張情緒。術后應及時作好解釋工作，講解可能出現(xiàn)的癥狀及原因以消除顧慮。,護理措施,6.患肢血循環(huán)的監(jiān)測，包括皮膚的顏色、溫度、動脈搏動情況及感覺情況。7.疼痛護理：劇烈疼痛時

17、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。8.遵醫(yī)囑給予降壓藥口服。9.加強健康宣教：告知疾病相關知識，指導患者出院后繼續(xù)服用降壓藥，不擅自改變劑量。保持心情平和，勞逸結合。,效果評價,患者現(xiàn)神志清，情緒穩(wěn)定，血壓、脈搏平穩(wěn)，患肢疼痛緩解，右下肢皮溫較左下肢低，顏色正常，雙側股動脈搏動微弱，右腘動脈、足背動脈及脛后動脈搏動未及，未發(fā)生跌倒墜床，皮膚完整，體溫基本正常，對自身疾病有一定的了解。,參考文獻,1）段莉 李鵬 楊世杰 ， 自體外周血干細胞移植術聯(lián)合