全面深入推進(jìn)科室質(zhì)控工作

1、全面深入推進(jìn)科室質(zhì)控工作,質(zhì)控辦王玉翠2017年1月,,應(yīng)該說，在大家的共同努力下，我們的質(zhì)控工作邁出了第一步，科主任乃至普通職工對(duì)質(zhì)控工作有了初步的認(rèn)知、理解和支持?？剖屹|(zhì)控工作首先是有了形式，有待進(jìn)一步完善內(nèi)容，…質(zhì)量與安全理念已逐漸影響我們的日常工作，質(zhì)量與安全文化以悄然成為醫(yī)院文化建設(shè)的重要組成部分。,,本次培訓(xùn)的目的：1、構(gòu)建完整科室質(zhì)控體系2、調(diào)整科室質(zhì)控方案3、規(guī)范科室質(zhì)控活動(dòng)今年我們要爭(zhēng)取完善質(zhì)控內(nèi)容，規(guī)范質(zhì)控

2、程序，追求指控效果，建立科室質(zhì)控新常態(tài)。,,一、領(lǐng)導(dǎo)組織重申科室質(zhì)量與安全控制小組（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控小組”），人員組成如下：組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)： 組 員：,,對(duì)質(zhì)控成員的要求：1、質(zhì)控小組成員的選拔，應(yīng)遵循責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、具備三年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的原則，身體素質(zhì)應(yīng)滿足工作需要。2、對(duì)待質(zhì)控工作應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容的檢查、分析應(yīng)實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假、敷衍了事。,,二、科室質(zhì)控小組職責(zé)質(zhì)控小組是全科質(zhì)量與安全管理的最

3、高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，對(duì)全科醫(yī)療、護(hù)理、院感、環(huán)境、設(shè)備設(shè)施等質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)工作具有決策和組織實(shí)施的最高權(quán)力。,,組長(zhǎng)職責(zé)：1、科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，在職能科室的領(lǐng)導(dǎo)下，行使質(zhì)控小組組長(zhǎng)的職責(zé)，有權(quán)對(duì)質(zhì)控小組成員進(jìn)行推薦及任免。2、負(fù)責(zé)定期主持召開質(zhì)控小組會(huì)議。3、聽取各小組成員對(duì)質(zhì)控工作的匯報(bào)，并及時(shí)決策，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。4、書寫質(zhì)控報(bào)告。,,副組長(zhǎng)職責(zé)：1、在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全的

4、管理工作。2、協(xié)助組長(zhǎng)開展工作，加強(qiáng)督促、檢查和具體指導(dǎo)，推動(dòng)各項(xiàng)工作的落實(shí)。3、組長(zhǎng)不在時(shí)，應(yīng)代替組長(zhǎng)履行各項(xiàng)職責(zé)。,,組員職責(zé)：1、監(jiān)督、實(shí)施科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理制度。 2、確定醫(yī)療、護(hù)理、院感、環(huán)境、設(shè)備設(shè)施等各項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容，至少應(yīng)包含以下三方面：（1）科室自查發(fā)現(xiàn)的問題；（2）各職能科室檢查發(fā)現(xiàn)的問題；（3）上級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題。4、制定切實(shí)可行、符合要求的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。5、對(duì)各項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容定期檢查、

5、匯總、分析、總結(jié)，制定整改措施。6、按時(shí)參加科室質(zhì)控小組會(huì)議，并對(duì)會(huì)議議題進(jìn)行討論和評(píng)價(jià)，提出整改措施。,,三、工作方法1、人員分工：醫(yī)療組: 護(hù)理組：院感組：設(shè)備設(shè)施組：,,2、明確科室質(zhì)控內(nèi)容，包括以下幾項(xiàng)：（1）科室自查發(fā)現(xiàn)的問題：（2）各主管職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題。（3）上級(jí)檢查機(jī)關(guān)到院檢查發(fā)現(xiàn)的問題：如市、縣衛(wèi)生局組織的各種檢查等所反饋的問題。（4）其他：患者的投訴以及科室發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理糾紛、三基三嚴(yán)考核等。,

6、,●普通科室質(zhì)量安全控制內(nèi)容（10+X+1）模式：10項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容：1.病案質(zhì)量管理（評(píng)審細(xì)則第四章第二十三節(jié)）2.藥事管理（評(píng)審細(xì)則第四章第十四節(jié)）3.臨床用血管理（評(píng)審細(xì)則第四章第十八節(jié)）4.住院診療管理（評(píng)審細(xì)則第四章第五節(jié)）5.患者安全管理（評(píng)審細(xì)則第三章）6.手術(shù)治療管理（評(píng)審細(xì)則第四章第六節(jié)）7.單病種、臨床路徑管理（評(píng)審細(xì)則第四章第四節(jié)）8.教學(xué)、培訓(xùn)與應(yīng)急管理（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科內(nèi)及外出培訓(xùn)，消防等不良事件

7、應(yīng)急預(yù)案及演練）9.門診管理（評(píng)審細(xì)則第二章第二節(jié)）10.核心制度落實(shí)(十八項(xiàng)核心制度）,,“X”表示：1.科室個(gè)性化內(nèi)容：結(jié)合科室實(shí)際情況和專業(yè)特點(diǎn)，科室自行制定的質(zhì)控內(nèi)容和質(zhì)控指標(biāo)。2.本月科室質(zhì)控重點(diǎn)?！?”表示： 留存一套完整的管理痕跡。任何一項(xiàng)檢查、分析、匯總、整改措施都要有真實(shí)的記錄，有管理的痕跡。,,特殊科室“1+1、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”模型“1+1”表示：一個(gè)特殊科室有自己的一套質(zhì)控內(nèi)容，并且要留有一套完整的管

8、理痕跡。“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”表示：特殊科室質(zhì)控點(diǎn)與評(píng)審實(shí)施細(xì)則要點(diǎn)一一對(duì)應(yīng)。,,3、檢查方法,看各種文檔資料環(huán)境、設(shè)備設(shè)施業(yè)務(wù)流程各種操作,問根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求提問對(duì)待定問題提問核對(duì)提問對(duì)有疑問的地方提問同一問題對(duì)多人提問,,查以標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容為依據(jù)檢查要點(diǎn)寫沒寫到（制度、職責(zé)、預(yù)案、流程、規(guī)定要求）做沒做到記沒記到,追對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題尋找證據(jù)有懷疑的地方需弄清楚證實(shí)自己的判斷了解某系統(tǒng)、過程或結(jié)構(gòu)是否存在類似問題,記檢查

9、過的科室人員各類人員訪談內(nèi)容檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題和不足有疑問的部分有問題的部分,,,,看 問查追 記,PDCA循環(huán)（又叫戴明環(huán)）,P(Plan)--計(jì)劃D(Do)--實(shí)施C(Check)--檢查A(Action)--處理 對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理， 成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗 的教訓(xùn)加以總結(jié),未解決的問題放到下一個(gè)PDCA 循環(huán),,,ＰＤＣＡ循環(huán)分四個(gè)階段，八個(gè)步驟。四個(gè)階段：P

10、、D、C、A八個(gè)步驟：P1、找問題 → P2、找原因→ P3、確定目標(biāo) → P4、計(jì)劃對(duì)策→5、（D）實(shí)施→6、（C）檢查→7、（A1）鞏固成果 →8、（A2）處理遺留問題,,,四個(gè)階段缺一不可,周而復(fù)始 PDCA循環(huán)的四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就完結(jié),而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)結(jié)束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現(xiàn)了新的問題,再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán),依此類推。持續(xù)改進(jìn)無止境.,,,4、總結(jié) （1）每月召開

11、一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，質(zhì)控小組成員需全體參加，無特殊情況不得請(qǐng)假。（2）月底對(duì)本月檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，對(duì)未達(dá)標(biāo)的質(zhì)控內(nèi)容，利用柱狀圖、餅狀圖、魚骨圖、柏拉圖等工具分析原因、尋找對(duì)策，提出整改措施，并在質(zhì)控小組會(huì)議召開前形成工作總結(jié)。,,（3）在質(zhì)控小組會(huì)議上，各組員對(duì)分管內(nèi)容的質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，對(duì)于需要解決的問題，將檢查、匯總、分析的結(jié)果和整改措施提交會(huì)議討論。,,（4）根據(jù)小組各成員的匯報(bào)結(jié)果和各職能部門的檢查結(jié)果反饋，結(jié)合科室其他質(zhì)

12、控內(nèi)容，組長(zhǎng)組織全體成員對(duì)不需特殊處理的問題進(jìn)行匯總，對(duì)于需要解決的問題進(jìn)行集體分析、討論，制定整改措施及下月質(zhì)控計(jì)劃，并形成質(zhì)控工作報(bào)告。（5）科主任負(fù)責(zé)將質(zhì)控工作報(bào)告內(nèi)容傳達(dá)至科室所有人員，要求大家按照質(zhì)控要求落實(shí)整改措施，持續(xù)提高質(zhì)量與安全。,,要求：質(zhì)控小組人員出現(xiàn)下列情況，應(yīng)退出科室質(zhì)控小組，由其他人員補(bǔ)充：（1）進(jìn)修；（2）下鄉(xiāng)；（3）多次不能保質(zhì)保量完成質(zhì)控工作；（4）不能勝任質(zhì)控崗位的其它情形。,,謝謝大家