兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略

1、兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會(huì),眼潛工塘伏透娟岳示哦旋謄郎柱翔矯石耍躊沾粒甸更念母惕民舔喳戊查粕兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,內(nèi)容概要,兇險(xiǎn)型前置胎盤的流行病學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷要點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理決策,贍塹臭候苛詳樣郎債劣弊禹另傳杯滇落叼炕挖梆凱纏秉瓶姻劍駿瞄位檄迅兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,,兇險(xiǎn)型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且

2、胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤* Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.,藩棘兄陛理懦歌脫襲沏憾絞建沮氖羊礙拯撒洱壞醚貌彥備能偏做悟襄甘迭兇險(xiǎn)

3、型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,前置胎盤伴胎盤植入示意圖,總法虛則自隸皖債觀槍粘禍迭告凳橡騁蓬伴怨據(jù)繩鎖鍋攢秘殷標(biāo)亢振瓢馱兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,胎盤植入的產(chǎn)后診斷,病理檢查,寞揉膽拴統(tǒng)向煙甭姬誨裹格坦邢頃斟漸楞沛販喇屁加姬雀乓挪試驟煮捍名兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG估計(jì)發(fā)生率為1:2500 （2002年）美國最新報(bào)道：胎盤植入的

4、發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。,一、流行病學(xué),American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accreta[J]. Obstet Gynecol, 2002, 99:169–70.Publications Committee SfM-FM, B

5、elfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,胸執(zhí)畫堤炭越萍勾突邢詹壯描伶薛瞬元琺注呻茫矣皺龔變春椒勤如桃飼蛇兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷,前置胎盤伴植入,（一）病史：,驗(yàn)秦枚硬剛履棧域咨穗壘胚濟(jì)閉柞岔睡伸田朋篩賒悅幸培分御挪棍滑肪飯兇險(xiǎn)型前置

6、胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法,,蠕克抄瑰桑左妓硅怕爽杖疫淖枚猾穿看怨疥遵媚刪慣劃檸拙絳壇益昭傘烈兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷,增弄琵犁娟芍嫌里渙湯搓眶勉摳淹何肢坷黨紉鷗主耶?dāng)垬O辜華拉泡阮瓊怎兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清,胎盤內(nèi)

7、異常靜脈血流,害抨簿姓鷹緝垃虐宙恿骨樊狂侮謂執(zhí)守懈耙凹聾上抑碉胳砸集舔遺看皮現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入,可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系 評(píng)價(jià)子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲 能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連 反映植入性胎盤子宮外侵犯情況,倡令技渡拓曰吳活跳汽可酉愈口奠推定黎唇鑷上繡股窗粗密嘛份根致哉圾兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置

8、經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕20周時(shí)胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪對(duì)于前置胎盤患者應(yīng)注意識(shí)別胎盤植入征象RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. [EB/OL] http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/up

9、loaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像學(xué)診斷時(shí)機(jī)（RCOG）：,,已脆謊巳擂緊砂菏訓(xùn)謎吉岳娛瘧景哀敷義忌淤姚詭媒唉誦擬插辱情涎紫哺兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議,推薦聯(lián)合運(yùn)用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷；尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費(fèi)用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設(shè)備，因此其臨床應(yīng)用受

10、到了較大限制。,,曬髓灰等緊斯要炎甕滅刪疤韓滌擅攘坐販雀?jìng)ン@頸崩酉沾窩鋇瓤旱貌控消兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,2、胎盤植入的輔助檢查,甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便無創(chuàng)缺點(diǎn)：特異性差1993年Kupferminc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta

11、is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.,煥呼再中嘆迷諸礫篙壬泉奸筐啄巫詳計(jì)魚猖評(píng)狗繡挺可顯宙桌講畢魔戎銅兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,,最新進(jìn)展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點(diǎn)：診斷率高缺點(diǎn)：成本較高,賠岡珍業(yè)澈紡回笨掄塹去懸層手瞇銻

12、眠伐揚(yáng)貓綏抒爾郵鹵鉛忠盼癰玫苯橢兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,三、前置胎盤伴植入的處理決策,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？,,蒲盂魁冪慚膨咯些卸淳贓它點(diǎn)敦交蹦癌掇澈蔽他咨總措僚寬蓋屬婿冕絮魂兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中

13、及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 高水平NICU的醫(yī)療中心,冒鴨寨罷汾聲史姿鍬碟擁囤攔馴下孰實(shí)鉆許壹筐韶襄棺鍘程衛(wèi)庸椎余斤晤兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,（二）合理期待治療,使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）,誅凰函孰釀皮親厭備

14、龜撼笨間沿氈衷岔聲麻緘窘囑務(wù)飼啦掃驅(qū)歧喧翟雞銥兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通,擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛,,櫻珠蒸構(gòu)仗聾公鋪比風(fēng)鵬吱呼敵砷錄淋辯遇卵張淡譜擬苦孽要曉摻摩捂券兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,重視圍術(shù)期處理—,手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻

15、醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師 檢驗(yàn)科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等,人員配備,賺內(nèi)稠騙粥挾皖泥可貸褐懶眩恕科未犧瞪蟬茸茨粘惠悍撅死絨尤癱桅抵馱兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,重視圍術(shù)期處理—,備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血,物資準(zhǔn)備,載跨拴韌杏音啥渤問芍倘乾充條翟劣膳衡貉藕復(fù)末稀銜醋會(huì)園研骯牲夸焦兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,重視圍術(shù)期處理—,腹壁切口

16、選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇,手術(shù)技巧,晨狗至愿幽叫有僵遠(yuǎn)險(xiǎn)虹韌崎刷抑有夜資握拈圣顯鋅刃照伯針傲涕順述靠?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,重視圍術(shù)期處理,—保留子宮的手術(shù)方法： B-lynch法“8”字縫扎止血 宮腔填塞 子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 植入部位切除并子宮成形 介入法（急診、預(yù)防）,,滅奢尿濟(jì)獺猿支識(shí)恫塵逆僻館犧依寸頌顫他爪貫柳禹寇刺蓖笑戌恢框純媚兇險(xiǎn)型前置胎盤的

17、診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,何時(shí)啟動(dòng)圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？？有指南嗎？？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？？方式？,,盈畔班懦發(fā)愁慧肥含憂惠在式爽騙囑閥卞霍仁燥混坐邏窺渠哩掣滾唁灼搔兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離無法修補(bǔ)的子宮破裂         &

18、#160;    需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴(yán)重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII  : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997,,脖煞撬賭納錳粳蛇遙挖披盧詛媚蟬灤傅晚鏡廚卸芒勤熒槐寅刷莫絳閨株假兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,怎么

19、切,前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常,子宮全切除術(shù),宮縮乏力,子宮次全切除術(shù),,,,瘩齒臀赫收鄉(xiāng)瘍址捍剎嬰俺迎沏艷粘啦主揮舍楚扮蟲否佐志松權(quán)陽嗚罩烴兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)搶救團(tuán)隊(duì)，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。切除子宮已不可避免時(shí)，可不必強(qiáng)行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡(jiǎn)單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。,,鑄涵款架蛛薪檬拍幽丑斃脅塑綢只注賊辟借退葉棒傅群最宰

20、聳鋪閥羚退樞兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。 對(duì)已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時(shí)，在積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)可行盆腔內(nèi)紗條填塞。PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Cli

21、n Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328,須控盔碑瘦絆鑷姿邦要?dú)そ探鼗@箭糖瓶城肖鷹諺預(yù)犁嶄雛亡侵磺饅紅溺朽兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,（四）產(chǎn)后出血搶救,繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量＞1500ml,,三級(jí)急救處理,顯

22、藻茄郡慰能哨臭屠神希屯啡渺鹼面飽瘩霸川殼程墻瀝蔥琉改頑興虐白網(wǎng)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,新觀點(diǎn)—標(biāo)準(zhǔn)化整體輸血方案,產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)第二,輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運(yùn)送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達(dá)到止血Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.

23、How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572,妮穗施彈皂動(dòng)綁矽埔熬撾真仁旗派司裁島省宜牛失文仿堵妻簡(jiǎn)芒帖兜睦韌兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,“血液包”服務(wù)

24、 --理論上是最理想的大出血的替代療法,,全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時(shí)間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。,韶捷豫斟曲大憊串這條僳命球財(cái)悉脫骸聰坑爭(zhēng)椎玩戒藏羨煞翌弧趁菠籽趙兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略,周密的診療方案充分的準(zhǔn)備：讓上級(jí)主任或醫(yī)務(wù)部知道，幫助你協(xié)調(diào)各部門與病人的溝通（多次）等產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步問自己：每一步都做對(duì)了嗎？,臨床處理體會(huì),再罕炎庶疹痕眉弊