妊娠晚期出血與兇險性前置胎盤

1、昆明市延安醫(yī)院院產(chǎn)科 牛兆儀,妊娠晚期出血,前置胎盤胎盤早剝宮頸及陰道的出血疾病前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂臍帶帆狀附著,前 置 胎 盤,正常胎盤：附著于子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁。定義——孕28w后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。發(fā)生率：0.24~1.57%；85~90%為經(jīng)產(chǎn)婦.,一、病 因

2、,病因：尚不清楚1、子宮內(nèi)膜病變或損傷2、胎盤異常3、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,高危因素： 1.高齡初產(chǎn)(＞35) 2.頻孕多產(chǎn)婦 3.吸煙或吸毒,病 因,一）子宮內(nèi)膜受損 （水土流失）（二）孕卵發(fā)育遲緩 （錯失良機(jī)）（三）胎盤異常 （擠占地盤）,,二、分 類,完全性部分性邊緣性低置**分類可因妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生 變化。以處理前最后的狀態(tài)來確定

3、分類。,三、臨 床 表 現(xiàn) 及 診 斷,癥狀： 1. 反復(fù)、無誘因、無痛性陰道出血 ①出血時間、量及次數(shù)反映一定的類型：完全 性發(fā)生早，在28周左右，或可早更，量多或 少，但發(fā)生頻繁；邊緣性發(fā)生晚，在妊娠末期 或臨產(chǎn)時，量少；部分性在兩者之間。 ②原因：錯位性出血 2.失血性貧血：與陰道出血量成正比。,體征 1. 貧血貌或休克體征 2. 腹部檢查：子宮大小正常；子宮軟；先 露很高；

4、胎位異常；前壁胎盤可聞胎盤 雜音。 3. 胎窘或胎死宮內(nèi)： 4. 臨產(chǎn)后宮縮有間歇，子宮完全松弛,輔助檢查 1.超聲檢查：妊娠中期不宜過早作出診斷。無癥狀者到 34w后才診斷；除非妊娠34周后持續(xù)存在或 在這之前有陰道出血者可提前診斷。準(zhǔn)確 率達(dá)95%以上，應(yīng)用會陰或陰道超聲可提高 準(zhǔn)確率。 2.

5、陰道檢查：（基層）前提——輸液、輸血及作好術(shù)前 準(zhǔn)備。嚴(yán)禁肛查。 3.產(chǎn)后胎膜檢查：有無胎盤異?；蛱ツて瓶谥撂ケP邊緣 ＜7cm,四、對 母 兒 的 影 響,產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高,五、前置胎盤的緊急處理,處理原則：根據(jù)流血量、孕周大小、前置胎盤類型決定終止妊娠的時機(jī)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周至34周以上達(dá)36周者可主動終

6、止妊娠隨時作好產(chǎn)科出血的各項防治措施,期待療法：期待至36周適用于胎齡＜34周，體重＜2000g，而且出血不多，生命征平穩(wěn)。期待胎兒近足月或確定胎兒已成熟。絕對臥床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。抑制宮縮：鹽酸利托君、硫酸鎂。糾正貧血：預(yù)防感染鎮(zhèn)靜促胎兒肺成熟,終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量陰道流血甚至休克者，無論胎兒是否存活孕齡＞36周孕齡＜36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者或出血量多危及胎兒安全胎兒已死或胎兒畸形,

7、陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多孕齡＞36周沒有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征 胎宮口已經(jīng)開大，估計在短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者,剖宮產(chǎn),手術(shù)指征：完全性前置胎盤：有持續(xù)大量出血史。部分或邊緣性胎盤：出血多，先露高浮，短時間不能分娩者胎心異常：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胎盤早剝,一、定義,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離。,二、發(fā)生率：

8、國內(nèi)：0.46-2.1%； 國外：1-2%三、病因：孕婦血管病變：妊高征、，血栓形成傾向機(jī)械性因素：鈍性沖擊占86%，宮腔壓力聚減（雙胎）子宮靜脈壓突然增加：仰臥位低血壓綜合征其他：高齡、子宮肌瘤、抽煙、吸毒等,四、病理及類型,主要病理變化: 底蛻膜出血 血腫顯性、隱性及混合性剝離 3種 子宮胎盤卒中DIC,,類 型,顯性剝離或外出血）,隱性剝離（或內(nèi)出血）,混合性出血,五、臨床表現(xiàn)

9、,Ⅰ度：剝離面積＜1/3，無明顯癥狀和體征，胎兒成活，多數(shù)產(chǎn)后得以診斷。Ⅱ度：剝離面約1/3，突發(fā)持續(xù)腹痛,腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮底增高胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒成活。Ⅲ度：剝離面＞1/2，可出現(xiàn)休克且休克程度與出血量不呈正比（失血＞30%）。子宮如板狀，胎兒大多死亡。Ⅲａ：無DIC（占2/3)Ⅲｂ：有DIC (占1/3),六、診斷依據(jù),主要

10、依據(jù)：病史、癥狀及體征輔助檢查：B超：診斷敏感性15%。典型聲像圖為胎盤后血腫，可以同時了解胎兒宮內(nèi)情況。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢查、腎功能特別提示：超聲結(jié)果陰性不能排除胎盤早剝！胎盤附著于子宮后壁時癥狀不典型隱形剝離（占20%）不易診斷排除診斷：前置胎盤、子宮先兆破裂、前置血管破裂,,,,,七、并發(fā)癥及對母兒的影響,子宮胎盤卒中DIC與凝血功能障礙產(chǎn)后出血腎衰羊水栓塞胎死宮內(nèi),子宮胎盤卒中,胎盤后血腫

11、,,血液侵入子宮肌層,局部壓力,,,肌纖維分離，甚至斷裂、變性,浸及子宮漿膜層時,,子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑,嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶,激活母體凝血系統(tǒng),,DIC,激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障礙,,,,凝血功能障礙,剝離處的胎盤絨毛和蛻膜 大量凝血活酶 母

12、體循環(huán),,,八、胎盤早剝的緊急處理,防止產(chǎn)后出血： 產(chǎn)后注意宮縮、宮高、陰道流血、生命體征 分娩后及時使用宮縮劑、按摩子宮 必要時行全子宮切除術(shù)凝血功能障礙處理 輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板 肝素：血液高凝狀態(tài)下盡早使用 抗纖溶劑,,預(yù)防腎功能衰竭 尿量<30ml/h，及時補(bǔ)充血容量 尿量<17ml/h或無尿，腎功能衰竭 20%甘

13、露醇500ml iv.gtt or 速尿40mg iv 處理后病情仍惡化者，應(yīng)行透析,陰道分娩：,指針：產(chǎn)婦情況好，宮口已擴(kuò)張，短時間可結(jié)束分娩Ⅲ度：胎兒死亡者盡可能陰道分娩處理：宮腔緩慢減壓（破膜或穿刺）并束腹陰道助產(chǎn)盡快娩出胎兒預(yù)防產(chǎn)后出血：發(fā)現(xiàn)不可制止的大出血立即開腹手術(shù),剖宮產(chǎn)：,指針：Ⅰ度：有胎兒宮內(nèi)窘迫Ⅱ度：不能短期分娩者Ⅲ度：產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，但不能立即分娩者