醫(yī)藥衛(wèi)生膝骨性關節(jié)炎的診斷與治療

1、膝骨性關節(jié)炎的診斷與治療,,膝骨性關節(jié)炎的病因（一）,骨性關節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學、生物化學與基因因素等方面。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性，指原因不明者，易發(fā)因素如下： · 年齡因素：50歲以上 · 性別因素：閉經前后婦女 · 遺傳因素：遠側指間關節(jié)炎和heberden結節(jié) · 體重因素：肥胖和粗壯體形 · 飲食因素：營

2、養(yǎng)不良 · 氣候因素：潮濕、寒冷環(huán)境,膝骨性關節(jié)炎病因（二）,繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因 · 外傷性 · 先天性（先天性膝內、外翻） · 代謝性（假性痛風、大骨節(jié)?。?· 各種關節(jié)炎后遺癥（RA、SA、TB、 血友?。?· 骨壞死,生物力學與骨性關節(jié)炎,,,關節(jié)軟骨的構成與營養(yǎng),關節(jié)軟骨 ·

3、固體基質：占總重量的20-40% 膠原纖維占60% 原纖維間糖蛋白凝膠占40% 軟骨細胞少于2% · 水占總重量60-80%,關節(jié)軟骨的固體有機基質（膠原和糖蛋白）和自由流動的 間質水可看著是雙相模型。關節(jié)活動時，關節(jié)軟骨面之間產生相互壓縮和放松作用；壓縮時，基質內液體溢出，放松時，液體進入基質內。類似一個唧簡，如此反復交替進行，以保持關節(jié)軟骨細胞的營養(yǎng)供給

4、，這種營養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生基質改變，進而使軟骨細胞退化或死亡，產生關節(jié)退行性改變。,下肢力線,正常負重線：髖關節(jié)中心與踝關節(jié)中心的連線通過膝關節(jié)中心膝內翻：重力線至膝中心向內偏移0.5cm以上膝外翻：重力線至膝中心向外偏移0.5cm 以上,,股四頭肌牽拉角（Q角）,從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交所成之角，即為Q角正常Q角：男性小于10°，女性小

5、于15° Q角越大，使髕骨外移的分力越大,Wiberg的髕骨形態(tài)分型,Ⅰ型：髕骨嵴位于中央，是較理想的髕骨形態(tài)，約占10%Ⅱ型：髂骨嵴偏于內側，約占65%Ⅲ型：髕骨嵴位于內側，又稱獵人帽狀，約占25-27%，易發(fā)生軟骨軟化和髕股關節(jié)病,髕骨位置異常,屈膝30°位拍膝側位片： 髕骨最大對角線長度（P） 髕韌帶長度（PT）正常髕骨高度：pt/p=1.0±0.2髕骨高位：pt/

6、p>1.2髕骨低位：pt/p<0.8髕骨高位易發(fā)生髕骨軟化,髕骨在股骨滑車上的移行軌跡,膝屈曲時髕骨在股骨滑車上的移行軌跡，由外上向內向滑動，反之則相反方向。軌跡長約7cm，移行中髕骨中嵴始終正對股骨髁面中溝，否則對線不正X線軸位片：傾斜角>15°,髕骨外移>5mm為髕骨對線不正對線不正易導至骨性關節(jié)炎,臨床表現（一）,關節(jié)疼痛 ·始動痛：由靜止變化體位時痛，也稱膠滯現象

7、 ·負重痛 ·主動活動痛 ·夜間痛、休息痛 ·活動過多、天氣變化、情緒影響可使疼痛加重關節(jié)腫脹，可為關節(jié)積液，也可為軟組織變化增生，骨質增生或三者并存。腫脹分三度： 輕度：略比健側腫脹 中度：腫脹組織與髕骨相平 重度：高出髕骨,臨床表現（二）,畸形：膝內翻多見，也可有小腿內旋，髕增

8、大，肌肉萎縮關節(jié)活動障礙，活動時有不同響聲，如吱嘎、摩擦聲、關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn),輔助檢查,實驗室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風濕因子均無異常發(fā)現X線檢查關節(jié)間隙狹窄：成人關節(jié)間隙為4mm，小于3mm為關節(jié)間隙狹窄；60歲以上的人正常關節(jié)間隙為3mm，小于2mm不關節(jié)間隙狹窄 ·軟骨下骨板硬化 ·骨贅形成 ·嚴重程度可分五度： 1度

9、：關節(jié)間隙狹窄（50%關節(jié)軟骨磨損） 2度：關節(jié)間隙消失 3度：輕度骨磨損 4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.5-1cm 5度：嚴重骨磨損常有關節(jié)半脫位,膝骨性關節(jié)炎國際診斷標準,臨床表現： 前個月大多數日膝痛關節(jié)活動時有骨向聲晨僵<30min年齡大于或等于38歲膝檢查示骨性肥大

10、 骨關節(jié)炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在,臨床及放射學：,前個月大多數日膝痛X線示關節(jié)邊緣骨贅關節(jié)炎實驗室檢查符合骨關節(jié)炎年齡大于或等于38歲晨僵<30min關節(jié)活動時有骨響聲骨性關節(jié)炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在,膝骨關節(jié)炎的非手術治療,非藥物治療藥物治療,骨關節(jié)炎的非藥物治療,科普教育 增強肌力的鍛煉參加

11、疾病俱樂部 輔助器械社會組織的醫(yī)學咨詢活動 彈撥髕骨與電話熱線 糾正內翻、外翻的矯形支具降低體重 職業(yè)治療有氧操 保護關節(jié)、節(jié)省能量理療

12、 日常生活中應用的輔助工具活動關節(jié)的鍛煉,控制癥狀藥物,對乙酰氨基酚（撲熱息痛） ·可以取得如同應用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用 ·對明顯炎癥的效果不如布洛芬（Bradley,1992) ·在緩解休息痛與運動痛方面亦不如NSAIDs（Eccles,1998) ·是骨關節(jié)炎短期使用鎮(zhèn)痛劑中的首選藥,具有上消化道

13、危險因素者選NSAIDs時首選COX-2特異性抑制劑 ·塞來昔布（西樂葆） ·羅非西布（萬絡）可用于關節(jié)腔內注射的NSAIDs藥物可塞風（氯諾昔康） ·據報道，8mg可塞風膝關節(jié)腔內注射每周一次，連用三次，有效率83±2.4%,糖皮質激素 ·得保松：每支含5mg二丙酸倍他米松和2mg倍他米松磷酸脂鈉鹽 ·利美達松：每支含地塞米松棕櫚酸鹽

14、4mg兩種劑形均為緩釋劑，具有較強的抗炎作用，注射一次療效可維持2-4周，關節(jié)腔內反復使用可阻礙軟骨修復過程，使蛋白聚糖和透明質酸生物合成下降，故不誼多用。,改變病情藥物和軟骨保護劑,玻璃酸鈉（國產：施沛特、進口：欣維可） ·潤滑關節(jié)、減輕摩擦 ·保護軟骨、促進修復 ·抑制炎癥、減少滲出 ·緩解疼痛、改善功能 ·促進玻璃酸鈉合成2mg關節(jié)腔內注

15、射、每周一次、共五次、療效可維持半年左右,過氧化物歧化酶：能清除氧化代謝過程中產生的副產品，如炎性介質超氧化物和氫氧根，從而減少對關節(jié)軟骨的損傷。本品起效較慢，療效持續(xù)時間可長達18個月，歐美已用于臨床，商品名Orgotein,一般認為，起不良反應小。使用劑量2mg，，每周2次或4-16mg每周一次，或8-16mg每2周一次，均可取得良好效果,其他藥物,氨基葡萄糖硫酸軟骨素四環(huán)素族抗生素S-腺苷基蛋氨酸人工合成的基質金屬蛋白酶抑

16、制物超劑量抗氧化維生素 不成熟或沒有定論或難以評論,小針刀療法對某些膝痛，尤其是骨關節(jié)炎、筋膜炎、髕周炎、滑囊炎具有較好的療效目標：根據生物力學松解高張部位，重建靜態(tài)平衡根據痛點及硬結，松解剝離組織粘連，恢復肌腱、韌帶動態(tài)平衡刺激穴位，改善血運及滑液分泌,小針刀療法,,紅會醫(yī)院膝骨關節(jié)炎綜合治療方法,口服止痛劑針刀松解調節(jié)力平衡，用或不用松解液制動2-3天3天后理療+主動不負重肌力鍛煉及關節(jié)功能鍛煉透明