膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

1、膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷及治療,,概念,膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵?、骨贅形成為特征的常?jiàn)慢性關(guān)節(jié)病，又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的“痛”、“拘”、“腫”、“畸”四大癥。,發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué),骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的確切病因尚未完全清楚，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括遺傳、既往創(chuàng)傷史、女性、肥胖及年齡。不同種類(lèi)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率與地域、種族有關(guān)，亞洲人以膝骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)。一項(xiàng)涉及中國(guó)6城市的調(diào)查顯示，

2、40 歲及以上中老年人群X 線(xiàn)診斷膝骨關(guān)節(jié)炎總患病率達(dá)28. 7%。,病因病機(jī),病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、及滑膜等關(guān)節(jié)周?chē)M織；初期肉眼見(jiàn)正常藍(lán)色半透明的關(guān)節(jié)軟骨局灶性表層變軟，呈灰黃色，不透明，表面粗糙，多見(jiàn)于負(fù)重部位；其后軟骨面出現(xiàn)微小裂縫、粗糙、糜爛，逐漸形成潰瘍，軟骨面凸凹不平；最終軟骨全部脫失。顯微鏡下觀(guān)察：軟骨細(xì)胞增生、減少、撕裂，局灶性軟骨基質(zhì)粘液樣改變，腫脹；關(guān)節(jié)軟骨漸進(jìn)性結(jié)構(gòu)紊亂和變性，軟骨細(xì)胞死亡，喪

3、失正常的空間排列。,,臨床表現(xiàn),早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛、酸脹、不適；膝部發(fā)軟、無(wú)力，上下樓梯時(shí)膝部疼痛明顯，下蹲困難，休息可減輕或者消失；進(jìn)一步發(fā)展，疼痛加重，活動(dòng)后加重；出現(xiàn)晨僵，一般小于30分鐘；久坐后站立行走，短暫膝關(guān)節(jié)膠著，需緩慢活動(dòng)后才能邁步。中期：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，行走時(shí)失平衡，不能負(fù)重；膝關(guān)節(jié)腫脹、沿膝關(guān)節(jié)線(xiàn)有壓痛，局部皮溫可升高，但皮膚通常不紅；關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)骨擦感。晚期可見(jiàn)到膝內(nèi)翻畸形，屈曲攣縮畸形，可捫及增生骨贅

4、；,X線(xiàn)表現(xiàn),膝骨關(guān)節(jié)炎的X 線(xiàn)檢查時(shí)，患者要采用站立/負(fù)重位，其影像表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.關(guān)節(jié)腔積液：正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅有1 ～ 4 m L 的關(guān)節(jié)液, 為清亮、淡黃色、黏稠度高的液體, 主要起潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盤(pán)的作用;關(guān)節(jié)液中的總蛋白在10 ～ 30 g/ L , 葡萄糖在3 .33 ～5 .55 mmo l/ L , 因

5、缺乏纖維蛋白原、凝血原子而不能自凝;在顯微鏡下白細(xì)胞小于(0 .2 ～ 0 .7) ×109/ L, 中性粒細(xì)胞比率小于0 .25；膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔積液：黃色，清，黏稠度高，鏡下白細(xì)胞可達(dá)1.0×109/ L，中性粒細(xì)胞占15%-25%；蛋白定性為陽(yáng)性，無(wú)結(jié)晶；,實(shí)驗(yàn)室檢查,2.血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍之內(nèi)。3.伴有滑膜炎時(shí)：C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉(ESR)輕度升高，類(lèi)風(fēng)濕

6、因子及抗核抗體陰性。,診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)( 1)近1 個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛+ X 線(xiàn)示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成; ( 2) 近1 個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛+ 關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎+ 晨僵時(shí) 間≤30 min + 骨擦音; ( 3) 近1 個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛+ 年齡≥38 歲+ 晨僵時(shí)間≤30 min + 骨擦音。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X 線(xiàn)檢查，符合上述3 項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。,骨性關(guān)節(jié)炎的分

7、級(jí),根據(jù)Kellgren 和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常；I 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； II 級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III 級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?。?IV 級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形 。,治療,中醫(yī)治療：按摩、湯劑內(nèi)服、針灸、中藥熏洗等；物理治療：如激光紅外線(xiàn)照

8、射、中藥離子導(dǎo)入、電磁療法等；針刀治療；關(guān)節(jié)腔注射：部分患者可以關(guān)節(jié)腔注射注射玻璃酸鈉注射液；西醫(yī)：1.對(duì)癥治療：口服氨基葡萄糖膠囊，選擇使用非甾體抗炎藥，給予以局麻藥或者激素等藥物痛點(diǎn)局部注射等； 2.手術(shù)-膝關(guān)節(jié)置換是目前根治的唯一方法。,藥物治療,藥物治療指南藥物治療方面，首先是疼痛的管理。對(duì)乙酰氨基酚、外用非甾體抗炎藥( NSAID) 及辣椒堿被大部分指南推薦為首選藥物。非選擇性NSAID及環(huán)氧酶-

9、2 ( COX-2) 抑制劑也得到了所有指南的推薦，但鑒于其不良反應(yīng)，大多數(shù)指南將其列為次選藥物。阿片類(lèi)藥物包括曲馬多均有證據(jù)支持，可列為三線(xiàn)藥物。其他藥物方面，氨基葡萄糖及硫酸軟骨素的效果未被大多數(shù)指南肯定，而關(guān)節(jié)腔注射激素或玻璃酸鈉各個(gè)指南的建議也不一致。,膝關(guān)節(jié)腔注射方法,髕骨外上、髕內(nèi)下及髕外下穿刺無(wú)差別,,髕外上側(cè)穿刺,步驟：1．患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，兩下肢伸直。2．穿刺部位按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師戴無(wú)菌手套，鋪消

10、毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉。3．用7—9號(hào)注射針頭，一般于髕骨外上方，由股四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下刺入關(guān)節(jié)囊；或于髕骨下方，由髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊。4．抽液完畢后，如需注入藥物，則應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌注射器。5．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。,髕骨外上緣穿刺法,髕骨外上緣穿刺法定位：髕骨外上緣處與股外側(cè)肌交界處。按壓股外側(cè)肌下凹陷處，貼指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。優(yōu)點(diǎn)：神經(jīng)分布少，感覺(jué)不敏感，組織薄，手感好?；?/p>