危重癥支氣管哮喘

1、危重癥支氣管哮喘,王瀛波,,,定義definition,支氣管哮喘是多種炎癥細(xì)胞參與的氣道變應(yīng)性炎癥（AAI），主要表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性（BHR）和變異較大的可逆性氣流阻塞。臨床特征為反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難、氣喘、咳嗽、胸悶。,定義definition,重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者。根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和緩解期。哮喘急性發(fā)作期是指在4周內(nèi)哮喘的癥狀間有發(fā)作。緩解

2、期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。支氣管哮喘防治指南》和《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）均將急性發(fā)作分為輕、中、重和危重度,,中、重度之間的界限 ：除肺功能檢測外，最客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查即動脈血?dú)夥治?，往往重度患者出現(xiàn)明顯低氧血癥，甚至呼吸衰竭，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）開始升高，pH值由增高變?yōu)檎；蚱嵝浴?及病史 《既往發(fā)作曾出現(xiàn)高碳酸血癥、氣管插管的患者應(yīng)高度重視，并加強(qiáng)

3、監(jiān)護(hù)?！?診斷和鑒別診斷diagnosis & differential diagnosis,根據(jù)病史、體征、輔助檢查，診斷多無困難。應(yīng)與下列疾病鑒別：一、心源性哮喘 cardiac asthma二、支氣管肺癌 pulmonary carcinoma三、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 allergic lung infiltration,鑒別要點(diǎn) 支氣管哮喘

4、 心源性哮喘 起病年齡 幼年或青少年 40歲以上 呼吸困難類型 呼氣性困難 呼氣及吸氣性困難 咳痰、血 痰難咳、少量粘痰大量（粉紅色）泡沫痰 肺部體征 干羅音為主、呼氣延長 雙肺中小水泡音 心臟體征 正常 左室大、雜音、奔馬律 脈搏

5、 快、整、有力，奇脈 細(xì)數(shù)、不整 X線 肺透亮度增加、心無變化 肺門區(qū)扇形陰影、心擴(kuò)大 原發(fā)（伴發(fā)）病 過敏性鼻炎 高血壓、冠心病、心肌炎 病程 可持續(xù)幾十年 數(shù)年 治療 擬腎上腺藥有效、禁用嗎啡 宜用嗎啡、忌用腎上腺,與其他疾病引起的

6、呼吸困難相鑒別,特別是氣管內(nèi)腫瘤、異物、縱隔腫瘤壓迫、急性肺血栓栓塞癥等,常見發(fā)病原因:,1.吸入物 2.感染 3.食物 4.氣候改變 5.精神因素　 　6.運(yùn)動 ，運(yùn)動誘發(fā)性哮喘。 7.哮喘與藥物，如阿司匹林哮喘【并發(fā)癥】　　發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。,重癥支氣管哮喘,處理原則: A: 一般治療: 休息;吸氧;補(bǔ)液;糾

7、正酸中毒；抗生素 B: 緊急處理: 　?。彼幬镏委煟禾瞧べ|(zhì)激素　　　　　　　　　茶堿　　　　　　　　β2激動劑　　　　　　　　異丙托溴銨　?。矙C(jī)械通氣　面罩　氣管插管／切開,A糖皮質(zhì)激素的使用原則,糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物?？擅黠@抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成和釋放，減輕微血管滲漏，抑制腺體的分泌，從而減輕支氣管黏膜的充血、水腫，改善氣流受限。另外由于具有抑制炎性介質(zhì)和上調(diào)β2受體的作用，也間接起到舒張支氣

8、管平滑肌的作用 適時、足量、短程,,,適時:即對輕、中度急性發(fā)作患者應(yīng)用足量支氣管舒張劑治療（第1h內(nèi)每20min持續(xù)霧化吸入短效β2激動劑）不能緩解者；重度和危重度發(fā)作時應(yīng)盡早全身使用糖皮質(zhì)激素 “足量”:即根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取合適的劑量，而不應(yīng)采用試探性由小劑量逐漸加量而延誤治療時機(jī)。通常使用琥珀酸氫化可的松每天200～800mg或甲基潑尼松龍每天40～160mg，個別危重患者也可試用沖擊療法，甲基潑尼松龍每天250～500mg

9、，連用1～3d。 短程”，即無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，應(yīng)在3～5d內(nèi)停藥；有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制癥狀后改為口服給藥，并逐步減少糖皮質(zhì)激素用量。另外，輕、中度急性發(fā)作患者需要使用全身糖皮質(zhì)激素時，可采用口服。,持續(xù)霧化吸入為急性發(fā)作時最佳的給藥途經(jīng),霧化吸入糖皮質(zhì)激素是重癥哮喘治療的首選。然而，危重病人必須及時全身給藥。雖然有人認(rèn)為重癥哮喘早期仍可采用口服激素進(jìn)行治療，但危重患者口服藥物的吸收率不一，并且為了盡早取得血

10、清有效藥物濃度，多數(shù)主張應(yīng)采用靜脈途徑給藥。一般認(rèn)為，首次用藥4~8小時后方產(chǎn)生療效，但也有人觀察到大部分病例用藥后2小時已發(fā)生作用。甲基強(qiáng)的松龍在肺泡上皮襯液中的分布容積最大，濃度最高，滯留時間最長，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用。Spagnolo推薦的劑量為甲基強(qiáng)的松龍60~80mg，開始48小時每6~8h 一次。若有效，劑量減少50%。當(dāng)病情穩(wěn)定后改為口服潑尼松30~60mg/d，直至(第一秒用力呼氣容積)FEV1或PEFR達(dá)60%~70%預(yù)計值。,

11、B 支氣管舒張劑的聯(lián)合使用,國外大量研究資料表明,中度以上發(fā)作,特別是呼氣高峰流量（PEFR）<200 L/min的患者,聯(lián)合使用短效β2激動劑和抗膽堿藥物持續(xù)霧化吸入較單一用藥，支氣管舒張作用增強(qiáng)，肺功能改善更明顯，并可明顯減少增加單一藥物劑量所產(chǎn)生的副作用，降低住院率。尤其對發(fā)作持續(xù)24 h以上或第一秒用力呼氣容積（FEV1）≤30%的患者療效更顯著。,支氣管舒張藥,。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎

12、上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等，作用時間4～6小時，對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如（salmeterol）、福米特羅（Formoterol）和丙卡特羅（procaterol）等。?,C 夜間血漿茶堿濃度與支氣管舒張作用更相關(guān),早

13、在上世紀(jì)90年代的研究結(jié)果表明，在日間并不需要太高的血漿茶堿濃度即可達(dá)到較好的肺功能改善，而夜間則需要較高的血茶堿濃度才能達(dá)到相同的支氣管舒張效果。特別是在處理重度和危重度發(fā)作時，靜脈注射茶堿僅在日間或單次給藥，導(dǎo)致夜間茶堿濃度偏低。因此在危重患者的處理中，應(yīng)分次給藥或24h持續(xù)治療，以維持夜間穩(wěn)定的茶堿濃度。,茶堿,茶堿臨床應(yīng)用的結(jié)果褒眨不一，有關(guān)其治療作用存在爭議。目前主張僅應(yīng)用于住院的重癥哮喘，或經(jīng)β2激動劑、糖皮質(zhì)激素和異丙托品

14、聯(lián)合應(yīng)用仍無效的病例。茶堿的有效血濃度為10~15mug/mL，茶堿血濃度＜15mug/mL時很少發(fā)生不良反應(yīng)，而當(dāng)血清濃度達(dá)15~20mug/mL時，毒副反應(yīng)發(fā)生率約15%~20%。因此必須密切監(jiān)測血藥水平。未口服氨茶堿者初始劑量為5.0mg/kg，30min內(nèi)注畢，可使血濃度達(dá)10~15mug/mL。30~60min后測定血濃度。維持劑量為0.6mg/kg/h，并在用藥后6~8小時再次測定血清藥物濃度。,D 氦-氧,氦-氧混合氣中的

15、氦約占60~80%，比氮－氧混合氣體密度低，80:20 氦－氧混合氣體密度僅為空氣的1/3，通過降低氣體密度而降低渦流阻力，并減少渦流的形成，能有效地緩解因?yàn)樯蠚獾拦Ｗ瓒l(fā)生的呼吸窘迫，減少奇脈和降低肺泡－動脈氧梯度，增加峰呼氣流速。氦還可能在更遠(yuǎn)更小的氣道中發(fā)揮作用，并能有助于插管和非插管患者氣霧途徑投藥，減少支氣管肺發(fā)育不全嬰兒的呼吸功?！　『?氧混合氣體不適用于需要高濃度氣療的患者，此外，氦-氧混合氣體有可能增加嚴(yán)重阻塞肺泡的氣

16、流，加重動態(tài)性肺泡過度膨脹 (DHI) 。,哮喘控制藥物,是指主要通過抗炎效應(yīng)達(dá)到哮喘臨床控制的藥物，需長期和每日用藥。主要包括：吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效吸入.口服β2受體激動劑、茶堿、色苷酸類藥物、、全身性糖皮質(zhì)激素和口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物等7類。,一）吸入糖皮質(zhì)激素（Inhaled corticosteriod ICS,常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松（必可酮，BDP,200撳/支（50ug/撳 ）、布地奈德（普米克，BUD,

17、化溶液 1000ug/2ml，5支/盒 ）、丙酸氟替卡松（輔舒酮,FP,60撳/支（125ug/撳） ）等 吸入糖皮質(zhì)激素的主要副作用:1）局部副作用：主要有口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞等。（2）全身副作用：主要有腎上腺皮質(zhì)功能的抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼等。布地奈德、氟替卡松在治療劑量時較少發(fā)生副作用，在每天低于400ug布地奈德或其等效劑量的情況下，不會產(chǎn)生全身性副作用。目前的研究無證據(jù)表明ICS增加肺部感染的危險性，包括結(jié)核

18、感染，活動性肺結(jié)核也不是ICS治療的禁忌癥。,二，白三烯調(diào)節(jié)劑,2006年GINA推薦白三烯調(diào)節(jié)劑為一種替代小劑量ICS用于輕度持續(xù)哮喘的一線治療。但單一的介質(zhì)調(diào)節(jié)劑在臨床上的平喘作用遠(yuǎn)不如β2-受體激動劑和糖皮質(zhì)激素 臨床上常用的白三烯調(diào)節(jié)劑有二種：    1、扎魯司特（Zileuton，商品名安可來）：成人和12歲以上（包括12歲），起始劑量20mg，每日2次。    2、孟魯司特（Mo

19、ntelukast，商品名順爾寧）：成人和15歲以上（包括15歲），每日1片（10mg），6～14歲患兒每日1片（4mg）。,臨。,三，β2受體激動劑（LABA）,根據(jù)藥理學(xué)特性與臨床應(yīng)用將β2-受體激動劑分為四類：    第一類起效迅速而作用持續(xù)時間長（>12h），如吸入型福莫特羅；    第二類起效緩慢而作用時間長，如吸入型沙美特羅，口服班布特羅；    第三類

20、起效緩慢而作用持續(xù)時間也短，如口服特布他林、沙丁胺醇；    第四類起效迅速，但作用持續(xù)時間短，如吸入型特布他林或沙丁胺醇。不推薦單獨(dú)使用，不能減輕哮喘的氣道炎癥，可用來預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管痙攣，比速效吸入型β2受體激動劑（SABA）的預(yù)防時間更持久。長效口服β2-受體激動劑     僅在需要附加的支氣管擴(kuò)張作用時等少數(shù)情況下應(yīng)用，單獨(dú)治療可能有害，必須與ICS

21、聯(lián)合應(yīng)用。常用的藥物主要有以下兩種：    （1）班布特羅（Bambec，幫備）：是特布他林前體，屬長效口服β2受體激動劑?？诜撼扇耍看?0～20mg，一日一次。    （2）丙卡特羅（Procaterol，美普清）：為中長效口服β2受體激動劑?？诜撼扇?，每次50ug，每日1～2次；6歲以上兒童，每次25ug，每日1～2次；6歲以下兒童，每次1.25ug/Kg，每日1～2次。 

22、;   口服長效β2-受體激動劑副作用多于吸入型，不用于5歲及5歲以下兒童。,β2受體激動劑副作用,β2受體激動劑出現(xiàn)的副作用與劑量相關(guān)，主要表現(xiàn)在口服和靜脈用藥時，吸入治療所需劑量減少，全身影響明顯減少。    （1）肌肉震顫：最常見，是由于骨骼肌上β2受體受刺激所引起。    （2）心動過速和心悸：外周血管床β2受體受藥物作用而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生繼發(fā)的反射性心臟興奮，也可直接

23、刺激心房β2受體，也可能來自于心肌β1受體的興奮。    （3）代謝作用：全身大劑量使用后可出現(xiàn)游離脂肪、胰島素、葡萄糖、丙酮酸、乳酸等增加。    （4）低鉀血癥：特別靜脈使用時，β受體受刺激后使鉀進(jìn)入骨骼肌，使鉀重新分布。,四，茶堿,治療作用（1）支氣管擴(kuò)張劑，小劑量應(yīng)用時有抗炎作用，作為附加治療，茶堿不如長效吸入型β2受體激動劑有效。    （2）目前尚缺乏茶堿作為

24、長期控制藥物的有效性研究數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)表明緩釋茶堿作為一線控制藥物的作用有限。    （3）單獨(dú)ICS治療未能達(dá)到控制的患者，作為附加治療可能有益，這些哮喘患者控制變差，與撤除緩釋茶堿有關(guān)。按制劑不同分為普通茶堿類、茶堿緩釋劑和茶堿控釋劑三類。    普通茶堿主要有氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿（喘定、甘油茶堿）及茶堿的復(fù)方制劑。    茶堿緩釋劑包括茶喘平（Theovent

25、，美國先靈葆雅），250～500mg，1/日、舒氟美（廣州興華制藥），100～200mg，1/日。    茶堿控釋劑葆樂輝（Protheo，上海先靈葆雅），成人及17歲以上，400-800mg/日；9～16歲，200mg/日。  副作用:主要為咖啡因樣反應(yīng)（如輕度中和神經(jīng)系統(tǒng)刺激），與血藥濃度相關(guān)。輕度反應(yīng)如惡心、胃部不適。較重、持續(xù)的不良反應(yīng)，通常見于血藥濃度＞20mg/L時，包括惡心、嘔吐、頭痛、腹

26、瀉、煩躁和失眠；＞35mg/L可出現(xiàn)高血糖、低血壓、心律失常、抽搐及腦損傷。,五，色苷酸類,包括色苷酸鈉和奈多羅米鈉兩類，臨床最常用的為色苷酸鈉。對哮喘病的臨床效應(yīng)主要表現(xiàn)在氣道抗炎、預(yù)防和控制支氣管痙攣二個方面。長期規(guī)律吸入色甘酸鈉能減少糖皮質(zhì)激素的吸入劑量，可部分替代糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。在臨床應(yīng)用上主要對輕度持續(xù)性哮喘和運(yùn)動誘發(fā)的支氣管痙攣有效，但不如低劑量ICS有效。,六）全身性糖皮質(zhì)激素,006GINA推薦的第5步治療就是要有

27、口服激素進(jìn)行控制哮喘癥狀。但因長期應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素副作用大，在不得不長期應(yīng)用時，必須注意使全身性副作用最小化，長期應(yīng)用時口服制劑優(yōu)于胃腸外（肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)）給藥，盡量選用強(qiáng)的松等半衰期短的藥物，避免使用地塞米松等長半衰期的全身激素。　常用的藥物主要包括可的松、氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等。主要的副作用包括骨質(zhì)疏松、動脈性高血壓、糖尿病、下丘腦垂體腎上腺軸抑制、肥胖、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導(dǎo)致的皮膚條紋和易于皮下出

28、血、肌無力等。當(dāng)哮喘急性加重時，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度每天口服潑尼松40～50mg，治療5～10天，當(dāng)哮喘達(dá)到控制時，可停用激素或逐漸減量，并以ICS替代治療。,（七）口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物,主要包括曲尼司特、瑞毗司特、他扎司特、哌羅米斯、奧扎格雷、CEIATRODAST、氨氯地平和異丁地特等。這類藥物的主要作用機(jī)制為能夠抑制肥大細(xì)胞的激活，阻斷變應(yīng)性炎性介質(zhì)的合成，或者作為炎性介質(zhì)的拮抗劑。在推薦這類藥物作為哮喘控制的長期用藥之前，需要對其相

29、對有效性進(jìn)行進(jìn)一步的研究，治療作用較有限，似乎僅有有限的平喘作用。最常見的副作用為鎮(zhèn)靜作用，其它的不良反應(yīng)尚未見報道。,無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIMV）,NIMV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用漸趨增多，若能正確應(yīng)用，能夠減少插管機(jī)械通氣的需要。但應(yīng)用病例有限，目前尚不推薦普遍應(yīng)用于急性哮喘。有人認(rèn)為，NIMV應(yīng)用不當(dāng)延誤及時插管也可能增加病死率。強(qiáng)調(diào)在使用NIMV的同時，應(yīng)做好插管通氣的各種準(zhǔn)備，以應(yīng)付意外。,有創(chuàng)機(jī)械通氣,適應(yīng)證：應(yīng)該盡量避免作出插管

30、通氣的決定。氣管插管可加重氣道痙攣，正壓通氣會顯著增加氣壓傷和循環(huán)衰竭的危險。發(fā)生呼吸性酸中毒即行氣管插管的傳統(tǒng)主張現(xiàn)已摒棄。另一方面，確有插管需要時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，避免延誤治療時機(jī)。發(fā)生心臟或呼吸驟停，嚴(yán)重低氧血癥和精神狀態(tài)急劇惡化為插管通氣的絕對指征。經(jīng)積極治療仍持續(xù)惡化者為相對指征。不應(yīng)只根據(jù)血?dú)夥治鲎鞒霾骞芡獾臎Q定，因?yàn)榘橛懈咛妓嵫Y不施行機(jī)械通氣也可能得到緩解。反過來，不論是否有高碳酸血癥，部分高度衰竭的哮喘患者仍需施行機(jī)械通

31、氣。在應(yīng)用呼吸機(jī)治療重癥哮喘時，以醫(yī)生守候床邊認(rèn)真觀察的意義最為重要。因?yàn)椋瑤缀跛兄匕Y哮喘患者應(yīng)用呼吸機(jī)后，經(jīng)常需要根據(jù)具體情況及時調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。,氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,目前尚無公認(rèn)的適應(yīng)癥，如患者呼吸停止，進(jìn)行性加重的意識障礙，呼吸淺慢，不規(guī)則或伴暫停，呼吸肌極度疲勞，有將發(fā)生心跳呼吸停止跡象為絕對適應(yīng)癥 經(jīng)藥物綜合積極治療仍有進(jìn)行性呼吸性酸中毒，持續(xù)性低氧血癥，為相對適應(yīng)癥。 對于神智清醒的相對適應(yīng)癥患者應(yīng)盡早采用面

32、罩無創(chuàng)正壓通氣(NPPV),機(jī)械通氣模式,尚無公認(rèn)最合適的危重癥哮喘患者通氣模式，但多應(yīng)用容量控制／輔助(A／C)模式或同步間歇指令(SIMV)模式 A／C模式的優(yōu)點(diǎn)是能保證最小通氣量，但同步性較差。當(dāng)呼吸節(jié)律和流量不協(xié)調(diào)時可能增加肺動態(tài)過度充氣和氣道壓力過高 SIMV有最小通氣量保證，允許自主呼吸同步性增加，除有A／C模式的不足外，呼吸作功增加更明顯。 壓力支持(PSV)同步性較好，呼吸功減少，呼氣流量足夠且可變，避免了吸氣壓力

33、過高，但無最小通氣量保證，有時出現(xiàn)呼吸機(jī)觸發(fā)轉(zhuǎn)換過程延遲而致呼吸不同步， SIMV與PSV聯(lián)合使用則可發(fā)揮二者的優(yōu)點(diǎn)，減少了不足，必要時加用PEEP 0～3 cmH2O，則為危重癥哮喘通常選用的呼吸模式 但CPAP有使過度充氣肺加重的危險，對于高碳酸血癥的患者CPAP不能改善通氣。,人工通氣參數(shù)的設(shè)定,危重癥哮喘患者人工通氣的療效主要取決于提供合適的通氣量和氧合以降低PCO2提高PO2的同時，又避免其并發(fā)癥的發(fā)生。 危重癥哮喘患者

34、氣道阻力高，呼氣時間明顯延長，吸入氣體需長達(dá)10S以上才能完全呼出，加之呼吸快導(dǎo)致肺動態(tài)過度充氣，潮氣量(Vt)越大，通氣頻率(R)越快則肺動態(tài)充氣就越嚴(yán)重而致氣壓傷，低血壓和低心輸出量等并發(fā)癥，因此，需要控制性低通氣(低Vt、慢R)減少肺過度充氣。 上機(jī)起始Vt6～8 ml／kg，R10～12次／min，吸：呼比＞1∶2，吸氣壓1：2)，低潮氣量5-7 ml／kg，低通氣頻率(8-10次／分)，吸氣壓在壓力控制通氣時30-35 cm