呼吸系統(tǒng)總論、急性上呼吸道感染、急性支氣管炎

1、小兒呼吸系統(tǒng)疾病(總論、上感、急性支氣管炎、毛細支氣管炎)湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 兒科吳中華,總論,小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點小兒呼吸系統(tǒng)生理特點小兒呼吸系統(tǒng)免疫特點小兒呼吸系統(tǒng)檢查方法,小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點,以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道,小兒上呼吸系統(tǒng)解剖特點,鼻 竇：口大、上頜竇、篩竇易感染,鼻 腔：短、狹、嫩、血管多，感染時粘膜腫脹致呼吸困難,咽鼓管：寬、直、短、平，咽炎時易致中耳炎,扁桃體：咽

2、扁桃體、腭扁桃體發(fā)育；扁桃體炎多見于年兒,喉 部：漏斗形、腔窄、聲門裂相對窄,小兒下呼吸系統(tǒng)解剖特點（一）,氣管、支氣管：狹小、軟骨軟、粘膜柔嫩、血管多、纖毛運動差 ，感染后易堵塞；左支氣管細長，右支氣管短粗，異物易進入右支氣管 ，毛細支氣管平滑肌 發(fā)育遲,小兒下呼吸系統(tǒng)解剖特點（二）,肺：彈力差、血管豐、間質(zhì)發(fā)育旺盛、肺泡少，感染時易引起間質(zhì)炎癥、肺氣腫和肺不張,小兒下呼吸系統(tǒng)解剖特點（三）,胸廓：桶狀、肋骨平、膈肌高、胸腔小、

3、呼吸肌弱、縱隔大,小兒呼吸系統(tǒng)生理特點（一）,頻率節(jié)律：年齡越小頻率越大，易節(jié)律不齊新生兒40-44次/分 1歲內(nèi)30次/分 1-3歲24次/分 3-7歲22次/分 7-14歲20次/分,小兒呼吸系統(tǒng)生理特點（二）,呼吸型：嬰幼兒呈腹膈式呼吸，隨年齡增長，逐漸轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸，7歲以后以混合式呼吸為主。,小兒呼吸系統(tǒng)生理特點（三）,呼吸功能特點：（1）肺活量：小兒肺活量約為50～70 ml/kg。嬰幼兒呼吸功能儲備量較小。（2）

4、潮氣量：小兒潮氣量約為6～10 ml/kg，年齡越小，潮氣量越小。（3）每分鐘通氣量和氣體彌散量：與成人相近。（4）氣道阻力：由于氣道管徑細小，小兒氣道阻力大于成人，因此小兒發(fā)生喘息的機會較多。,小兒呼吸系統(tǒng)免疫特點,肺泡吞噬細胞功能不足，嬰幼兒輔助性T細胞功能暫時性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亞類含量低微,咳嗽反射及纖毛運動功能差，難以有效清除吸入的塵埃和異物顆粒。,小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。,乳

5、鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補體等的數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。,檢 查 方 法,體格檢查血氣分析肺臟影像學(xué)兒童支氣管鏡檢查肺功能檢查,體格檢查,視診：①呼吸頻率改變②發(fā)紺③三凹征④其他：小嬰兒呼吸困難時常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表現(xiàn)。吸氣喘鳴和呼氣喘息。3. 肺部聽診：哮鳴音常于呼氣相明顯，提示細小支氣管梗阻。不固定的中、粗濕啰音常來自支氣管的分泌物。于吸氣相，特別是深吸氣末，聽到固定不變的細濕啰音提示肺泡內(nèi)存

6、在分泌物，常見于肺泡炎。小嬰兒因呼吸淺快，啰音可不明顯，刺激其啼哭方可在吸氣末聞及。,小兒血氣分析正常值,項 目 新 生 兒 ～2 歲 >2 歲pH值 7.35～7.45 7.35～7.45 7.35～7.45PaO2（kPa） 8～12 10

7、.6～13.3 10.6～13.3PaCO2（kPa） 4.00～4.67 4.00～4.67 4.67～6.00HCO3-（mmol/L）20～22 20～22 22～24BE（mmol/L） -6～+2 -6～+2 -4～+2SaO2（%） 90～97 95～97

8、 96～98當動脈血氧分壓（PaO2）50 mmHg（6.67 kPa），動脈血氧飽和度（Sa O2）<85％時為呼吸衰竭,肺臟影像學(xué),胸部平片仍為呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)，可基本滿足70%以上的臨床需要。胸透對兒童生長發(fā)育影響較大，目前已經(jīng)不用于兒童常規(guī)檢查。CT特別是高分辨率CT（HRCT）和螺旋CT（spiral CT）的發(fā)展，小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率已大為提高。,兒童纖維支氣管鏡檢查,利用纖維支氣管

9、鏡和電子支氣管鏡不僅能直視氣管和支氣管內(nèi)的各種病變，還能利用黏膜刷檢技術(shù)、活體組織檢查技術(shù)和肺泡灌洗技術(shù)提高對兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率。,肺功能檢查,5 歲以上兒童可作較全面的肺功能檢查。脈沖振蕩技術(shù)的優(yōu)點是受試者可以自由呼吸，無需配合，無創(chuàng)作性，特別適用于兒童和重癥患者的肺功能檢查。應(yīng)用潮氣-流速容量曲線（TFV）技術(shù)使嬰幼兒肺功能檢查成為可能。,急性上呼吸道感染（AURI）,急性上呼吸道感染,病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查

10、診斷和鑒別診斷治療預(yù)防,病因,,,病毒,鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等,,,細菌,最常見為溶血性鏈球菌 ，其次為肺炎鏈球菌\流感嗜血桿菌等。,,,支原體,肺炎支原體不僅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。,嬰幼兒時期由于上呼吸道的解剖和免疫特點而易患本病。營養(yǎng)障礙性疾病，如維生素D缺乏性佝僂病、亞臨床維生素A、鋅或鐵缺乏癥等，或免疫缺陷病、被動吸煙、護理不當、氣候改變和環(huán)境不良等因素，則易發(fā)生反

11、復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延。,一般類型上感臨床表現(xiàn),癥狀：1）局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等，多于3～4 天內(nèi)自然痊愈。2）全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。體征：體格檢查可見咽部充血，扁桃體腫大。有時可見下頜和頸淋巴結(jié)腫大。肺部聽診一般正常。,兩種特殊類型上感臨床表現(xiàn),皰疹性咽峽炎（Herpangina）: 柯薩奇A組V ；高熱、厭食

12、、嘔吐；咽 皰疹 、潰瘍；病程1周左右。咽結(jié)合膜熱（Pharyngo-Conjuctival fever）: 腺V 3、7型：發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎；頸及耳后淋巴結(jié)大；病程1～2周。,并發(fā)癥,年長兒鏈球菌感染可引起腎炎、風濕熱,中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎,實驗室檢查,,外周血白細胞計數(shù),,正?；蚱停行粤＜毎麥p少，淋巴細胞計數(shù)相對增高。,,病毒分離和血清學(xué)檢查,,,咽拭子培養(yǎng),,近

13、年來免疫熒光、免疫酶及分子生物學(xué)技術(shù)可做出早期診斷。,可發(fā)現(xiàn)致病菌,抗O增高,,鏈球菌感染,診斷與鑒別診斷,流行性感冒：簡稱流感，全身癥狀較重，高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛等，病程較長。急性傳染病早期：如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱等。急性闌尾炎：以右下腹痛為主，呈持續(xù)性。過敏性鼻炎：流涕、打噴嚏持續(xù)超過2 周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀較輕。,治 療,休息、飲水、隔離。,,一般治療,抗病毒：病毒唑等。流感可用磷酸奧司他韋

14、口服?？股兀呵嗝顾仡?、頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗素。鏈球菌感染青霉素療程應(yīng)為10～14 日。,,全身治療,高熱可口服對乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、溫濕敷降溫。高熱驚厥者予以鎮(zhèn)靜、止驚等處理。咽痛可含服咽喉片。中成藥亦有較好的效果。,,對癥治療,預(yù) 防,增強抵抗力母乳喂養(yǎng)避免被動吸煙避免去公共場所防治佝僂病及營養(yǎng)不良,毛細支氣管炎 （Bronchiolitis）,湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 兒科吳

15、中華,毛細支氣管炎概念,毛細支氣血管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于1～6 個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故國內(nèi)認為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。,,呼吸道合胞病毒RSV 腺病毒Adv副流感病毒 人類偏肺病毒hMPV肺炎支原體MP,病 因,病理生理,病變主要侵犯直徑75～300μm的毛細支氣管，表現(xiàn)為上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤

16、，黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多。病變會造成毛細支氣管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。,初起：低熱、卡他、消化紊亂、 咳嗽；繼則喘息發(fā)作（24h）。輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、 喘息輕、鼻扇無發(fā)紺，聽診哮 鳴音、呼氣長，病程短。,臨床表現(xiàn),－體溫不一、煩躁嗜睡 －氣促、喘息重、鼻扇、三凹、發(fā)紺 －哮鳴音伴中小濕啰

17、音，完全梗阻時哮鳴音未及 －肝腫、心衰（心肌炎） －脫水、呼酸（呼衰） －腦病、腸麻痹,重癥臨床表現(xiàn),WBC:多正常。病毒檢查：熒光免疫、免酶法測鼻咽部脫落細胞中V。胸 片：梗阻肺氣腫、肺實變、肺段、肺葉不張。,輔助檢查,診 斷,嬰幼兒，尤6個月內(nèi)首次喘息流行季節(jié)咳喘、低熱、呼吸困難哮鳴音胸片,1.哮喘 5.百日咳2.原發(fā)型肺結(jié)核 6.氣道畸形3.異物