慢性蕁麻疹的疹療

1、慢性蕁麻疹的診療,申艷梅,,一、定義 蕁麻疹又稱“風(fēng)疹塊”。是由于皮膚、粘膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)； 臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，有時可伴腹痛、腹瀉和氣促等癥狀； 慢性蕁麻疹是指上述風(fēng)團(tuán)伴瘙癢幾乎每天發(fā)生，并持續(xù)8周以上者； 少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作（每周至少發(fā)作兩次，持續(xù)至少6周）。,,,,,,,

2、,,二、病因： 1、食物 ⑴ 魚、蝦、貝殼類、蛋類、以及部分動物肉（牛羊肉等）植物或水果類（檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、桃子、可可、大蒜、西紅柿等）； ⑵奶制品 ； ⑶腐敗食物（不新鮮食物分解產(chǎn)生堿性多肽可促進(jìn)組胺的釋放）； ⑷食物添加劑 ； 2、藥物： ⑴變態(tài)反應(yīng)性（青霉素、磺胺類

3、藥、呋喃唑酮、血清制劑、各種疫苗制劑） ； ⑵直接促進(jìn)組胺釋放（嗎啡、可待因、可卡因、奎寧、阿司匹林等）其它藥物；,3、感染 隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細(xì)菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）寄生蟲等。幽門螺旋桿菌是否引起蕁麻疹尚有爭論； 4、吸入物 花粉、動物的羽毛及皮屑、粉塵、煙、氣霧劑、揮發(fā)性化學(xué)品等； 5、物理因素

4、 摩擦、壓力、冷、熱、日光照射、運動等； 6、系統(tǒng)性疾病 風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；,三、發(fā)病機(jī)制 肥大細(xì)胞活化脫顆粒、釋放組胺、合成細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)等引起血管擴(kuò)張及血管的通透性增加，導(dǎo)致真皮水腫是蕁麻疹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。,四、分型 1、特發(fā)性蕁麻疹 ：急性蕁麻疹、 慢性蕁麻疹；

5、 2、物理性蕁麻疹：冷性蕁麻疹 、 遲發(fā)性壓力性蕁麻疹、 熱性蕁麻疹 、日光性蕁麻疹 、 人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）； 3、振動性蕁麻疹（血管性水腫） 4、自身免疫性蕁麻疹 5、感染相關(guān)性蕁麻疹 6、其他：水源性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹 、 接觸性蕁麻疹 ；,五、幾種常見蕁麻疹的圖片 蕁麻疹（呈環(huán)狀）,蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)）,蕁

6、麻疹（呈橘皮樣外觀）,蕁麻疹（點滴狀）,血管性水腫,人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）,丘疹性蕁麻疹,六、幾種特殊類型的蕁麻疹 1、人工蕁麻疹和皮膚劃痕癥 ⑴以指甲或鈍器在皮膚上劃過皮膚后，局部隆起，呈現(xiàn)風(fēng)團(tuán)性劃痕，血清組胺水平增高； ⑵遲發(fā)性皮膚劃痕癥約在3-6小時后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)紅斑，持續(xù)24-48小時，可同時伴有即刻型皮膚劃痕癥。遲發(fā)型皮損不只是一條，常沿劃痕形成小段或點，損害較深或?qū)?，甚至向兩?cè)擴(kuò)散成塊，局部

7、可有發(fā)熱、壓痛感。,2、遲發(fā)性壓力性蕁麻疹 ⑴皮疹發(fā)生于皮膚受壓后4-6小時； ⑵表現(xiàn)為局部深在疼痛性腫脹，易發(fā)生于掌、跖或臀部，通常持續(xù)8-12小時； ⑶發(fā)作時可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適或輕度白細(xì)胞增多。,3、冷性蕁麻疹 ⑴家族性 罕見，皮損非風(fēng)團(tuán)，為紅斑或紅斑性丘疹，可有灼痛感，持續(xù)數(shù)日； ⑵獲得性

8、 接觸冷風(fēng)、冷水或冷物后，暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或斑塊狀水腫，重者可有手麻、唇麻、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉等。,4、熱性蕁麻疹 ⑴局部熱性蕁麻疹 局部受熱后可在數(shù)分鐘后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)； ⑵延遲性家族性局部熱性蕁麻疹 風(fēng)團(tuán)在受熱后1-2小時發(fā)生，邊緣銳利，于4-6小時最明顯，持續(xù)12小時， 幼年開始發(fā)病。,5、膽堿能蕁麻疹 ⑴多見于青年

9、，由于運動、受熱，情緒緊張、進(jìn)食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞而發(fā)生； ⑵皮疹特點為除掌、跖外發(fā)生泛發(fā)性1-3毫米的小團(tuán)，周圍有明顯紅暈； ⑶運動和熱水浴試驗陽性。,6、日光性蕁麻疹 皮膚暴露于陽光數(shù)分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和 風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)發(fā)生后，約經(jīng)1至數(shù)小時消退。,7、接觸性蕁麻疹 ⑴表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克；

10、 ⑵ 一般在皮膚接觸某些變應(yīng)原數(shù)分鐘后起風(fēng)團(tuán)，可在局部或超出局部范圍發(fā)生蕁麻疹； ⑶可用致敏物質(zhì)開放斑貼于正常皮膚，15-30分鐘后如發(fā)生風(fēng)團(tuán)可確定。,8、 感染相關(guān)蕁麻疹 ⑴細(xì)菌感染 慢性感染，以鼻竇炎、中耳炎、牙周病、扁桃體炎等 常見，高熱、大塊風(fēng)團(tuán)的表現(xiàn)可能是金葡菌敗血癥，應(yīng)重視； ⑵病毒感染 乙型肝炎

11、常引起蕁麻疹性血管炎；其他的EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出現(xiàn)蕁麻疹； ⑶皮膚真菌感染 如念珠菌感染； ⑷寄生物中的旋毛蟲感染,⑸幽門螺桿菌感染 9、自身免疫性蕁麻疹 如自身免疫性甲狀腺炎所致的蕁麻疹等。,10、振動性蕁麻疹(血管性水腫) ⑴發(fā)生于組織疏松處如面部（嘴唇、眼瞼）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢體某側(cè)；

12、 ⑵起病突然，為突然發(fā)生的局限性腫脹，累及皮下組織，邊界不清，膚色正?；虻t， 有時稍有脹痛感，約數(shù)小時消退； ⑶多為單發(fā)，偶發(fā)于兩處以上，亦可在同一部位反復(fù)發(fā)作； ⑷發(fā)生于喉頭粘膜時，可有氣悶，喉部不適、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息、死亡。,七、慢性蕁麻疹的診斷要點 ⑴病程超過8周以上； ⑵睡前晨起風(fēng)團(tuán)較多，白天較少；

13、 ⑶瘙癢癥狀相對較輕； ⑷伴發(fā)腹痛、腹瀉及呼吸困難，心慌、不適和休克癥狀少見； ⑸可出現(xiàn)急性發(fā)作，癥狀突然加重； ⑹ 伴發(fā)有感染，可伴有感染病灶；如皮膚真菌、病毒感染系統(tǒng)疾病等。,八、蕁麻疹的誘因、病因的判斷及其方法依據(jù) 蕁麻疹最理想的治療方法是找出致病原因和誘發(fā)因素并去除之。為此，對病人必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，認(rèn)

14、真調(diào)查和分析可能的原因及其因果關(guān)系。 但慢性蕁麻疹中＞80--90%的病例找不到病因；以下幾點將有利于查找病因、幫助診斷、治療或控制再發(fā)： 1、食物中雞蛋和牛奶是最常見的原因，對食物過敏的患者常有家族史，可用食品添加劑激發(fā)試驗、膳食排除法、飲食日記和簡單膳食法等幫助進(jìn)行鑒別； 2、部分蕁麻疹病例可能合并對真菌過敏，白色念珠菌是許多個體胃腸道內(nèi)的固有菌，其可能是真菌過

15、敏原的重要來源，避免攝入真菌發(fā)酵食物，如蘑菇、奶酪、醋、麥芽產(chǎn)品（如啤酒）；,3、對伴有血沉增快的慢性蕁麻疹患者，應(yīng)檢查自身免疫性甲狀腺疾病，還應(yīng)檢測抗黃體酮的自身抗體，排除自身免疫性黃體酮引起的蕁麻疹； 4、阿司匹林是慢性蕁麻疹的常見原因，易被忽視，此型蕁麻疹為花生四烯酸介導(dǎo)性蕁麻疹。這些患者多伴有防腐劑、非甾體消炎藥、食物添加劑及阿司匹林樣特性的其他工業(yè)化合物的不耐受; 5、一些接觸物，如外

16、用藥物、動物、植物、油漆、食物、工業(yè)化合物等也可引起或加重蕁麻疹。,九、治療 （一）一般治療 通過細(xì)致詢問病史及相關(guān)輔助檢查盡力尋找致敏原并避 免或做脫敏治療；病因不明者，則應(yīng)避免辛辣刺激性食物 酒、物理性刺激等可能致敏因素，并合理應(yīng)用藥物對癥治療。,（二）西藥治療 1、口服給藥 ⑴抗組胺藥 抗組胺藥是蕁麻疹控制的一線藥物，可單用

17、一種或聯(lián) 用兩種H1受體拮抗藥，效果不佳者可聯(lián)用H2受體拮抗藥， 第二代H1受體拮抗藥如鹽酸西替利嗪片10mg qd po 或氯雷他定片10mg qd po 或咪唑斯汀片10mg qd po 或依匹斯汀膠囊10mg qd po等。 第一代H1受體拮抗藥如氯苯那敏4mg tid po 或賽庚啶片2mg ti

18、d po 或酮替酚片2mg bid po 或去氯羥嗪片25mg tid po H2受體拮抗藥如雷尼替丁150mg bid po 或西咪替丁200mg tid po,⑵三環(huán)類抗抑郁藥如多塞平25mg tid po ⑶維生素C 2片 tid po 或維生素E 200mg tid po

19、 2、靜脈給藥 ⑴對于皮損廣泛、癥狀重的患者及伴呼吸道、消化道癥狀者，以及明確由藥物引起的及血清病者，在排除感染的情況下，可短程使用糖皮質(zhì)激素: 如琥珀酸氫化可的松每日200—300mg稀釋后靜脈滴注，病情控制后逐漸減量。,⑵合并感染者應(yīng)使用抗生素 如頭孢呋辛鈉1.5g加氯化鈉注射液150ml ivgtt bid 或頭孢硫咪2g加氯化鈉注射液200

20、ml ivgtt qd 或克林霉素磷酸酯0.6g加氯化鈉注射液150ml ivgtt qd等藥，療程7--10日。 ⑶單用或聯(lián)用非特異性抗過敏藥 如10%葡萄酸鈣或硫代硫酸鈉靜脈滴注，療程7—10 日。,（三）免疫抑制劑的應(yīng)用 由于免疫抑制劑的副反應(yīng)發(fā)生率高，一般不推薦用于蕁麻疹的治療。環(huán)孢素A用于治療自身免疫性慢性蕁麻疹，其它的免疫抑制劑如硫唑嘌

21、呤、甲氨蝶呤亦可用于自身免疫性蕁麻疹。,（四）中藥和針刺 1、中成藥 ⑴荊膚止癢顆粒 3g bid po； ⑵膚癢顆粒 9g bid po； ⑶蕁麻疹丸 1袋 bid po； ⑷烏蛇止癢丸 20粒 bid po 2、中草藥 ⑴慢性蕁麻疹一號方（八

22、珍湯加減） 功效：益氣養(yǎng)血 適應(yīng)癥：風(fēng)疹色淡，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)年不愈，勞累后加重，舌淡苔薄白，脈細(xì)緩的氣血兩虛證。,⑵慢性蕁麻疹二號方（二仙湯加減） 功效：調(diào)攝沖任 適應(yīng)癥：風(fēng)疹色淡，下腹、腰骶多見，經(jīng)前加重，經(jīng)后消失，伴月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)的沖任失調(diào)癥。 ⑶慢性蕁麻疹三號方（枳術(shù)散加減） 功效：健胃和脾 適應(yīng)癥：

23、風(fēng)團(tuán)色淡，形如云片，風(fēng)團(tuán)發(fā)作時常伴脘腹 不適，舌淡苔薄白，脈緩的脾胃不和證。 ⑷急性蕁麻疹一號方（銀翹散加減） 功效：疏風(fēng)清熱 適應(yīng)癥：風(fēng)團(tuán)色紅，融合成片，瘙癢難忍，遇熱加 劇，得冷則緩，苔薄黃，脈浮數(shù)的風(fēng)熱相搏證。,⑸急性蕁麻疹二號方（麻黃湯加減） 功效：疏風(fēng)散寒 適應(yīng)癥：風(fēng)團(tuán)色淡紅，或色如瓷白，遇冷癢感加重， 得暖則減，苔薄白，脈浮緊的風(fēng)寒證。 ⑹急

24、性蕁麻疹三號方（玉屏風(fēng)散加減） 功效：固表御風(fēng) 適應(yīng)癥：皮疹為蠶豆大小，遇風(fēng)則誘發(fā)成批風(fēng)疹，瘙癢不止，苔薄白，脈沉細(xì)的衛(wèi)外不固證。,3、針刺 取穴曲池、合谷、足三里、血海、三陰交、陽陵泉、 風(fēng)池、大椎，每天一次，或取耳穴肺、神門、腎上腺、皮質(zhì)下、枕、內(nèi)分泌等，每天一次，10日一療程，可獲得顯著療效。,（七）局部治療 局部外用安撫止癢藥，如1﹪爐甘石洗劑， 5

25、﹪薄荷醑；日光性蕁麻疹可外用物理遮光劑，如二氧化鈦和氧化鋅糊劑。,十、治療上的其他注意事項 1、抗組胺藥多有相似特征，臨床效果的區(qū)別不大，在選擇藥物時可根據(jù)其有效率、不良反應(yīng)和價格等加以考慮； 并調(diào)整劑量和時間以獲得最大的療效，并應(yīng)注意停藥方法，一般應(yīng)在控制發(fā)作的基礎(chǔ)上，以最低有效劑量控制復(fù)發(fā)，并維持一段時間，再考慮緩慢停藥； 2、反復(fù)應(yīng)用一種藥物易產(chǎn)生耐

26、受性 3、聯(lián)合用藥可能有相加作用 4、當(dāng)一種抗組胺藥治療失敗時，第二種藥應(yīng)從另一類型中選擇，兩種抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用，也應(yīng)選擇不同類型的藥物；,5、哌嗪類藥物如羥嗪等是治療蕁麻疹的第一線藥物，具有抗組胺、抗5--羥色胺和鎮(zhèn)靜等多種藥理作用，抑制瘙癢的效果更佳； 6、第二代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥對某些由組胺介質(zhì)介導(dǎo)的蕁麻疹療效很差； 7、西替利嗪是