手術(shù)操作基礎(chǔ)知識

1、手 術(shù) 操 作 分 類 (ICD-9-CM-3),中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會,手術(shù)操作分類概述,一、手術(shù)操作分類的概念 廣義的手術(shù)操作分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本診斷性操作的分類。,,1、早期的手術(shù)定義為： 在手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作；手術(shù)分類的內(nèi)容也僅限于這樣的“手術(shù)”名稱范圍。,,

2、2、現(xiàn)在廣義的手術(shù)操作分類定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本診斷性操作的分類。,,二、 手術(shù)操作分類的發(fā)展史我國早期的手術(shù)操作分類，見于1921年北京協(xié)和醫(yī)院病案科開展的手術(shù)操作編目，以解剖系統(tǒng)的部位和手術(shù)術(shù)式進(jìn)行分類。 1935年以后參照美國醫(yī)學(xué)會編著的 《疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱（Standard Nomenclature of Di

3、seases and Operations）》作為醫(yī)師參照書寫疾病及手術(shù)名稱與病案科作編目索引的依據(jù)。,,1950年，衛(wèi)生部責(zé)成北京協(xié)和醫(yī)院編寫手術(shù)分類資料由衛(wèi)生部印發(fā)SNDO。20世紀(jì)60年代，我國很多醫(yī)院的病案室均采用該書進(jìn)行疾病和手術(shù)分類編目。1980年北京協(xié)和醫(yī)院編寫了《疾病分類和手術(shù)分類名稱》經(jīng)衛(wèi)生部推薦由人民衛(wèi)生出版社出版。 1989年衛(wèi)生部決定采用美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3）作為我國統(tǒng)一使用

4、的手術(shù)操作分類編碼。,,三、主要手術(shù)操作方案 1、美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3） 早期的ICD并沒有手術(shù)分類，所以美國在1959年就編輯了手術(shù)操作分類作為ICD的補(bǔ)充。后來世界衛(wèi)生組織認(rèn)識到各國對醫(yī)療操作分類的需求，在1971年組織了國際工作組，由美國醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)召集會議，研究比較各國的手術(shù)分類方案，編寫了國際醫(yī)療操作分類（International Classification of Pr

5、ocedures in Medicine，簡稱ICPM）。,,ICD-9-CM共分為三卷，第一、二卷完全與ICD-9兼容，但在第五位數(shù)上對ICD-9進(jìn)行了增補(bǔ)。第三卷則是對ICPM的改編，ICPM的第五章主要來源于美國的手術(shù)操作分類資料，而ICD-9-CM-3又是在ICPM的第五章的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)分，并得到了世界衛(wèi)生組織的承認(rèn)。 ICD-9-CM-3以自成一卷的方式出版，包括一個類目表和一個索引，主要涉及外科手術(shù)、顯微鏡檢查、X線

6、、超聲診斷及其他診療操作的分類。,,2．國際醫(yī)學(xué)操作分類ICPM 世界衛(wèi)生組織在1978首次出版了國際醫(yī)療操作分類（International Classification of Procedures in Medicine，簡稱ICPM）。它是國際疾病分類的一個補(bǔ)充分類，也是國際疾病分類家族的一個重要組成部分。,,國際醫(yī)療操作分類的使用目的同國際疾病分類一樣，主要也是用于統(tǒng)計、醫(yī)院管理、病案資料的存儲與檢索。,,3．

7、最新操作術(shù)語CPT 在手術(shù)分類的發(fā)展史上，影響比較大、而且目前美國仍在繼續(xù)使用的是《最新操作術(shù)語（Current Procedural Terminology）》，簡稱為CPT?，F(xiàn)在美國使用的是第四版。由于每年都對它進(jìn)行修訂，因此這本書中的手術(shù)、操作名稱得到不斷的更新。CPT是一個綜合性的醫(yī)學(xué)術(shù)語列表，有統(tǒng)一的內(nèi)、外科的診斷和治療性操作編碼。它的目的是為第三方付款（醫(yī)療保險）提供一個標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語，一個一致的、可比較的編碼方案。,

8、,4．澳大利亞國際疾病分類第九版修訂本第四卷（ICD-9-AM-3&4卷） 澳大利亞國際疾病分類第九版修訂本第四卷，手術(shù)操作分類。它也是根據(jù)ICPM進(jìn)行改編的。,,5、國際健康干預(yù)分類 ICHI社會處于快速的變革期，分類系統(tǒng)也處于變化。世界衛(wèi)生組織經(jīng)過多年的討論，最終于2012年10月決定制定《國際健康干預(yù)分類》（International of Health Interventions,ICHI）,,四、

9、ICD-9-CM-3與ICPM的比較 ICD-9-CM-3與ICPM的對比體現(xiàn)在如下幾個方面： 1．美國每年都對ICD-9-CM-3進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展。 2．在ICD-9-CM-3中保留了ICPM第五章中所有從01-86的三位數(shù)編碼。 3．ICD-9-CM-3非手術(shù)性操作中建立了操作與介入分類一章，編碼為00。 4．ICD-9-CM-3非手術(shù)性操作從手術(shù)操作中分離出來，歸入87-99類目，包括各

10、種診斷性和治療性操作。,,5．ICD-9-CM3分類結(jié)構(gòu)以解剖部位為主，各類操作都?xì)w入解剖系統(tǒng)。例如：胃活組織檢查歸入胃的手術(shù)中，而ICPM將所有的活組織檢查單獨列出，歸入該書的第一章。 6．ICD-9-CM-3分類的類目是以兩位數(shù)為基礎(chǔ)，而ICPM加上章號是三位數(shù)。例如：鼻部手術(shù)ICD-9-CM-3類目編碼是21，ICPM類目編碼是5-21。必須加注章號才能與其他操作編碼區(qū)分開來。,,7．對于ICPM中分類軸心不利于臨床使用的部分，

11、ICD-9-CM-3作了調(diào)整。ICPM除手術(shù)外，其余各章都是以手術(shù)操作方式為軸心，其結(jié)果是將一個部位的各種操作分散至各章中，這樣使用起來不方便。ICD-9-CM-3調(diào)整的結(jié)果是把分散到各章的操作歸到解剖部位之下。 8．ICD-9-CM-3去除ICPM的章號，增加了第四位數(shù)的細(xì)目編碼，從而擴(kuò)展了臨床存儲、檢索資料的功能。,,根據(jù)國際的經(jīng)驗，大家不使用國際醫(yī)療操作分類ICPM。其理由主要有： 1．更新不及時 世界衛(wèi)生組織自

12、1978年至今沒有對ICPM做任何修訂，這必定影響系統(tǒng)的先進(jìn)性 2．同一操作不能歸類于一處 ICD-9-CM-3每年都進(jìn)行修訂，糾正錯誤分類，增加新的操作條目，所以它的索引所列內(nèi)容更新更全,ICD-9-CM-3的基礎(chǔ)知識,一、ICD-9-CM-3的結(jié)構(gòu) ICD-9-CM-3分為類目表和索引兩個部分，索引是對類目表的重要補(bǔ)充，因為它包括許多具體的手術(shù)及操作名稱，其中有相當(dāng)一部分沒有被列入類目表，只有查找索引才能得到

13、其在類目表中的位置。,,（一）類目表的結(jié)構(gòu)與排列 類目表共分為十八章，除第一章、第五章和第十八章外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，按編碼的大小順序排列。 由于ICD-9-CM-3每年都做更新，因此最新一些操作，如：介入治療，內(nèi)窺鏡檢查與治療等均收錄其中，能夠反映最新的臨床檢查與治療性操作。,,（二）索引的排列 1．排列方法 在索引中，主導(dǎo)詞用黑體表示。所謂主導(dǎo)詞，也就是主題詞，它是各類手術(shù)操作的最重要表達(dá)詞語。索引的排列方法

14、如下： （1）先按主導(dǎo)詞的漢語拼音順序排列。例如要排列下列主導(dǎo)詞： 去臟術(shù) 鼻甲切除術(shù) 淋巴管造影術(shù) 電凝術(shù),,鼻甲切除術(shù) bí jiá qiē chú shù 電凝術(shù) diàn níng shù 淋巴管造影術(shù) lín bā guǎn zào

15、yǐng shù 去臟術(shù) qù zàng shù先按主導(dǎo)詞首字的漢語拼音排列；如果主導(dǎo)詞首字的拼音完全相同，則比較第二個字的拼音，以此類推；如果拼音是同音，則按四聲的先后排列；如果同音同調(diào)，則按漢字的筆畫多少排序，少的在前；如果同音同調(diào)，筆畫也一樣多，則隨意選擇先后排列。,,（2）主導(dǎo)詞下先按“一級”修飾詞的漢字拼音順序排列所謂一級修飾詞是指主導(dǎo)詞下僅有一個“ –

16、”的名詞術(shù)語。其排列次序按漢語拼音-英文字母順序。例如： 掃描 – C.A.T（計算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)） – C.T. – 見掃描，C.A.T – 肝 – 計算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)（C.A.T） – 鎵 – 見掃描，放射性同位素 – 腎 – 正子X線斷層拍攝影術(shù)（PET）,,（3）一級下屬的次級及更細(xì)次級的排列順序只能在同一級范圍內(nèi)進(jìn)行，例如：掃描– C.A.T（計

17、算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)）– – 伴計算機(jī)輔助手術(shù)– – 腹– – 骨– – – 礦物質(zhì)– – 腦– – 腎– C.T. – 見掃描，C.A.T,,2．索引編排的其它特點（1）以人名命名的手術(shù)名稱有交叉索引，其編碼放在英文條目下： Almoor [阿爾穆爾]手術(shù) 20.22 阿爾穆爾手術(shù)（2）以人名命名的手術(shù)名稱，如：Abbe、Adams、Asai均放在字母順

18、序索引的最前面。（3）索引按漢語拼音英文字母順序排列，每頁書眉標(biāo)有漢語拼音及其包含的漢字，指引讀者查找索引。,,二、ICD-9-CM-3的術(shù)語、符號及縮略語1．類目、亞目和細(xì)目ICD-9-CM-3也有類目、亞目和細(xì)目的術(shù)語；但類目是指兩位數(shù)編碼；亞目指三位數(shù)編碼；細(xì)目指四位數(shù)編碼。除少數(shù)沒有細(xì)目條目者可編碼至亞目外，其余的應(yīng)編碼至細(xì)目。例如:07類目， 其他內(nèi)分泌腺手術(shù) 07.0亞目， 腎上腺區(qū)的探查手術(shù)

19、 07.00細(xì)目，腎上腺區(qū)的探查術(shù)NOS,,2．另編（Code also） 例如：回腸代膀胱手術(shù)，實際上是由膀胱再造術(shù)57.87和回腸切除為了插補(bǔ)術(shù)（間置術(shù)）45.51這兩個手術(shù)所構(gòu)成。 所以在核對類目表時，就能得到“另編”的指示，有時索引中可一次提供兩個編碼。 另編又稱也要編碼，是一個重要的指示詞，提示在該編碼下常會出現(xiàn)那些伴隨的其它手術(shù)或操作，這些同時伴隨的手術(shù)不能相互包括和省略，也要進(jìn)行編碼并給出了編碼的范圍

20、。類目表中核對編碼時，要特別注意此注釋，提示不要將此附加編碼漏掉。,,在類目表中使用這個指示詞有兩個目的：（1）指示對某個同一時間內(nèi)完成的操作的各個組成部分也要進(jìn)行編碼；例如：42.6 胸骨前食管吻合術(shù) 任何同時進(jìn)行的下列手術(shù)也要編碼: 食管切除術(shù)(42.40—42.42) 胃造口術(shù)(43.1),,（2）對使用特殊附屬操作或設(shè)備也要進(jìn)行編碼。例如：39.21 腔靜脈—肺動脈吻合術(shù)心肺分流術(shù)[

21、體外循環(huán)][心肺機(jī)]也要編碼 (39.61),,3．省略編碼（Omit Code）在索引中有時會遇到省略編碼的指示。其意義是指當(dāng)某一手術(shù)只是手術(shù)中的一個先行步驟時，不必編碼。例如：行闌尾切除術(shù)，因為剖腹的目的只是為了切除闌尾，所以剖腹術(shù)就不必編碼。,,4．NOS和NECNOS和NEC在類目表（正文部分相當(dāng)于ICD-9卷一）中均有出現(xiàn)。索引中也使用了NEC，但不使用NOS。例如：類目表中84.10下肢截斷術(shù)NOS，未說明切除范圍（部位

22、）、殘端是否修正；78.8骨的診斷性操作有NEC。而在ICD-9的第一卷中，僅有NOS的存在，NEC則只出現(xiàn)在第二卷索引中。,4．NOS和NEC,NOS 其他方面未特指 指手術(shù)術(shù)式、手術(shù)部位、手術(shù)方法、手術(shù)入路等方面的具體情況未特指、未修飾、未限定。NEC不可歸類在他處 出現(xiàn)在索引和類目表中，在確定選用NEC編碼之前，應(yīng)在索引中查找是否存在更特異更精確的詞條。,,三、編碼的查找方法手術(shù)操作分類編碼的查找方法與疾

23、病分類編碼的查找方法相同。第一步是確定主導(dǎo)詞，第二步是查找索引，第三步是在類目表中核對編碼。,,1．確定主導(dǎo)詞在ICD-9-CM-3中，主導(dǎo)詞通常指出所進(jìn)行操作的類型，并不涉及相關(guān)的解剖部位。主導(dǎo)詞主要有三種形式：①基本手術(shù)方式的類型，如：切除術(shù)、修 補(bǔ)術(shù)、縫合術(shù)等；②手術(shù)部位結(jié)合基本術(shù)式的形式；③英文專有名詞（人名）或音譯名命名的手術(shù)。,,查找編碼時，確定主導(dǎo)詞的方法如下：（1） 一般以手術(shù)方式或操作方法為主導(dǎo)詞，

24、他們通常位于操作術(shù)語的尾部。例如：食管胃吻合術(shù) 胸膿腫抽吸術(shù) 結(jié)腸活組織檢查 動脈結(jié)扎術(shù),,（2）切開術(shù)、切除術(shù)、造影術(shù)、成形術(shù)、縫合術(shù)、……鏡檢查等等常常可以按全名稱直接查找。例如：胃切除術(shù) 胃切開術(shù) 膀胱鏡檢查 腎成形

25、術(shù),,（3）以人名命名的手術(shù)可以直接查人名，也可以手術(shù)的方式查找，其中有些還可以直接以手術(shù)為主導(dǎo)詞查找。 例如： Davis 手術(shù) （插管輸尿管切開術(shù)) 56.2 輸尿管切開術(shù) 56.2 手術(shù) – 戴維斯氏（Davis） （插管輸尿管切開術(shù)) 56.2,,Gastrecto

26、my“胃切除術(shù)” Gastrotomy” “胃切開術(shù)” Cholecystectomy“膽囊術(shù)” Cholecystotomy “膽囊切開術(shù)”以上都是作為整體詞。掌握手術(shù)詞的構(gòu)成，如：詞根ectomy是切除術(shù)，otomy是切開術(shù)，結(jié)合詞干，也就是部位，就可以直接構(gòu)成手術(shù)操作的主導(dǎo)詞。,,2．通過索引查找編碼索引中查找編碼的方法，參見索引的排列。 3．在類目表中核對編碼這一過程要注意章、節(jié)、類目或亞目中的“

27、注釋”、“包括”與“不包括”等解釋。它有可能提示手術(shù)操作編碼需要改變。例如：產(chǎn)科的直腸修補(bǔ)術(shù)，如果在查找時沒有注意到產(chǎn)科的修飾語，得到的編碼是48.79。核對這個編碼可獲得提示，其不包括的注釋指出產(chǎn)科的直接修補(bǔ)術(shù)編碼應(yīng)分類到75.62。,,四、手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 1、手術(shù)名稱的組成： 手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵的作用。構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如

28、下： （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 肺部分切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式,,肛門瘺關(guān)閉術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 疾病性質(zhì)垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì)針刺 術(shù)式,,另外，手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會對編碼產(chǎn)生影響

29、。從上述例子可見，部位和術(shù)式是手術(shù)操作名稱的基本成份，也稱為核心軸心。手術(shù)名稱構(gòu)成公式并非要求每一個手術(shù)名稱都必須包括所有成份，針刺、灸都是一種操作方式，但可以獨立存在，有編碼。這兩個手術(shù)操作名稱實際上連操作部位都沒有，仍可以編碼。,,2．解剖部位對編碼的影響 作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份它是必須指出的，否則就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類。 例如①：切骨術(shù)的編碼是77.30不同部位的切骨術(shù)有不同的細(xì)目編碼，但不明確部位的切骨術(shù)也可以

30、給予編碼。對于穿刺術(shù)，如果不指出部位就不能編碼。針刺術(shù)的編碼為99.92，用于麻醉的編碼是99.91，加用灸則編碼于93.35。針刺術(shù)的部位不影響編碼。,,例如②：肺癌切除術(shù)在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無法假定其切除的情況，就按病損切除術(shù)處理。也就是說，本例肺癌切除術(shù)按肺的局部損害進(jìn)行編碼。在手術(shù)分類中，相同器官左右部位的編碼相同。另外，當(dāng)指出的部位過于詳細(xì)，索引中沒有列出這個具體部位時，可采用類似疾病分類的放大法進(jìn)行處

31、理。如食指第一指節(jié)可按其他手指分類。,,3．手術(shù)術(shù)式對編碼的影響手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位更加重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個常常產(chǎn)生問題、不能正確表達(dá)的成份。,,例如①：牙齒矯正術(shù)牙齒矯正實際上有不同的方式，一種是通過鋼絲固定，一種是通過調(diào)整牙齒的咬合，后者要通過切開、重新擺正牙齒，是一種矯形手術(shù)。兩種手術(shù)差別較大，而本例不明確是哪一種。索引中沒有假定分類，如果主觀的給予假定分

32、類往往會造成錯誤編碼。在這種情況下，必須查看病案才能正確編碼。,,例如②：眼瞼修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。此例除了上述情況，還需要指出疾病性質(zhì)，如瞼下垂、瞼損傷等，否則無法編碼。,,4. 手術(shù)入路對編碼的影響 通常手術(shù)的入路并不需要指出，少數(shù)情況下需要給予說明。如對垂體的手術(shù)，有些情況索引雖然

33、沒有要求，但臨床上有意義，也必須注意，必要時可擴(kuò)展編碼表示入路。,,5．疾病性質(zhì)對編碼的影響疾病性質(zhì)通常對手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)。例如，對胃進(jìn)行大部切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。但有些情況又必須指出疾病的性質(zhì)，例如：視網(wǎng)膜脫離冷凝術(shù)，如果不指出是脫離，那么局部損害、撕裂也可以采用冷凝方法。對于局部損害，冷凝是一種破壞術(shù)；對于脫離，冷凝是一種再接術(shù)；對于撕裂，冷凝又是一種修補(bǔ)術(shù)。因此這時的手術(shù)名稱必須指出疾

34、病的性質(zhì)。,,6．手術(shù)伴隨的其他情況對編碼的影響單獨性和復(fù)合性的手術(shù)對編碼影響較大，往往可以改變類目，不僅僅是亞目和細(xì)目的變動。例如：虹膜切除術(shù) 12.14 - 伴有囊切除術(shù) 13.65 - 伴有過濾手術(shù) 12.65,,7．手術(shù)目的對編碼的影響：手術(shù)目的必須書寫明確才能準(zhǔn)確編碼。也就是，不僅書寫手術(shù)名稱，還要提示手術(shù)目的，才利于編碼的準(zhǔn)確性。例如：視網(wǎng)膜冷凝術(shù) （無編碼）

35、 目的：為了破壞病損 14.22 為了再接（再附著）14.52 為了撕裂的修補(bǔ) 14.32,,總之，如果在一個術(shù)語中出現(xiàn)有上述六個方面的描述時，不要輕易地忽略，要在索引中查找直至證實所有成分對編碼都不影響時，才可予以不究。另一方面，在查找編碼之前，要認(rèn)真閱讀病案，審核手術(shù)診斷名稱的完整性。如果發(fā)現(xiàn)診斷術(shù)語有不完全或

36、遺漏之處，務(wù)請醫(yī)師及時修正后再編碼。,,五、常見的主導(dǎo)詞轉(zhuǎn)換 1．切開術(shù)可以用“切開”做主導(dǎo)詞的手術(shù)包括：引流術(shù)、異物取出術(shù)、探查術(shù)、減壓術(shù)、穿刺術(shù)、切斷術(shù)、取出術(shù)、清除術(shù)、膿腫去除術(shù)、血腫去除術(shù)等。,,2．修補(bǔ)術(shù)、建造術(shù)、成形術(shù)、再造術(shù)、整形術(shù)、重建術(shù)、矯正術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、裂傷縫合術(shù)、閉合術(shù)、造瘺術(shù)、松解術(shù)、移植術(shù)等術(shù)式是相互關(guān)聯(lián)的，當(dāng)用其中某個術(shù)式做主導(dǎo)詞查不到編碼時，可以按照對手術(shù)方法的了解轉(zhuǎn)換成這里的其他適當(dāng)術(shù)式作為主導(dǎo)詞查

37、找，即可以互為交叉索引。例如：眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù) 08.49，用“矯正術(shù)”做主導(dǎo)詞查找不到編碼，則轉(zhuǎn)換為主導(dǎo)詞“修補(bǔ)術(shù)”。,,3．分流術(shù)、搭橋術(shù)、吻合術(shù)等可以互為交叉索引。如索引中沒有搭橋術(shù)這個主導(dǎo)詞,只能轉(zhuǎn)換成吻合術(shù)、分流術(shù)為主導(dǎo)詞查找。例如：降主動脈肺動脈搭橋術(shù)39.0，只能以分流術(shù)、吻合術(shù)為主導(dǎo)詞查找。分流術(shù)又可與吻合術(shù)和旁路術(shù)互為交叉索引。,,六、與編碼有關(guān)的其他問題 1．索引中的指示詞 “見”和“另見”索引中無論是主導(dǎo)詞還是

38、修飾詞后，如果遇到 “見”，表示需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找編碼。例如：瓦達(dá)試驗-見Wada試驗；,,在索引中遇到“另見”的指示詞，該條目一定提供了相關(guān)的編碼，如果這個編碼的內(nèi)容不符合要求，此時才需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找。例如：外生骨疣切除術(shù)（另見切除術(shù)，骨）77.60。只有當(dāng)沒有指明骨的具體部位時，這個編碼才能使用，否則還需要按切除術(shù)這個主導(dǎo)詞查找相關(guān)骨的部位編碼。,,2．內(nèi)鏡檢查與治療 早期內(nèi)鏡僅用于檢查，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在

39、也用于治療。內(nèi)鏡有三種不同的處理方式：單純的內(nèi)鏡檢查：以“內(nèi)鏡檢查”為主導(dǎo)詞進(jìn)行查找，按內(nèi)鏡檢查分類。,,內(nèi)鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進(jìn)行分類，內(nèi)鏡檢查必要時可編一個單純的內(nèi)鏡檢查碼作為附加編碼。,,內(nèi)鏡檢查伴有治療：按切除術(shù)或破壞術(shù)查找，不能查內(nèi)鏡檢查。例如：內(nèi)鏡下食管息肉切除術(shù)42.33。 有的編碼有變化，例如：51.97內(nèi)鏡下膽道息肉切除術(shù)的編碼取消，改為51.64。,,3．病損切除術(shù)病損一詞包括各種疾病，而病損切除

40、一般是對各種疾病局部病變部位的切除，但要區(qū)分一般病變和惡性腫瘤的病損切除術(shù)。 例如： 胃潰瘍切除術(shù)、胃腫瘤切除術(shù) 編碼都是 43.42 均是按病損切除處理的編碼,,手術(shù)分類中，通常不必指出疾病的性質(zhì)。其理由有兩個，第一是疾病的性質(zhì)在疾病分類中已給予編碼；第二是手術(shù)主要是強(qiáng)調(diào)手術(shù)的部位范圍和術(shù)式，因此有時沒有必要指出

41、疾病的性質(zhì)，這樣可以減少索引條目。例如：胃部分切除術(shù)，它可以對多種疾病進(jìn)行治療。如果一一指出疾病，則手術(shù)名稱的條目將成幾何性增長。,,病損是各種疾病的代名詞，如果只是對疾病發(fā)生的局部位置進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)范圍是很小的，不累及正常組織，那么在索引中常常用“病損”來代替。例如：胃潰瘍切除術(shù)，查找時以“切除術(shù)”為主導(dǎo)詞，然后再查“病損”，最后查修飾詞“胃”就可以得到編碼。但是，要區(qū)分一般病變和惡性腫瘤的病損切除術(shù)。對于某些惡性腫瘤的切除術(shù)，要在明

42、確手術(shù)切除的范圍后，再進(jìn)行編碼。腫瘤的切除術(shù)不僅僅是病損的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些惡性腫瘤的手術(shù)還包括對周圍組織的切除。,,4．關(guān)于腫瘤切除術(shù)的分類（1）假定分類 如果切除的方式有多種，而且醫(yī)師沒有指出具體是哪一種時，將假定為“病損切除術(shù)”進(jìn)行編碼。如果是惡性腫瘤，而且發(fā)生的部位在手術(shù)時至少要做該器官的全切術(shù)，則分類到該器官的切除術(shù)中，如：闌尾粘液癌切除術(shù)按闌尾切除術(shù)分類，即使手術(shù)范圍的實際情況可能更大。 假定分

43、類是分類學(xué)中重要的方法，它一般是根據(jù)臨床多數(shù)發(fā)生的情況假定。但可能的情況下，盡量找出明確的結(jié)果，不要使用假定分類規(guī)則。,,（2）腫瘤根治術(shù) 根治術(shù)在ICD-9-CM-3中很少，但實際臨床上卻比較常見。例如，卵巢癌根治術(shù)在索引中是沒有的，而臨床上卻經(jīng)常遇到。 原因是各醫(yī)院的切除方式并不完全一致，所謂“根治術(shù)”為無定式切除范圍：根據(jù)病人情況不同，每位術(shù)者認(rèn)識及技術(shù)差異，盡可能達(dá)根治目的，而手術(shù)切除

44、器官、范圍不一致。 因此，ICD-9-CM-3不認(rèn)可“根治術(shù)”術(shù)語。（除個別如;胃癌根治術(shù)）。 必須使用“切除術(shù)”，并指明手術(shù)切除的范圍，具體切除了哪些器官？部分或大部或全部？周圍組織？淋巴結(jié)清掃范圍？才能恰當(dāng)?shù)胤诸悺?,根治術(shù)編碼的方法如下：根治術(shù)要以“切除術(shù)”為主導(dǎo)詞查找，部分名稱可以直接查到編碼。索引中查不到編碼者，要按該器官的全切術(shù)進(jìn)行編碼。如果某器官未做器官移植時不適于全切術(shù)，則按該器官的大部（或部分）切

45、除術(shù)分類。如：肝癌根治術(shù)，未做器官移植，根據(jù)手術(shù)具體情況按切除范圍分類。,,卵巢癌根治術(shù) 是一個不定型的根治性手術(shù) 卵巢惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫瘤 分期并決定手術(shù)切除范圍。 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)卵巢惡性腫瘤的手術(shù)切除范圍, 盆腔清掃的情況正確書寫手術(shù)名稱Ⅰa、Ⅰb期：全子宮、雙附件切除術(shù)。 Ⅰc期：全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除術(shù)。 Ⅱ期～Ⅲ期：全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除術(shù)，伴盆腔徹底清掃（腫瘤細(xì)胞減術(shù)）。,,68.4：指單純?nèi)?/p>

46、子宮切除，可伴有附件切除 [65.61]68.6：指全子宮切除，伴有附件和盆腔淋巴結(jié)切除 [65.61；40.5]68.8：指全盆腔器官清掃, 包括：子宮，雙附件，陰道，膀胱，尿道，乙狀結(jié)腸，直腸； 需另編碼：附帶闌尾切除術(shù)[47.19],結(jié)腸造口術(shù) [46.12～46.13],淋巴結(jié)清掃術(shù) [40.3；40.5],尿路轉(zhuǎn)流術(shù) [56.51～56.79]。,,卵巢和輸卵管切除術(shù)(附件切除術(shù))：單側(cè)附件切除術(shù) 65.49，主要是

47、腫瘤形態(tài)分化好的年輕患者，需要保留生育能力；雙側(cè)附件切除術(shù) 65.61。,,其他附帶器官切除：如果卵巢惡性腫瘤患者，已伴有其它器官轉(zhuǎn)移，并需要手術(shù)治療，需另編碼。如：肝左外葉切除術(shù) 50.3，肺右上葉切除術(shù) 32.49，乙狀結(jié)腸切除術(shù)伴降結(jié)腸－直腸吻手術(shù)45.76 [45.94],,盆腔清掃：盆腔淋巴結(jié)清掃：40.3；40.5；伴有膀胱、尿道的切除（女性半盆腔清掃）57.71 [56.51～56.79]；女性全盆腔臟器清掃：68.8(包