淮南東方腫瘤醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理

1、《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》知識(shí)培訓(xùn)班醫(yī)院感染管理科2017年3月29日,,2016年12月27日國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的10個(gè)規(guī)范,,國家規(guī)范是感控工作的指南針?。ㄍ瑫r(shí)也是法規(guī)）,,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T510----2016 《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》2016-12-27發(fā)布2017-06-01實(shí)施,一、管理要求,(一)建立醫(yī)院感染管理小組1、應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感

2、染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。2、醫(yī)院感染管理小組人員包括科主任和護(hù)士長，監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士，病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。3、醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。,一、管理要求,1）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)， 制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。2）根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的

3、主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重 耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。 3）配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。4）結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。5）負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。包括醫(yī)務(wù)人員、保潔員、家屬、患

4、者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員的培訓(xùn)并考核。6）接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施,評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。,一、管理要求,（二）對(duì)工作人員要求1、應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。2、應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求；隔離工作 應(yīng)遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T 367的要求。3、應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)

5、制度。4、應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。5、應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。6、在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。7、應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。8、保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。,,,,,一、管理要求,（三）布局與設(shè)施 1、病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功

6、能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。 2、收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，獨(dú)立設(shè)區(qū)，病房內(nèi)通風(fēng)良好。 3、設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施。4、治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。5、新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8 m,床單元之間可設(shè)置

7、隔簾， 病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床;雙排不應(yīng)超過6床。,一、管理要求,（四）醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告 1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測1）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應(yīng)遵循 WS/T312的要求。2）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。3）病區(qū)醫(yī)

8、務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點(diǎn)開展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。4）如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循疫 情報(bào)告屬地管理原則，按照國務(wù)院或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和這次省院感專項(xiàng)檢查項(xiàng)目里都提到了關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此項(xiàng)工作沒有統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一模式，故從今年起要求科室每

9、年一次！但要認(rèn)真執(zhí)行，要具有真實(shí)性、針對(duì)性、可操作性！,,,2、消毒相關(guān)監(jiān)測1）應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T 367要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。2）采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T 367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強(qiáng)度。3）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)空氣、物體表面、

10、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對(duì)目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。我們醫(yī)院準(zhǔn)備從第三季度開始，普通病區(qū)不再進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，假如上級(jí)部門來檢查說我們此項(xiàng)工作未做，就可以拿此規(guī)范來說服！,,,,,,,,,,,,,二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生清潔與消毒隔離呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制抗菌藥物的使用管理消毒物品與無菌物品的管理—次性醫(yī)療器械的管理

11、醫(yī)療廢物及污水的管理職業(yè)防護(hù),二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制,（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 1、進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套 后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。 2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或 防護(hù)面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 3、在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，

12、如在置人導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī) 用防護(hù)用品，并保證光線充足。 4、使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的 容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。 5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。 6、應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。 7、有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流

13、涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮 儀)相關(guān)感染控制措施。,二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制,（二）手衛(wèi)生1、應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖或洗手圖示等。2、清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。3、應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。,,,

14、,,,,,1、應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。2、應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下 要求： 1）進(jìn)人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品 應(yīng)進(jìn)行滅菌； 2）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒； 3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌； 4）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；

15、 5）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。3、診療用品的清潔與消毒1）重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS310.1?310.3的規(guī)定進(jìn)行清洗、消 毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。2）濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 3）治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放

16、置使用后物品；治療車應(yīng)配備速 干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。,(三) 清潔與消毒,二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制,,,二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制,4.患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒 1)生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者 出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對(duì)其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。2)有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。3)對(duì)傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管

17、理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。5、床單元的清潔與消毒1）應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)每 周更換;被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng) 及時(shí)更換、清洗與消毒。4）甲類及按甲類

18、管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理。5）消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。6、物體表面、地面的清潔與消毒1)物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面)應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清 潔與消毒。(新生兒暖箱)(ICU物表)2)擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域

19、之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。3）應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染病（麻疹除外）時(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T368 的相關(guān)要求。,二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制,(四)隔離1、隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。2、應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。3、隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。 4、隔離患者

20、的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。5、接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。(五)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染 等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。,,（六）抗菌藥物的使用管理1.應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。2.應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采

21、集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合 理選用抗菌藥物。3.應(yīng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。4.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診 后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。5.手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30 mm?2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇 和使用療程應(yīng)合理。,,（七）消毒物品與無菌物品的管理1.應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)

22、配。2.抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng) 超過24h。,,,,3.無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過24h;干罐儲(chǔ)存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4h。4.碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期， 開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確 定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于1

23、00CFU/mL。連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d;對(duì)于性能不穩(wěn)定的 消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過24h。5.盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。500ml包裝的消毒劑有效期？,（七）消毒物品與無菌物品的管理,,（八）—次性醫(yī)療器械的管理1、一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。2、—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。3、使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。4、使用過程

24、中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī) 院要求報(bào)告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?5、用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按7.9中要求管理。,,（九）醫(yī)療廢物及污水的管理 1.應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。2.醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī) 療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。3.少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。4.醫(yī)療

25、廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或容器容量的 3/4。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。5.隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝， 并及時(shí)密封。6.不應(yīng)取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。7.應(yīng)有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散，一旦發(fā)生前述情形時(shí)，應(yīng)按照本單位的規(guī)定及 時(shí)采取緊急處理措施。8.具有污水消毒處理設(shè)施并達(dá)標(biāo)排放的醫(yī)療

26、機(jī)構(gòu)，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排人污 水處理系統(tǒng);無污水消毒處理設(shè)施或不能達(dá)標(biāo)排放的，應(yīng)按照國家規(guī)定進(jìn)行消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放 標(biāo)準(zhǔn)后方可排人污水處理系統(tǒng)。9.應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好交接登記并雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。,,,,,,,,,,,,(十).職業(yè)防護(hù)1、醫(yī)務(wù)人員1）應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。2）存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)者，如無免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗。3）發(fā)生職業(yè)暴露后

27、，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理，并按照要求和流程進(jìn)行報(bào)告。4）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有信息評(píng)估被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血 液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)黏膜或破 損皮膚和叮咬）。5）對(duì)于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應(yīng)通過乙肝疫苗接種史和接種效果對(duì)職業(yè)暴露者評(píng)估乙肝病毒 感染的免疫狀況，并針對(duì)性采取相應(yīng)預(yù)防措施。6）職業(yè)暴露后應(yīng)追蹤檢測相關(guān)指標(biāo)。7）具體評(píng)估、處理、預(yù)