病理考試cardiac

1、（Cardiac insufficiency）,第十五章 心功能不全,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室徐 海,（General description）,第一節(jié) 概述,心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙,心力衰竭的概念,(Concept of heart failure),心力衰竭與心功能不全,心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。,心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。,(Ca

2、rdiac insufficiency & heart failure),心力衰竭呈慢性經(jīng)過時，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴(kuò)大。,充血性心力衰竭的概念,(Concept of congestive heart failure),(Causes and predisposing factors of heart failure),第二節(jié)心力衰竭的病因和誘因,一、病因,(Causes),(一)

3、心肌受損 （Impaired myocardium）,(二) 心臟負(fù)荷過度 (Overload for myocardium),壓力負(fù)荷 心室收縮時承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷,容量負(fù)荷 心室舒張時承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷,二、誘因,(Predisposing factors),感染 心律失常 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 妊娠和分娩,(Classification of heart fa

4、ilure),第三節(jié)心力衰竭的分類,按病變累及的部位,左心衰竭 (left-sided heart failure) 右心衰竭 (right-sided heart failure) ? 全心衰竭 (whole heart failure),為什么部分全心衰竭是由左心衰引起？,按心肌舒縮功能,收縮性衰竭 (systolic heart failure) 舒張性衰竭 (diastolic heart failure

5、),按心輸出量,? 低輸出量性心力衰竭 (low-output heart failure)? 高輸出量性心力衰竭 (high-output heart failure),,,,,,低輸出量型心衰,高輸出量型心衰前,高輸出量型心衰,正常心輸出量,,正常人,,(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency),第四節(jié)心功能不全的代償機(jī)制,心泵功能障礙

6、,一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活,(Neurohumoral activation),交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 (activation of sympathetic-adrenal medulla system),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 (activation of renin-angiotensin-aldosterone system),二、功能性調(diào)整,(Functional adjustment),心率

7、加快 (increased heart rate),增加前負(fù)荷 (increased preload),心肌收縮能力增強(qiáng) (increased contractility),(一) 心率加快(Increased heart rate),在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑,,心率過快(>180次/分)對機(jī)體不利:? 增加心肌耗氧量? 心臟舒張期過短 冠脈血流過少；心室充盈不足,(二) 增加前負(fù)荷(Increased pre

8、load),Frank-Starling定律,緊張源性擴(kuò)張 心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張,肌源性擴(kuò)張 心肌拉長不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張,三、結(jié)構(gòu)性適應(yīng)(Structural Adaptation),心肌重塑（myocardial remodeling）,心肌細(xì)胞非心肌細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì),,,基因表達(dá)改變,,心臟結(jié)構(gòu)、代謝和功能發(fā)生改變,心肌細(xì)胞體積增大，重量增加,心肌細(xì)胞重塑（Myocyte Remodel

9、ing）心肌肥大（myocardial hypertrophy）,反應(yīng)性心肌肥大部分心肌細(xì)胞喪失時超負(fù)荷性心肌肥大長期負(fù)荷過重引起,,（1）向心性肥大(concentric hypertrophy) 在長期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。,（2）離心性肥大(eccentric hypertrophy) 在長期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。,為什么肥大心肌最終轉(zhuǎn)為衰竭？,(Me

10、chanisms of heart failure),第五節(jié)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制,,,,,,心肌正常舒縮所需要的基本物質(zhì)：（一）收縮蛋白①肌球蛋白（粗肌絲）②肌動蛋白（細(xì)肌絲）,（二）調(diào)節(jié)蛋白 ①向肌球蛋白 ②肌鈣蛋白（三）鈣離子（四）ATP,一、心肌收縮力降低,(Decreased myocardial contractility),,(一) 心肌收縮蛋白的破壞(Injuries of myocardial

11、 contractile protein),心肌細(xì)胞壞死（myocyte necrosis）心肌細(xì)胞凋亡（myocyte apoptosis）,(二)心肌能量代謝紊亂,心肌能量生成障礙 (impaired energy production) 心肌儲能減少 (reduced energy reserve) 能量利用障礙 (impaired energy utilization),(D

12、isorder of myocardial energy metabolism),1.心肌能量生成障礙(impaired energy production),最常見的原因: 心肌缺血缺氧,2.心肌儲能減少 (reduced energy reserve),磷酸肌酸(CP),心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性↓，儲能的CP ↓,3. 心肌能量利用障礙(impaired energy utilization),肌球蛋白ATP酶同工酶

13、有三種: V1 (αα): 活性最高 V2 (αβ): 活性次之 V3 (ββ): 活性最低,過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是 V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)?V3 型,,(Impaired excitation-contraction coupling),(三)心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙,肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓,肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓,肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓,1. 肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙,2. 胞外Ca2+

14、內(nèi)流障礙,交感神經(jīng)興奮,3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙 酸中毒時，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了troponin上的Ca2+結(jié)合部位。,二、心肌舒張性能異常,(Impaired myocardial diastolic properties),細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩,心室硬度?、順應(yīng)性? 原因: 心肌肥大, 炎細(xì)胞浸潤, 纖維化,肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙,心室舒張勢能減少,三、心臟各部舒縮

15、 活動不協(xié)調(diào),(Inconsistent behavior in systolic and diastolic function of the heart),(Consequences of the pumping dysfunction),第六節(jié)心臟泵血功能障礙對機(jī)體的主要影響,一、前向衰竭,(Forward failure),1. 心輸出量 (cardiac output,CO)減少 2. 心臟指數(shù) (cardiac

16、index,CI)降低 心臟指數(shù)是單位體表面積的每分心輸出量。,前向衰竭亦稱低排出量綜合征(syndrome of low output)，特點為:,3. 射血分?jǐn)?shù) (ejection fraction)降低 射血分?jǐn)?shù)是每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。,4. 心室充盈(ventricular filling)受損（1）肺動脈楔壓（PCWP）升高 是用漂浮導(dǎo)管通過右心進(jìn)入肺小動脈

17、末端而測出的，可以反映左室功能狀態(tài)。,（2）中心靜脈壓（CVP）升高 是指右心室和腔靜脈內(nèi)的壓力，反映右心功能。,二、后向衰竭,(Backward failure),后向衰竭亦稱靜脈淤血綜合征(syndrome of venous congestion)，包括:,體循環(huán)淤血 (systemic congestion) 肺循環(huán)淤血 (pulmonary congestion),(一) 體循環(huán)淤血(Systemic c

18、ongestion),當(dāng)CVP>16 cmH2O時，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。,主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等 消化道癥狀心性水腫,(二) 肺循環(huán)淤血 (Pulmonary congestion),當(dāng)PCWP>18 mmHg時，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。,呼吸困難的表現(xiàn)形式:,勞力性呼吸困難 (dyspnea on exert

19、ion)端坐呼吸 (orthopnea)夜間陣發(fā)性呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea),勞力性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:,回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒張期縮短機(jī)體活動時需氧量增加,端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制:,端坐時部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕,夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:,入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管

20、收縮入睡后平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低,①勞力性呼吸困難,②端作呼吸,③夜間陣發(fā)性呼吸困難,④咳嗽,⑤紫紺,⑥鐵銹色痰,⑦肺動脈楔壓升高,①疲乏,②水腫,③頸靜脈怒張,④肝腫大,⑤腹水,⑥厭食,⑦紫紺,⑧外周靜脈壓升高,(Pathophysiological basis of prevention and treatment for heart failure ),

21、第七節(jié) 心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ),防治原發(fā)病，消除誘因 改善心臟的舒縮功能 減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量 對癥處理,一患者有10余年風(fēng)濕性心臟病史。近3月來出現(xiàn)心慌、悶氣, 伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院治療。 體查：重病容, 半坐臥位, 頸靜脈怒張, 呼吸36次/分, 兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大, 心率130次/分, 血壓(110/80mmHg) ，,Clinical example,心尖部可聞I