眼損傷鑒定及實驗室

1、眼損傷的法醫(yī)學鑒定及其眼科實驗室檢查技術,司法部司法鑒定科學技術研究所法醫(yī)學研究室 夏文濤,上 編,眼損傷的法醫(yī)學鑒定,2024/1/28,3,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義一、第九條 眼損傷。（一）眼瞼損傷影響面容或者功能的；,眼瞼損傷影響面容或者功能的是指疤痕形成致雙側眼瞼不對稱以及其他眼瞼損傷致畸形，難以恢復的或需手術治療的： 眼瞼閉合不全的； 眼瞼下垂的

2、； 眼瞼皮膚缺失的； 瞼球粘連的； 眼瞼內翻或者外翻的； 其他；等等。單純眼瞼損傷遺留瘢痕的，應按照面部疤痕條款評定。,2024/1/28,4,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（二）眶部單純性骨折；,眼眶壁骨折，包括眼眶內側壁篩骨紙板骨折，均應當認定為輕傷。 眼眶骨折的確認需借助X線片、CT片等放射影像學技術。尤其薄層

3、CT掃描對眶部骨折具有重要的診斷價值。 眼眶內側壁（篩骨紙板）骨折的CT診斷：1、直接證據：篩竇壁的完整性、連續(xù)性破壞。2、間接證據：相應一側篩竇內積液（血）為鑒別是否為新鮮骨折的重要指標。眼眶內眼球外可見積氣影，也是診斷篩骨紙板新鮮骨折的另一重要指標。有無眼肌嵌頓于變形、凹陷的篩骨處，有無眶脂肪或眼肌疝入篩竇等，也具有重要價值。,2024/1/28,5,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷

4、。（三）淚器部分損傷及功能障礙；,確認系眼部損傷所導致的可以恢復的溢淚，即可鑒定為輕微傷（依據《人體輕微傷的鑒定》3.8之規(guī)定）。其發(fā)病機理為外傷后淚器炎癥、淚道或淚點阻塞等。 眼部損傷后，瘢痕形成致淚道（淚小點、淚小管、鼻淚管）狹窄造成難以恢復所致或需手術治療的溢淚癥狀，以及淚腺損傷所致的難以恢復的結膜干燥癥等，可符合本條規(guī)定。 確認淚道損傷及功能障礙的方法：1、淚道沖洗；2、淚道造影。,2024/1/28,6,

5、第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（四）眼球部分結構損傷影響面容或者功能的；（1）,眼球部分結構損傷影響面容或者功能的指： 1、眼肌損傷導致難以恢復的眼肌麻痹（包括不全性麻痹）遺留復視的； 2、角膜損傷行角膜移植手術的； 3、外傷性瞳孔散大，傷側瞳孔較健側直徑擴大一倍以上； 4、外傷性虹膜缺損或者虹膜根部離斷，累及范圍達1/4象限以上； 5、晶體脫位（或者

6、）半脫位；,2024/1/28,7,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（四）眼球部分結構損傷影響面容或者功能的；（2）,6、外傷性白內障（II度）以上； 注：白內障分度標準：I度：僅限于皮質下或者周邊部的混濁，對視力影響不大；II度：晶體可呈不均勻的灰白色混濁，腫脹，前囊膜飽滿，前房變淺的，對視力有相當影響；III度以上：晶體全混，呈乳白色，眼底不入，對視力有嚴重影響。 7、外

7、傷性繼發(fā)性青光眼； 注：1、應排除原發(fā)性青光眼；2、外傷后一過性眼壓增高者應除外。 8、確證外傷性玻璃體積血或玻璃體機化條索； 9、因外傷致實施眼球玻璃體切割手術的； 10、確證眼球全層破裂傷,2024/1/28,8,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（四）眼球部分結構損傷影響面容或者功能的；（3）,11、眼底黃斑部損傷，諸如：裂孔、變性、機化等； 12

8、、有確切證據（如電生理檢查等）證實外傷后視神經存在損害的； 13、球內異物或眶內異物存留的； 14、瞼球粘連影響眼球運動的…… 不論上述損傷對視力、面容有多大影響，只要其尚未達到重傷程度又不屬于輕微傷的，均宜鑒定為輕傷。,2024/1/28,9,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（四）損傷致視力減退，兩眼矯正視力減退至0.7以下(較傷前視力下降0.2以上)，單眼矯正視

9、力減退至0.5以下(較傷前視力下降0.3以上)；原單眼為低視力者，傷后視力減退1個級別。（1）,1、眼外傷后依據視力鑒定傷情的，均需充分矯正后檢查再檢測其視力。 2、眼外傷后依據視力鑒定傷情的，應掌握以下原則：前提條件：存在眼部損傷；必備條件：存在視力下降；重要條件：眼部損傷后存在影響視力的結構改變；參考條件：可信的傷前視力和眼科資料，排除眼部疾患。 3、依據視力進行傷情鑒定時，若上述“重要條件”并不具備，而確實存在

10、外傷后視力下降的，可在考察“參考條件”后作出認定，但在分析說明中應予必要的說明。,2024/1/28,10,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（四）損傷致視力減退，兩眼矯正視力減退至0.7以下(較傷前視力下降0.2以上)，單眼矯正視力減退至0.5以下(較傷前視力下降0.3以上)；原單眼為低視力者，傷后視力減退1個級別。（2）,4、上述“低視力者，傷后視力減退1個級別”意指： WHO視

11、力障礙分級標準： 低視力1級：視力低于0.3，等于或等于優(yōu)于0.1； 低視力2級：視力低于0.1，等于或等于優(yōu)于0.05； 盲目3級： 視力低于0.05，等于或等于優(yōu)于0.02； 盲目4級： 視力低于0.02，等于或等于優(yōu)于光感； 盲目5級： 無光感。 注：視力評價標準：低于0.3者為低視力或者盲目；等于或優(yōu)于0.3，但低于或等于0.5者，為視力有明顯減退；高于0

12、.5 ，低于0.8者，為視力有輕度減退，但接近正常；高于0.8者，視力正常。,2024/1/28,11,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（五）視野輕度缺損；,此條所指的視野缺損系指外傷后發(fā)生偏盲、暗點或向心性縮小，視野半徑小于30度（或視野直徑小于60度）。 認定外傷致視野缺損須符合存在外傷所致視覺通路器質性損傷。 注：正常視野：顳側90度，鼻側60度，向上60度，向下70度

13、。,2024/1/28,12,第一部分：對《人體輕傷鑒定標準（試行）》眼損傷條款的釋義第九條 眼損傷。（六）外傷性斜視。,確證斜視系外傷后出現，確證存在眼部外傷，分析斜視可符合外傷所致，即可認定。,2024/1/28,13,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第十條 眼部毀損是指下列情形之一：（一）一側眼球缺失或者萎縮；,眼球萎縮的認定可通過：1、眼突出度檢測；2、超聲檢測、CT掃描等方法。 凡眼球結構嚴重破

14、壞、影像學檢查不能辨認眼球內部結構（如超聲不能分辨玻璃體、視網膜及眼前段，CT不能辨認眼球環(huán)狀結構的），眼壓偏低或正常，視力低于光感的，可以認定為眼球萎縮。,2024/1/28,14,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第十條 眼部毀損是指下列情形之一：（二）任何一側眼瞼下垂完全覆蓋瞳孔；（釋義略）（三）眼瞼損傷顯著影響面容；,眼瞼損傷致上瞼下垂者，應參照第十條（二）之規(guī)定。 眼瞼損傷遺留明顯疤痕形成或眼瞼皮膚軟

15、組織缺損，致使眼瞼顯著變形（包括重度眼瞼閉合不全、需經常運用護眼藥物的；眼瞼軟皮膚組織缺損無法手術修復的等）并且外觀丑陋的，屬第十條（三）規(guī)定的重傷范疇。,2024/1/28,15,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第十條 眼部毀損是指下列情形之一：（四）一側眼部損傷致成鼻淚管全部斷裂、內眥韌帶斷裂影響面容；,鼻淚管損傷致全部斷裂，難以恢復的，患眼發(fā)生嚴重的溢淚癥狀，顯著影響容貌的，屬本條所指的重傷范疇。,2024/1

16、/28,16,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第十條 眼部毀損是指下列情形之一：（五）一側眼眶骨折顯著塌陷。,眼眶骨粉碎性骨折塌陷；或者骨折移位致眼球運動功能不全；或者眼眶壁爆裂性骨折致眼眶變形；均可認定為屬重傷范疇。 檢查方法：X線，CT平掃及三維重建。 一般均存在骨質缺損；常合并其他軟組織損傷。,2024/1/28,17,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第十九條 各種損傷致使視覺

17、喪失是指下列情形之一：（一）損傷后，一眼盲；（釋義略）（二）損傷后，兩眼低視力，其中一眼低視力為2級；（釋義略）,,2024/1/28,18,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第二十條 眼損傷或者顱腦損傷致使視野缺損（視野半徑小于10°）。（1）,視野缺損是指視覺通路（始于視網膜，經視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射而至枕葉視中樞皮層分析器）上任何部位的損傷，均可出現視野缺損。 視野缺損包括偏盲

18、、暗點和向心性縮小等。,2024/1/28,19,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第二十條 眼損傷或者顱腦損傷致使視野缺損（視野半徑小于10°）。（2）,視野半徑（直徑）的計算方法： 全視野計檢查結果，取八條子午線方向的視野實測值相加，然后除以500，即得視野有效值。視野有效值=（8條子午線實測視野值）/500,2024/1/28,20,第二部分：對《人體重傷鑒定標準》眼損傷條款的釋義第二十條 眼損

19、傷或者顱腦損傷致使視野缺損（視野半徑小于10°）。（3）,根據視野有效值推算視野半徑,2024/1/28,21,第三部分：對若干眼損傷鑒定的釋義視網膜脫離的傷病關系（1）,近視的分類： 按度數分類：低度，中度，高度。 按近視的性質分：普通型，病理型（惡性，進展型）。,2024/1/28,22,第三部分：對若干眼損傷鑒定的釋義視網膜脫離的傷病關系（2）,高度近視病理型近視常見的眼底改變：

20、 豹紋狀眼底； 視盤顳側弧形斑； 黃斑區(qū)變性； 周邊網膜變性； 視網膜裂孔； 脈絡膜萎縮； 玻璃體變性；等等。 根據上述情況可判斷眼底變性的程度，以助傷病關系的判斷。 傷眼結構破壞嚴重時，可觀察健眼以資判斷。,2024/1/28,23,第三部分：對若干眼損傷鑒定的釋義視網膜脫離的傷病關系（3）,傷病關系判斷的基本原則：1、眼球穿通傷或鈍挫

21、破裂傷后視網膜脫離；鈍挫傷致鋸齒緣撕裂后出現視網膜脫離。外傷與視網膜脫離系直接因果關系。2、裂孔源性視網膜脫離的傷病關系（1）輕微外力作用于具有明顯眼底病變基礎的眼，傷后短期內（多為2周以內）出現視網膜脫離的，外傷與視網膜脫離之間系間接因果關系（誘因形式）。（2）一定程度外力作用于具有較明顯眼底病變基礎的眼，傷后短期內（多為2周以內）出現視網膜脫離的，而同樣外力作用于正常眼不至于發(fā)生視網膜脫離的，外傷與視網膜脫離之間系 “臨界型”

22、因果關系。（3）若外傷較為嚴重，如存在眼前段損傷性改變，既往又僅為中、低度近視或普通型近視，眼底變性不重的，外傷可以是視網膜脫離的主要原因（或 外傷與視網膜脫離之間存在直接因果關系）。,2024/1/28,24,第四部分：眼外傷的鑒定時機,1、單純輕度眼前段損傷，對視力影響不大的，或損傷當時視力即已在輕傷規(guī)定以上，損傷程度明顯屬于輕微傷的，可于損傷后即時做出鑒定。 2、眼前段損傷不重，對視力雖有影響，但較快恢復并穩(wěn)定，可于傷后

23、1至3個月內進行鑒定。 3、眼部損傷較重，對視力影響較大，應于傷后3至6個月內鑒定。 4、眼部損傷特別嚴重的，治療過程復雜，視力變化較大的，應于傷后治療完全終結后（通常需6個月以上）再行鑒定。 5、較重的損傷鑒定宜遲，較輕的損傷可稍早鑒定。,下 編,眼損傷的實驗室檢查和眼電生理基礎,2024/1/28,26,視覺功能實驗室檢測主觀視力（1）,標準國際視力表 隨機視標視力檢測投影儀 電腦驗光儀

24、 檢影眼光儀 驗光插片盒 標準國際近視力表,2024/1/28,27,視覺功能實驗室檢測主觀視力（2）,偽盲或偽弱視檢測： 變換測試距離； 云霧法； 偏振光法； 視野檢查法； 三棱鏡法；等等,2024/1/28,28,視覺功能檢測眼電生理基礎,,2024/1/28,29,視覺傳導通路,2024/1/28,30,視網膜層狀結構示意圖色素上皮層感光細胞層（視錐與視桿細胞）

25、水平細胞層雙極細胞層星狀細胞層節(jié)細胞層視神經,2024/1/28,31,第一部分：臨床眼電圖學一、臨床眼電圖學簡介,臨床 眼電圖學(electro-oculagraphy, EOG)法是一種非侵入性記錄眼靜息電位來間接反映視網膜和眼外肌運動功能的方法。在1982年的第二十屆國際臨床視覺電生理大會上把檢測眼靜息電位有關技術統(tǒng)一稱這EOG法，把記錄和視覺功能有關的EOG法專門稱為視覺EOG法(Visualelectro

26、-oculography, V-EOG)，把檢測與眼外肌運動有關的EOG技術稱為眼動EOG法(Motiveelectro-oculography, M-EOG)。眼靜息電位起源于視網膜色素上皮層。由于視網膜色素上皮細胞和感光細胞在解剖學和代謝間的特殊關系，感光細胞也直接參與了眼靜息電位的形成。,2024/1/28,32,第一部分：臨床眼電圖學二、眼靜息電位記錄方法,,2024/1/28,33,第一部分：臨床眼電圖學三、視覺EOG

27、的測試指標,Anden比基本成分的記錄條件及生理意義1 預適應電位：在100cd/m2背景光下記錄5min的靜息電位后取其平均值 。2 暗谷電位：記錄15min暗適應過程中的靜息電位。由于視網膜色素上皮的代謝作用使視色素復生，帶負電荷的離子數和視色素碎片逐漸減少，故靜息電位逐漸降低，一般在8-10min降至最低，稱為暗谷。3 光峰電位：在15min光適應過程中記錄的靜息電位。明相的靜息電位一般在7-9min后達到最大值，然后

28、逐漸下降，到達一個新的平衡點，并在此水平振蕩。光適應過程中的最大值稱為光峰電位。,2024/1/28,34,第一部分：臨床眼電圖學四、視覺EOG曲線圖,,2024/1/28,35,第一部分：臨床眼電圖學五、視覺EOG：正常時間-振幅曲線,暗谷時間：右眼9.0min左眼9.0min暗谷電位：右0.48mV左0.46mV光峰時：右10min左10min光峰電位：右0.98mV左0.99mVArden比：右2.0

29、4左2.17,2024/1/28,36,第一部分：臨床眼電圖學六、視覺EOG：超常型時間-振幅曲線,暗谷時間：右眼8.0min左眼8.0min暗谷電位：右0.42mV左0.37mV光峰時：右10min左10min光峰電位：右1.368mV左1.38mVArden比：右3.26左3.72,2024/1/28,37,第一部分：臨床眼電圖學七、視覺EOG：低常型時間-振幅曲線,暗谷時間：右眼8.0min左

30、眼8.0min暗谷電位：右0.46mV左0.44mV光峰時：右13min左13min光峰電位：右0.74mV左0.68mVArden比：右1.60左1.54,2024/1/28,38,第一部分：臨床眼電圖學八、視覺EOG：平坦I型時間-振幅曲線,,2024/1/28,39,第一部分：臨床眼電圖學九、視覺EOG：平坦II型時間-振幅曲線,2024/1/28,40,第一部分：臨床眼電圖學十、視覺EOG正常值,A

31、rden比：正常范圍是3.00-1.85；可能異常是3.10-3.50 ;大于3.50為超正常；小于1.5為低于正常。正常暗谷時為8-12min；正常光峰時為7-10min。,2024/1/28,41,第一部分：臨床眼電圖學十一、視覺EOG與眼損傷,眼外傷引起玻璃體積血時，如Arden比正常，示視網膜未脫離，如暗谷和光峰降低或消失則提示有視網膜脫離。視網膜水腫超過視網膜的1/2時，可引起Arden 比下降。缺血性視網膜損傷時，

32、靜息電位降低，Arden比不一定降低；缺血2周后光升電位低于正常，或光峰電位缺失。,2024/1/28,42,第二部分：視網膜電圖一、閃光ERG各波的命名及起源,ERP：早期感受器電位，來自感光細胞的外段，是視色素吸收光子后的電反應；a1,a2：a1來自視錐細胞，a2來自視桿細胞；OP：振蕩電位，可能來自星狀細胞；x（b1)、b(b2)：起源于雙極細胞；c：來自色素上皮細胞層,2024/1/28,43,第二部分：視網膜電圖二、異常閃

33、光ERG,A：超常型ERG，b波的振幅超過正常平均值的30%以上，見于視神經急性損傷。B：低常型ERG，表現為a、b波振幅降低，低于正常值30%以上，見于視網膜廣泛性退行性變。C：負波型ERG，a 波外形深而寬，b波基線以上段很小或消失，見于視網膜中央動脈阻塞。D：延遲型ERG，a、b波振幅正常，但峰時分別大于20ms和50ms。E：平坦型EGR，各波成分無湮沒在基線的噪聲中，見于視網膜神經元廣泛損傷,2024/1/28,44,

34、第二部分：視網膜電圖三、瞬態(tài)圖像ERG成分命名及起源,,圖像ERG的起源尚無定論，目前的觀點認為圖像ERG是起源于閃光ERG更近端的視網膜，代表在神經節(jié)細胞水平的神經元活動，可用于鑒別神經節(jié)細胞前或后損傷。,2024/1/28,45,第二部分：視網膜電圖四、瞬態(tài)圖像ERG正常值,,臨床意義：（1）視網膜病變；（2）弱視；（3）高眼壓和青光眼；（4）環(huán)后視神經炎；（5）多發(fā)性硬化癥（6）急性缺血性視神經病變。與閃光ERG或VEP聯合

35、應用，可提高疾病診斷的準確率。,2024/1/28,46,第三部分：視覺誘發(fā)電位一、VEP記錄方法,2024/1/28,47,第三部分：視覺誘發(fā)電位二、VEP各波起源和測量,N75：起源于Brodmman17區(qū)；N135：起源于Brodmman18區(qū)；N100以后的成分起源于Brodmman17 區(qū)的第五層以上及Brodmman18區(qū)19區(qū)。,2024/1/28,48,第三部分：視覺誘發(fā)電位三、PVEP各波峰時平均值(ms

36、7;SD),2024/1/28,49,第三部分：視覺誘發(fā)電位四、VEP各波潛伏期正常值,2024/1/28,50,第三部分：視覺誘發(fā)電位五、VEP臨床應用,視神經挫傷或斷裂：臨床上經常在外傷后視力發(fā)生嚴重減退或黑朦，有些病例眼底檢查可無陽性發(fā)現，視網膜電圖表現正常，但是閃光VEP的振幅可表現出不同程度的降低甚至波形消失。青光眼：當累及中央視野時圖像VEP振幅始降低。前視路受壓：視交叉水平受壓可引起VEP延遲。視交叉后病變：利用

37、半視野圖像刺激可見半側VEP振幅減小。皮質性黑朦（皮質盲）：ERG及閃光VEP正常，圖像VEP的N75和P100保持正常，但N135異常，表明皮質17區(qū)有功能，但18區(qū)和19區(qū)受損，主覺上仍看不見。癔癥性黑朦：有導致疾病發(fā)生的精神因素，發(fā)作時有典型的體征，視力障礙與眼部檢查所見相矛盾，閃光VEP和圖像VEP均正常。黃斑區(qū)病變：VEP的P100波潛伏期延長或波幅降低。視功能檢測：sokol（1978）用回歸分析法以誘發(fā)出最大振幅的

38、P100，用使P100振幅趨向0的空間頻率來推算視力，結果發(fā)現嬰兒在2個月時的視力為20/100，至6個月時發(fā)展為20/20。目前較為一致的觀點是：如果受試者的視力優(yōu)于0.1時均可誘發(fā)出正常PVEP。,2024/1/28,51,第四部分：多焦ERG,2024/1/28,52,第五部分：多焦VEP,2024/1/28,53,第六部分：掃描視覺VEP,2024/1/28,54,總結：視覺功能障礙法醫(yī)學鑒定的基本程序和方法,確定有無引起視覺