經(jīng)由高真模擬人與訓練肺部測試機執(zhí)行醫(yī)療團隊溝通之氣胸教案

1、iStan及TTL進行TRM氣胸教案,陳欽明醫(yī)師杜漢祥醫(yī)師鄭愛琴呼吸治療師,呼吸治療師執(zhí)業(yè)範圍,法案通過:91年1月16日總統(tǒng)公佈 第十三條：呼吸治療師之業(yè)務範圍如下： 一、呼吸治療之評估及測試。 二、機械通氣治療。 三、氣體治療。 四、呼吸功能改善治療。 五、其他經(jīng)中央主管機關(guān)認可之呼吸治療業(yè)務。 呼吸治療師執(zhí)行業(yè)務，應在醫(yī)師指示下行之。,呼吸治療師教育訓練,呼吸治療師服務對象加護病房使用呼吸器病人教育訓練

2、訓練測試肺(Training Test Lung; TTL)提供學員進入實務前的呼吸器操作訓練提升病人安全,TTL,種類單側(cè)成人測試肺雙側(cè)成人測試肺單側(cè)成人與小兒測試肺模擬臨床疾病例子呼吸道疾病，如慢性肺部阻塞疾病急性氣喘發(fā)作肺部萎縮氣胸/血胸,iStan 及TTL進行TRM,iStan(高真模擬人)調(diào)整模擬人設定至臨床疾病過程之改變生命徵象:如血壓、心跳、呼吸次數(shù)、體溫呼吸音胸部起伏配合TTL使用模擬

3、肺部疾病變化呼吸器設定適合性臨床生命徵象改變增加學員照護病人之安全性,教案大綱,藉由使用呼吸器的加護病房病患，因病情需要照會中醫(yī)師作針炙，產(chǎn)生併發(fā)癥事件，探討此併發(fā)癥之處置，中醫(yī)師、護理師、呼吸治療師、醫(yī)事放射師、西醫(yī)師之間的醫(yī)療團隊資源管理手法運用,教案介紹,林先生，70歲男性，已婚，農(nóng)夫。有冠狀動脈疾病五年，規(guī)則服藥中；無藥物過敏史。病患因頸痛住院，經(jīng)頸部電腦斷層檢查後，診斷頸椎部份受損，等待開刀通知目前病患進食時

4、嗆到以致意識不清，給予緊急插管，送至加護病房，呼吸治療師予以協(xié)助呼吸器通氣治療。於加護病房治療4小時後病患意識清醒，但因右側(cè)肩頸部疼痛難耐，服用止痛藥效果不佳，故家屬希望會診中醫(yī)針灸治療經(jīng)中醫(yī)師予以頸肩部針灸15分鐘後，病患呈現(xiàn)嗜睡、意識混亂、嘴唇發(fā)紺及呼吸喘情形，護理師予以抽痰休息半小時後，仍不見好轉(zhuǎn)，告知呼吸治療師前來評估病患。,氣胸教案影片-錯誤版,約9分鐘Debrief-3分鐘,問題一,針對中醫(yī)師執(zhí)行肩頸部分針炙時，需要護

5、理師的協(xié)助時，但被拒絕，您身為中醫(yī)師建議處理方式為何?1.向護理長投訴2.再三關(guān)切、關(guān)安安(CUS)3.忍氣吞聲4.以怒制怒5.主動求援與協(xié)助,奇美醫(yī)學中心TRM提供,CUS(再三關(guān)切),CUS 三部曲：關(guān)切、不安、安全,記憶口訣:關(guān)安安,關(guān)安安(CUS),我擔心針炙時，不小心挪動病人身上管路，可否請您(護理師)的協(xié)助？我很在意您(護理師)忙得不可開交之不耐煩口氣，您是否需要他人協(xié)助？您的協(xié)助是有助於增加病人安全性

6、！,為了減少錯誤的發(fā)生:團隊成員要積極主動尋求支援/協(xié)助他人“In support of patient safety, it’s expected!”,Task Assistance(主動求援與協(xié)助),Seek assistance when overwhelmed or unsure,奇美醫(yī)學中心TRM提供,主動尋求支援,此位主護正在忙得不可開交，可請求其他護理人員或其他醫(yī)療人員的協(xié)助，挪開此病人針炙位置的管路?；蛑髯o

7、向單位其他護理師請求支援照護目前病人(因主護現(xiàn)在照護另一床病人)，以利他可來協(xié)助挪開此病人針炙位置的管路,問題二,家屬對於簽署針灸等侵入性同意書質(zhì)疑，您身為中醫(yī)師時，您會建議如何應對?反正白紙寫黑字，有問題再回答若不簽名就會面臨不能治療等等威脅口氣，要家屬簽名以家屬可以了解的方式解釋（設定共同頻道）以不屑口氣回答家屬置疑,A Shared Mental Model is…設定共同頻道 (on the same page),經(jīng)

8、由溝通，團隊成員對狀況有共同的感受、瞭解或認知的狀態(tài)。心意相通，達成共識,“Teams that perform well hold shared mental models.”(Rouse, Cannon-Bowers, and Salas 1992),奇美醫(yī)學中心TRM提供,設定共同頻道,以家屬聽得懂話語給予解釋同意書的內(nèi)容，如併發(fā)癥、注意事項等等瞭解家屬置疑：簽了同意書後，有任何醫(yī)療疏失都要家屬自己承擔部份若發(fā)生治療後

9、併發(fā)癥時，讓家屬明瞭，醫(yī)療人員會盡力降低產(chǎn)生後遺癥至最低。,運用同理心(如何同理？),同理性回應重覆關(guān)鍵字，用自己的話再說一次?；貞榫w把他的情緒說給他自己聽。說出他的心聲嘗試說出他擔心(預期)的事情。同理後再說明對現(xiàn)況做說明解釋，提供未來需要的建議。再同理一次,問題三,當病人發(fā)生併發(fā)癥時，身為護理師的您應如何讓醫(yī)師或呼吸治療師在最短時間內(nèi)瞭解?只告知目前生命徵象，並要求醫(yī)師及呼吸治療師儘快前來評估用報告四要素（SB

10、AR）方式報告現(xiàn)護理紀錄已電腦化，請自行上網(wǎng)查閱,溝通: SBAR 報告四要素,A framework for team members to structure information when communicating to one another. (Physician to Physician, Nurse to Physician, Nurse to Nurse, Nurse to Staff, Nurse to Pati

11、ent). S=病人情況；B=病人臨床相關(guān)資料；A=評估；R=建議團員間在溝通時，為使訊息更具有結(jié)構(gòu)性，所使用的一個架構(gòu) (包含醫(yī)師彼此之間、護理人員對醫(yī)師、護理人員之間，護理人員對其它同仁，以及護理人員對病人),奇美醫(yī)學中心TRM提供,如何使用報告四要素?,Situation – 病人發(fā)生什麼事? 3DI-15 林大同他突然很喘. 　　　　 RR30 BP120/70 HR120

12、 呼吸器警報:高壓警報、 低換氣量警報Background – 臨床背影資料 他70歲，15分鐘前 剛作完肩井穴針炙．Assessment – 我認是什麼問題? 他右側(cè)呼吸音減少，高壓警報 且進

13、氣量降低，我想要排除氣胸Recommedation – 我需要做什麼來解決問題 我覺得病人必須接受評估， 你可否先開立胸部X光醫(yī)囑嗎 ?,系統(tǒng)性，結(jié)構(gòu)性有條理的傳達訊息,奇美醫(yī)學中心TRM提供,問題四,當臨床人員置疑醫(yī)事放射師前來處理太晚，若您是這位醫(yī)事放射師，您建議應如何避免?向臨床人員主管告狀，以卸責回覆

14、確認（check-back）置疑臨床人員無告知床位及其處理緊迫性對事不對人 (DESC Script),A communication strategy that requires a verification of information. The sender initiates the message, the receiver accepts it and restates the message, in return, t

15、he sender verifies that the re-statement of the original message is correct or amends if not要求對訊息作確認的溝通策略：發(fā)出資訊者，啟動訊息後，接受者在接受後必須複頌，然後，發(fā)出訊息者，必須確認複頌回來的訊息是一致的，若不一致，則需要再修正。,溝通: Check-Back 回覆確認,奇美醫(yī)學中心TRM提供,完整的溝通迴路,Feedback,Me

16、ssage,Source,Receiver,9028B***, BOSMINE 1Amp IV push,9028B***, BOSMINE 1Amp IV push,是的！謝謝！,核對重點：訊息發(fā)出者(找原始開立者查核),奇美醫(yī)學中心TRM提供,何時會使用回覆確認?,核血口頭醫(yī)囑核對檢體核藥,核對身份核對手術(shù)部位急救給藥……,奇美醫(yī)學中心TRM提供,重點,醫(yī)療人員須涵蓋行政人員合作對象不只有醫(yī)療人員，要把病人或家屬

17、納進來。 (建立夥伴關(guān)係)回覆確認必須訊息完整覆誦，不是只有“嗯” 。接到無厘頭電話(如未告知病人床位)時，採取主動回覆確認方式,奇美醫(yī)學中心TRM提供,解決個人衝突:DESC Script (對事不對人),對於解決衝突的建設性做法:D(狀況)—Describe 描述此一特殊狀況E(顧慮)—Express 表達你對於此一行動的顧慮S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法

18、C(影響)—Consequences 應提及不同行動所產(chǎn)生的後續(xù)影響最後,雙方應達成共識,26,奇美醫(yī)學中心TRM提供,解決衝突(DESC-It),及時地討論基於你自身經(jīng)驗,闡述你關(guān) 切的問題闡述儘可能使用”我 ”以減少 敵意避免責怪的陳訴就事論事的評論並非指責將討論的焦點集中於什麼 才是對的事,而非誰是對的,讓我們「對事不對人」吧,27,奇美醫(yī)學中心TRM提供,DESC Script,D(狀況)—Des

19、cribe 描述此一特殊狀況無開立林馮京 (病人)照胸部X光醫(yī)囑單E(顧慮)—Express 表達你對於此一行動的顧慮易造成照錯床(如林馬涼病人)之危險S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法回覆確認此病人為林馮京 ，並請醫(yī)師在遠端補開立此醫(yī)囑單C(影響)—Consequences 應提及不同行動所產(chǎn)生的後續(xù)影響照完片，只能先在於Protable 機上看此病人胸部X光片,問題五,當病人(如插管且使用呼吸器)因作檢查(

20、如照胸部X光)而需要移動時，您(醫(yī)事放射師)建議應如何維持病人安全?那不是我職責應作的事情，何必自找麻煩互相照應（cross monitoring）不做自私人而隨便幫一下忙守望四方(STEP),為了分擔工作及減少錯誤 而監(jiān)測其他團隊成員幫助掌握正確狀況團隊成員互相照應的方法團隊成員互相監(jiān)測工作進行，並在當中給予回饋的能力,Cross Monitoring is…互相照應 (watching each other’s

21、back),奇美醫(yī)學中心TRM提供,互相照應,主動擔任情境性領導有能力處理現(xiàn)有狀況問題的任何成員分配各位協(xié)助人員負責其部分呼吸治療師負責固定ETT，並協(xié)助移動護理師負責固定點滴管線，並協(xié)助移動醫(yī)事放射師負責放入X光片目標：以避免移動造成管路(如ETT)脫落， 並維持病人安全,,Situation Monitoring之組成,病人,同仁,環(huán)境,進展,守望四方,奇美醫(yī)學中心TRM提供,,過去病史

22、 生命微象使用藥物 身體評估治療計畫 精神狀況,Status of the Patient,,病人,同仁,環(huán)境,進展,奇美醫(yī)學中心TRM提供,,,疲勞程度工作負擔 任務表現(xiàn)技能等級壓力程度,Team Members,病人,同仁,環(huán)境,進展,奇美醫(yī)學中心TRM提供,,I=IllnessM=MedicationS=StressA=Alcohol and DrugsF=FatigueE=Eat

23、ing and Elimination,,團隊成員個人的責任 …,I’M SAFE Checklist,奇美醫(yī)學中心TRM提供,,設施資訊 管理資訊人力資源 分類能力裝備器具,Environment,,病人,同仁,環(huán)境,進展,奇美醫(yī)學中心TRM提供,,病人現(xiàn)況?團隊目標?已完或未了的工作?計畫仍否適當?,Progress Toward Goal,,病人,同仁,環(huán)境,進展,奇美醫(yī)學中心TRM提供,守望四方(STEP),S(病

24、人情況)林大同被插管且使用呼吸器T(同仁)呼吸治療師、護理師、醫(yī)事放射師E(環(huán)境)照X光時，需移動病人，但避免呼吸器、ETT、IV等脫落P(進展)完成照胸部X光,問題六,整個氣胸教案過程，您認為還有那些TRM手法運用，會更增加病人安全?中醫(yī)師於執(zhí)行肩井穴針炙且留針時肢體移動易造成氣胸併發(fā)癥之慮，可採取此併發(fā)癥之事前告知之落實交班手法插入右胸管以解除右側(cè)氣胸處置時，需要各類醫(yī)事人員之守望四方值班醫(yī)師對氣胸併發(fā)癥發(fā)生置

25、疑時，護理師、呼吸治療師需採取關(guān)關(guān)安方式重申氣胸併發(fā)癥醫(yī)療處理後：解除警報(來檢討),氣胸教案-正確版,約13分鐘,總結(jié)(I),醫(yī)療團隊資源管理手法有四類情境性領導中醫(yī)執(zhí)行肩井穴針炙(侵襲性醫(yī)療)進行前先作簡報併發(fā)癥發(fā)生下、照X光片時：叫暫停醫(yī)療處理後：解除警報(來檢討)溝通照會胸部X光時，電話呼叫醫(yī)事放射師：回覆確認通報呼吸治療師與醫(yī)師之呼吸器警報時：報告四要素(SBAR)中醫(yī)執(zhí)行肩井穴針炙後：落實護理交班，chec

26、klist,總結(jié)(II),醫(yī)療團隊資源管理手法有四類守望發(fā)生併發(fā)癥開始：參與醫(yī)事人員需瞭解併發(fā)癥情況，互相照應，即時處理併發(fā)癥緊急性確立：設定共同頻道---氣胸的併發(fā)癥併發(fā)癥的照胸X光時與插胸管處置：需要各類醫(yī)事人員之守望四方相助執(zhí)行針炙時與併發(fā)癥處置：各類醫(yī)事人員可採取主動求援與協(xié)助併發(fā)癥產(chǎn)生衝突：重申問題點(併發(fā)癥-氣胸)，關(guān)安安併發(fā)癥處置：各類醫(yī)事人員發(fā)揮同心協(xié)力,感謝工作伙伴們,西醫(yī)師陳欽明醫(yī)師、杜漢祥醫(yī)師、廖