氣胸之科室小講課

1、氣 胸,授課人：黃必山,氣胸的基本概述,胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。根據(jù)發(fā)病原因，氣胸可分為以下幾種類型： 1、創(chuàng)傷后氣胸：胸部被銳器刺傷后引起； 2、原發(fā)性氣胸：肺無明顯病變,由胸膜下氣腫泡破裂形成者稱特發(fā)性氣胸,也稱為自發(fā)性氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見； 3、繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等 按病理生理變化又分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類

2、 。,病因,1.外傷氣胸：常見各種胸部外傷，包括銳器刺傷及槍彈穿透?jìng)?肋骨骨折端錯(cuò)位刺傷肺，以及診斷治療性醫(yī)療操作過程中的肺損傷，如針灸刺破,肺活檢等 。2.繼發(fā)性氣胸：為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺,支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌,部分閉塞氣道產(chǎn)生的肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜的化膿性肺炎，肺膿腫,結(jié)核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等 。,,3.特發(fā)性氣胸：指平時(shí)無呼吸道疾病

3、病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱為特發(fā)性氣胸,多見于瘦長體型的男性青壯年。 4.慢性氣胸：指氣胸經(jīng)2個(gè)月尚無完全復(fù)張者。其原因?yàn)椋何绽щy的包裹性液氣胸，先天性支氣管囊腫形成的氣胸，以及與胸膜腔相通的氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚的纖維理化包膜阻礙肺復(fù)張。,,5.創(chuàng)傷性氣胸　創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占15%～50% ，在穿透性傷中約占30%～87.6%。氣胸中空氣在絕大多數(shù)病例來源于肺被肋骨骨折斷端刺破（表淺者稱肺破裂，

4、深達(dá)細(xì)支氣管者稱肺裂傷），亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血?dú)庑鼗蚰摎庑?。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時(shí)伴有胃破裂而引起膿氣胸。,創(chuàng)傷性氣胸,,臨床類型,根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型： 　　一、閉合性氣胸（單純性） 閉合性氣胸　　在呼氣肺回縮時(shí)，或

5、因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。 　　胸膜腔內(nèi)測(cè)壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。,閉合性氣胸,,,二、張力性氣胸（高壓性） 　　胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔

6、推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。 　　若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。,張力性氣胸,,,三、開放性氣胸（交通性） 開放性氣胸　　因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。,臨床癥狀,患者常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急

7、、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。 張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐

8、起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識(shí)不清。,,在原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)，氣急、胸悶等癥狀有時(shí)不易覺察，要與原先癥狀仔細(xì)比較，并作胸部X線檢查。體格顯示氣管多移向健側(cè)，胸部有積氣體征。 體征：少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多時(shí)，患者胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸度減弱；語音震顫及語音共振減弱或消失。氣管、心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時(shí)可致肝濁音界下移。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。有液氣胸時(shí)

9、，則可聞及胸內(nèi)振水聲。血?dú)庑厝绻а^多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。,影像學(xué)檢查,X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。 肺結(jié)核或肺部慢性

10、炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時(shí)，多呈局限性包裹，有時(shí)氣胸互相通連。氣胸若延及下部胸腔，肋膈角變銳利。合并胸腔積液時(shí)，顯示氣液平面，透視下變動(dòng)體位可見液面亦隨之移動(dòng)。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，或在x線透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位可發(fā)現(xiàn)氣胸。,,CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。 氣胸容量的大小可依據(jù)x線胸片判斷。由于氣

11、胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔直徑立方的比率[(單側(cè)胸腔直徑。一肺直徑。)／單側(cè)胸腔直徑。)]，側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25％左右，2cm時(shí)約50％。故從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。,診斷,突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無條件或病情

12、危重不允許作X線檢查時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，說明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型。在原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)，氣急、胸悶等癥狀有時(shí)不易覺察，要與原先癥狀仔細(xì)比較。 一.病史及癥狀：可有或無用力增加胸腔、膚腔壓力等誘因，多突然發(fā)病，主要癥狀為呼吸困難、患惻胸痛、刺激性干咳，張力性氣胸者癥狀嚴(yán)重?zé)┰瓴话?，可出現(xiàn)紫紺、多汗甚至休克。,,二.

13、查體發(fā)現(xiàn)：少量或局限性氣胸多無陽性體征。典型者氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度減弱，扣診呈過清音，呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸并發(fā)縱隔氣腫者，有時(shí)心前區(qū)可聽到與心跳一致的吡啪音(Hamman征)。三.輔助檢查： (一)X線胸部檢查：為最可靠診斷方法，可判斷氣胸程度、肺被壓縮情況、有無縱隔氣腫、胸腔積液等并發(fā)癥。 (二)其他檢查：(1)血?dú)夥治?，?duì)肺壓縮>20%者可出現(xiàn)低氧血癥。(2)胸腔穿刺測(cè)壓，有助判斷氣胸的類型。(3)

14、胸腔鏡檢查：對(duì)慢性、反復(fù)發(fā)作的氣胸，有助于弄清肺表面及胸膜病變情況。(4)血液學(xué)檢查：無并發(fā)癥時(shí)無陽性發(fā)現(xiàn)。,治療,治療原則在于根據(jù)氣胸的不同類型適當(dāng)進(jìn)行排氣，以解除胸腔積氣對(duì)呼吸、循環(huán)所生成的障礙，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能，同時(shí)也要治療并發(fā)癥和原發(fā)病。 　　一.對(duì)癥治療：應(yīng)臥床休息，給予吸氧，鎮(zhèn)痛、止咳，有感染時(shí)給予抗生素治療。 　　二.胸腔減壓：(1)閉合性氣胸，肺壓縮20%癥狀明顯者應(yīng)胸腔穿刺抽氣1/1～2d次，每次600～80

15、0ml為宜。(2)開放性氣胸，應(yīng)用胸腔閉式引流排氣，肺仍不能復(fù)張者，可加用負(fù)壓持續(xù)吸引。(3)張力性氣胸，病情較危急須盡快排氣減壓，同時(shí)準(zhǔn)備立即行胸腔閉式引流或負(fù)壓持續(xù)吸引。 　　三.手術(shù)治療：對(duì)內(nèi)科積極治療肺仍不能復(fù)張，慢性氣胸或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術(shù)治療.反復(fù)發(fā)作性氣胸可采用胸膜粘連術(shù)治療。 　　四.積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥。,并發(fā)癥,（一）復(fù)發(fā)性氣胸　約1/3氣胸2－3年內(nèi)可同側(cè)復(fù)發(fā)。對(duì)于多次復(fù)發(fā)的氣胸。能耐受手術(shù)者作胸膜修

16、補(bǔ)術(shù)；對(duì)不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法。可供選用的粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50％葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶、OK432（鏈球菌制劑）等。其作用機(jī)制是通過生物、理化刺激，產(chǎn)生無菌性變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸的目的。胸腔注入粘連劑前，應(yīng)有負(fù)壓吸引閉式引流，務(wù)必使肺完全復(fù)張，為避免藥物所致的劇烈胸痛，先注入適當(dāng)利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使胸膜充分麻醉，15－20分鐘后注入粘

17、連劑。如四環(huán)素粉劑0.5-1g用生理鹽水100ml 溶解，從引流管注入胸腔后，囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，讓藥物均勻涂布胸膜（尤其是肺尖）夾管觀察24小時(shí)（如有氣胸癥狀隨時(shí)開管排氣），吸出胸腔內(nèi)多余藥物，若一次無效，可重復(fù)注藥，觀察2－3天，經(jīng)透視或攝片證實(shí)氣胸治愈，可拔除引流管。,,（二）膿氣胸　由金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪性肺炎可并發(fā)膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿

18、液中可找到病原菌，除適當(dāng)應(yīng)用抗生素（局部和全身）外，還應(yīng)根據(jù)具體情況考慮外科治療。 （三）血?dú)庑亍∽园l(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血是由于胸膜粘連帶內(nèi)的血管被裂斷。肺完全復(fù)張后，出血多能自行停止，若繼緩出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。,,（四）縱隔氣腫和皮下氣腫　高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。逸出的氣體還蔓延至腹壁和上肢皮下。高壓的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，循血管鞘，經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔，縱隔氣體又

19、可沿著筋膜而進(jìn)入頸部皮下組織以及胸腹部皮下，X線片上可見到皮下和縱隔旁緣透明帶，縱隔內(nèi)大血管受壓，病人感到胸骨后疼痛，氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、縱隔區(qū)可聞及粗的、與心搏同期的破裂音。 皮下氣腫和縱隔氣腫隨著胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而能自行吸收。吸入濃度較高的氧氣可以加大縱隔內(nèi)氧的濃度，有利于氣腫的消散?？v隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)者，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。,護(hù)理及注意事項(xiàng),1、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

20、　　2、保持情緒穩(wěn)定，要將自己的內(nèi)心感受告知給醫(yī)生護(hù)士。 　　3、根據(jù)病情，醫(yī)生決定是否進(jìn)行胸腔穿刺、排氣或閉式引流，這是治療自發(fā)性氣胸的一項(xiàng)有效的治療措施，要了解其目的，消除緊張情緒，配合治療。 　　4、在治療過程中，如出現(xiàn)呼吸困難加重情形，請(qǐng)立即通知醫(yī)生或護(hù)士。 　　5、飲食上進(jìn)食蔬菜，水果等易消化食物，避免便秘的發(fā)生。 　　6、進(jìn)行胸腔閉式引流時(shí)，不要自行擠壓，扭曲引流管，同時(shí)在床上活動(dòng)時(shí)，避免牽拉引流管，要防止扭曲移位或

21、脫落。 　　7、在閉式引流過程中，如必須離開病床進(jìn)行檢查或允許范圍內(nèi)的室內(nèi)活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)與護(hù)士聯(lián)系，在護(hù)士的協(xié)助及處置后再行離床活動(dòng)。 　　8、在氣胸痊愈的一個(gè)月內(nèi)，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。如打球，跑步。 　　9、避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物，劇烈咳嗽，屏氣等，防止便秘，同時(shí)戒煙。,胸腔閉式引流的護(hù)理,1.術(shù)前講解2.術(shù)后妥善放置引流瓶,保證有效引流,液面低于引流管胸腔出口平面60--80cm。觀察有無氣體從液面逸出，必要的時(shí)候可以囑咐病人

22、做深呼吸或咳嗽動(dòng)作，觀察水柱有無波動(dòng)3.正確固定引流管于床旁，留出適宜長度的引流管，既要方便病人翻身，又要避免過長扭曲受壓.引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)會(huì)牽拉到引流管。固定引流管時(shí)可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。4.傷口換藥:傷口敷料每一到兩天更換一次或者有分泌物滲濕或污染時(shí),及時(shí)更換,,5.引流瓶護(hù)理

23、:更換瓶子或搬動(dòng)病人時(shí)用兩把血管鉗雙重夾閉引流管,引流瓶排氣管用紗布包好,若胸腔引流管不慎滑出胸腔,立即蛛病人呼氣,同時(shí)用凡士林紗布覆蓋,并通知醫(yī)生6.鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸,咳嗽練習(xí)或吹氣球,但是盡量避免用力咳嗽,密切觀察引流是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法，是觀察是否有氣體排出和長管內(nèi)的波動(dòng)。正常的水柱上下波動(dòng)4～6cm。若波動(dòng)停止，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期

24、癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊堵塞，設(shè)法擠壓引流管。擠壓引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握緊引流管朝引流瓶方向滑動(dòng)。當(dāng)引流液較多時(shí)，每30～60分鐘需擠壓1次，通過擠壓引流管可使管子的血塊移走，保持引流管通暢。,,7.胸腔引流管安置24--48小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，8小時(shí)內(nèi)引流少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣

25、后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后用無菌紗布覆蓋傷口,注意觀察有無胸悶.呼吸困難,切口處漏氣,滲出,出血,皮下氣腫等情況,如果發(fā)現(xiàn)異常時(shí)要及時(shí)處理.拔管后第二天應(yīng)更換敷料8.預(yù)防感染:囑病人注意保暖,避免受涼,以免上呼吸道感染9.保持大便通暢,防止用力引起的胸痛或傷口疼痛,以及氣胸的復(fù)發(fā),術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng),對(duì)于曾經(jīng)患有氣胸的患者以下注意事項(xiàng)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有好處: 　　1.應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息。 　　2.避免用力和屏氣動(dòng)作。