肝細胞肝癌規(guī)范化診治指南試行

1、市縣級醫(yī)院肝細胞癌規(guī)范化診療指南,邯鋼醫(yī)院腫瘤科 韓恒利,1、范圍,本指南規(guī)定了原發(fā)性肝細胞肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質的地、市級醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對肝癌的診斷和治療。,2、術語和定義,下列術語和定義適用于本指南2.1 肝細胞肝癌 hepatocellular carcinoma,3、縮略語,下列縮略語適用于本指南： HCC（hepa

2、tocellular carcinoma)肝細胞肝癌 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰綠15分鐘潴留率 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒 HCV：（hepatitis C

3、 virus）丙肝病毒 TAIT：( transarterial interventional therapy)經動脈介入治療,縮略語,TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)經動脈化療栓塞術RFA：（radiofrequency ablation）射頻消融PEI ：（percutaneous ethanol injection）經皮無水酒精注射 MWA：（microwave

4、 ablation）微波消融3DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三維適形放療- IMRT：（intensity modulated radiation therapy）調強適形放療,4 診治流程,,AFP≥200ng/ml而肝臟未發(fā)現(xiàn)占位者，也應密切隨診監(jiān)測，診斷困難的病例建議轉上級醫(yī)院對高度懷疑惡性患者可考慮縮短復查間隔時間，間隔1月復查AFP動態(tài)顯像檢查包括

5、超聲造影、CT及MRI增強掃描細胞學穿刺不作為常規(guī)推薦，診斷困難的病例建議轉上級醫(yī)院進一步診治。,,,姑息切除是指因有門脈瘤栓或腫瘤鄰近大血管無法完全切凈腫瘤，僅行姑息減瘤手術。根治切除以R0切除為標準，即肉眼和鏡下切緣均陰性。肝儲備功能不足是指術前肝功能Child C級或行肝儲備功能檢查預期肝切除后殘肝體積不足的某些腫瘤位置鄰近大血管受外科技術水平限制，無法切除。肝移植治療應由有資質醫(yī)院進行評估和手術。,5、診斷依據(jù),5.1

6、 高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。癥狀5.2具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應高度警惕肝癌可能。,,5.3 體征5.3.1 多數(shù)肝癌患者無明顯相關陽性體征。5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。5.3.3 臨床診斷為肝癌的病人若近期出現(xiàn)咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等應考慮遠處轉移的可能。,,5.4 輔助檢

7、查5.4.1 血液生化檢查：對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變。5.4.2 腫瘤標志物檢查：AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標記。AFP≥400ng/ml一個月；或AFP≥200ng/ml持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎惡性腫瘤者，高度警惕肝癌，應通過影像學檢查確診。,,5.4.3 影像學檢查：腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經濟，可

8、用于對高危人群的篩查。術中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關系。 CT檢查及MRI檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。核素骨掃描有助于肝癌骨轉移的診斷。5.5 病理學檢查腹腔鏡和經皮細針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)。,6 、 肝癌的分類和分期,表1美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內膽管）的TNM分期* 原發(fā)腫

9、瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜,分期組合I期T1 N0 M0II期T2 N0 M0IIIA期T3 N0 M0IIIBT4 N0 M0IIIC任意T N1 M0IV期任意T 任意N M1 組織學分級

10、（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化,,區(qū)域淋巴結（N）Nx：區(qū)域淋巴結無法評估N0：無淋巴結轉移N1：區(qū)域淋巴結轉移 遠處轉移（M）：Mx：遠處轉移無法評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移,纖維化分級(F)Ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預后評估價值，故推薦應用。此評分系統(tǒng)共0－6級。F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5

11、-6分（嚴重纖維化或肝硬化）,7 、 診斷,7.1 高危人群的監(jiān)測：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均為HCC的高危人群， 40歲后應嚴密監(jiān)測，每6個月行AFP及肝臟超聲檢查一次。,,7.2肝癌診斷策略7.2.1 若出現(xiàn)AFP≥400ng/ml持續(xù)1個月或≥200ng/ml持續(xù)2月，影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內占位，且B超、CT或MRI，至少有1項有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。7.2.2 肝癌高危

12、人群若影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內占位，且B超、CT或MRI至少2項有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。7.2.3 肝內占位性病變，AFP無升高且影像學檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉上級醫(yī)院行血管造影檢查（DSA）或B超引導下穿刺活檢。,,8、鑒別診斷,8.1 AFP陽性患者的鑒別診斷8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：應對患者血清AFP水平進行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP多與A

13、LT同向活動，多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400ng/ml，時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應警惕HCC可能。8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型腫瘤等：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查。,,8.2 AFP陰性的HCC患者鑒別診斷8.2.1繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標志物檢查AFP陰性，而CEA

14、、CA199、CA242等消化道腫瘤標志物可能升高，影像學檢查也有一定特點。8.2.2 膽管細胞癌：多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標志物可能升高。影像學檢查最有意義的是CT增強掃描，腫物血供不如肝細胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進慢出”，周邊有時可見擴張的末梢膽管。8.2.3 肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性占位，不易與AFP陰性的肝細胞肝癌相鑒別。,,,,8.2.4 肝良性腫瘤：（a) 肝腺瘤

15、：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別，CT平掃多為低密度，增強掃描動脈期明顯強化，延遲期可為等密度或略高密度。腫瘤周圍有時有假包膜。較大腫瘤容易出現(xiàn)出血。（b）肝局灶結節(jié)性增生：常無肝病背景，與肝癌、肝腺瘤不易鑒別，典型局灶結節(jié)性增生在中心具有星狀瘢痕，CT 平掃多為等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動脈期除瘢痕呈顯著均勻強化外,門脈期呈等或略高密度, 延遲期呈等密度, 而中心瘢痕出現(xiàn)延遲期強化。

16、MRI檢查特異性更高。對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結節(jié)性增生中的Kuffer細胞能攝取核素，故結果多為放射性聚集。,,（c) 肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進慢出”，與肝細胞肝癌的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”。（d）其他：如肝膿腫，肝包蟲病等。,,,9 、 治療原則與方案,9.1 治療原則 肝癌的治療主要分為手術治療和非手術治療。根據(jù)病人的機體狀況，腫

17、瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。,,9.2手術治療9.2.1手術治療原則 肝癌的手術治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（a)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質功能。其治療目標：一為根治，二為延

18、長生存期，三為改善癥狀。,,9.2.2 下列情況可行根治性肝切除（手術適應證）：（a）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；（b）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后恢復到A級；或肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內；（c）無明確肝外轉移性腫瘤；（d）單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或雖然受腫瘤破壞的肝組

19、織＞30%，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；（e）多發(fā)性腫瘤，結節(jié)＜3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內；對符合適應癥患者可行手術治療，對于部位特殊或手術難度及風險較大的肝切除術（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉上級醫(yī)院治療。,,9.2.3 下列情況不應進行肝切除治療（手術禁忌證）： （a）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者；（b）肝硬化嚴重，Child-Pugh C級；（c）

20、存在肝外轉移。,,9.3肝癌的非手術治療盡管手術是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術機會。因此采用非手術治療方法能使相當一部分病人生活質量改善，生存期延長。,,9.3.1肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經動脈介入治療（TAIT）（一）原則1、必須在具有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。2、必須嚴格掌握臨床適應證。3、必須強調治療的規(guī)范化和個體化。,,（二）適用人群1、 不能手

21、術切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。2、 能手術切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿進行手術的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內臨床經驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。3、可手術切除患者術后預防性治療。,,（三）禁忌證1、肝功能嚴重障礙，屬Child-Pugh C級；2、凝血機能嚴重減退，且無法糾正；3、門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形

22、成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）；4、感染，如肝膿腫；5、全身已發(fā)生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期；6、全身情況衰竭者；7、癌腫占全肝70%或以上者。,,（四）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術后恢復算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。,介入治療肝癌的地位及前景

23、 王建華,原發(fā)性肝癌治療中手術切除雖然是首選，但能夠外科手術切除的病人僅25－30%，大多數(shù)病人需非手術治療。TACE針對肝細胞癌95%以上的血供來源于肝動脈，超選插管于肝癌供養(yǎng)動脈支，予以化療栓塞，阻斷肝癌和血供，同時又持續(xù)釋放高濃度化療藥物打擊腫瘤，致使腫瘤缺血壞死或凋亡，腫塊縮小或消失。1、3、5年生存率分別達74.1%、43.5%、21.2%,經導管肝

24、動脈化療栓塞與HBV－DNA的關系 邵國良 韓蘇陽,TACE術后引起HBVDNA水平一過性升高、持續(xù)升高TACE術與HBVDNA升高無明顯相關性TACE術降低HBVDNA水平TACE結合預防性抗病毒治療對HBVDNA的影響小結：綜合近年來的研究結果，合并乙肝感染的HCC接受TACE時，與HBVDNA的復制再激活的相互

25、關系，臨床上尚未達成共識，仍然是一個爭論焦點。截止目前，大多的臨床研究傾向于TACE可引起HBVDNA激活，需要給予預防性抗病毒治療，從而改善肝功能，延長生存時間。,首次TACE對HCC患者肝腎功能的近期影響 何士誠等,目的：探討首次TACE對原發(fā)性肝癌患者肝腎功能的影響，評價術前肝功能Child A、B級患者TACE術后肝腎

26、功能變化是否有差異。結論：原發(fā)性肝癌首次TACE后一周肝功能呈一過性損傷，其中Child A級者在術后1個月即可恢復，而Child B級者在術后1月較術后1周有明顯恢復，但不能恢復至術前水平。TACE對腎功能無顯著影響。,肝癌肝動脈與肝段動脈栓塞治療所致肝功能改變的比較分析 蘇明

27、濤等,目的:研究評價肝節(jié)段動脈化療栓塞術與常規(guī)化療栓塞術治療原發(fā)性肝癌對肝功能影響的程度。結論：節(jié)段法栓塞化療后肝功能下降明顯較常規(guī)法輕，統(tǒng)計學有極顯著性差異。常規(guī)法可導致或加重非癌區(qū)肝組織的損害，而節(jié)段法由于避免或減少了碘油抗癌藥返流至非癌區(qū)，因此對非癌肝組織損害輕微。,TACE聯(lián)合索拉非尼治療晚期肝細胞肝癌的療效觀察,,,9.3.2肝癌的消融治療消融治療主要分為物理消融和化學消融兩大類,臨床常用的消融方式包括射頻消融（RFA）、

28、微波消融(MWA)及無水酒精注射(PEI)等。消融的途徑可經皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT?？筛鶕?jù)當?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當?shù)南诜绞健?,適應癥：單發(fā)腫瘤直徑≤5cm，或多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目少于3個，腫瘤最大直徑≤3cm；無血管、膽管侵犯；患者身體情況不能耐受手術或者是拒絕手術的小肝癌或中央型肝癌；復發(fā)腫瘤或中晚期腫瘤因各種原因無法手術切除者。,,禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外

29、裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期 (3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病；(9)頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質。（10）梗阻性黃疸,,多個薈萃分析的結果表明，無論是在腫瘤完全壞死率、局部控制率、總生存率、無疾

30、病生存率方面RFA均優(yōu)于PEI。因此，RFA是首選的消融治療方式。而PEI的優(yōu)點在于價格低廉、并發(fā)癥發(fā)生率低，主要用于直徑≤3cm小肝癌以及臨近肝門、膽囊、胃腸道等特殊部位的腫瘤。,射頻消融術：腫瘤治療的新突破 鄭傳勝,射頻消融術（RAF）是指將射頻電極針插入腫塊中，開通射頻治療儀，產生一定的射頻電流，導致電極針周圍組織的離子高速振蕩，摩擦生熱，使局

31、部組織中的溫度達到50－110℃，腫瘤組織和細胞在高溫下快速發(fā)生變性、壞死和凝固。一次射頻消融的范圍可達3－5CM。適合多種實體瘤如:肝癌、肺癌、縱隔腫瘤、腎癌、腎上腺腫瘤、骨腫瘤。10多年來證實，射頻消融術為腫瘤治療的新方法，得到廣泛應用。肝癌的5、7、10年生存率達59.8%、55.2%、33.9%。肺癌1、3、5年 生存率為91.5%、91.5%、68.2%。這是傳統(tǒng)手術無法達到的療效。最新國際治療 指南已將射頻消融術列為小肝癌

32、的“根治性”治療手段。,,與TACE相比，RAF有如下優(yōu)點：操作簡便，無“X”線損傷，一次可滅活5CM以下的腫塊，腫瘤完全壞死率高，遠期生存率高，治療操作時間及住院時間短，重復治療次數(shù)少，很少引起不可逆肝損傷。TACE聯(lián)合RAF效果更好。肝癌1、3、5年生存率為100%、94.8%、64.6%先做TACE，再做RAF，可使射頻消融熱效應更大，腫瘤壞死更徹底，范圍更大，療效更好，重復治療的次數(shù)大大減少。,射頻消融聯(lián)合介入化療栓塞治療不能

33、切除的原發(fā)性肝癌 王悅華等,目的：評價RAF后聯(lián)合TACE治療不能切除肝癌的效果。結論：首選RAF可以快速消融不能切除肝癌主要病灶，再行TACE可的RAF后殘余的癌灶或微小轉移病灶起治療作用。1、2、3年生存率分別為83.1%、55.7%、43.7%。對≤3CM、3.1－5CM及＞5CM腫瘤3年生存率更好，分別為69.8%、59.6%、12.2%。,肝

34、癌物理消融治療的副反應與并發(fā)癥分析 陳曉明,術中：可出現(xiàn)流汗、肝區(qū)疼痛、脈搏緩慢等。多為迷走神經反射綜合癥。術前半小時肌注安定、阿托品。加強監(jiān)護。并發(fā)癥：出現(xiàn)心跳驟停、氣胸、血胸、膈肌損傷、肝包膜下血腫、肝腎膿腫、空腔臟器穿孔、皮下軟組織燒傷壞死合并感染、穿刺針種植、肝功能損害、電極板燒傷等。,,9.3.3 肝癌的放射治療（如無放療條件請轉上級

35、醫(yī)院）放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調強適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現(xiàn)代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。對于符合適應癥病人建議轉上一級醫(yī)院治療。,,適應癥：(1)不適合手術或不愿接受手術的局限

36、性肝癌；(2)手術后腫瘤殘留；(3)肝細胞癌伴肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈瘤栓或腹腔、腹膜后淋巴結轉移；(4)肝癌遠處轉移尤其是骨轉移和腎上腺轉移的姑息治療。在治療技術上推薦采用三維適形或調強放射治療技術。,,9.3.4肝癌的系統(tǒng)全身治療：肝細胞肝癌的內科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾病：癌癥和肝臟疾患。多數(shù)情況下，肝細胞肝癌確診時已伴有不同程度的肝功能不全，對于嚴重肝功能不全（Child pugh C級），最佳支持治療

37、是常用和唯一的治療選擇。對于肝功能基本正?；蚪咏＃–hild pugh A級或Child pugh B級）無外科手術治療指征者，可行系統(tǒng)全身治療（分子靶向藥物治療）或化學治療。,肝移植,目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術，其中肝癌患者比例高達40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補充治療，用于無法手術切除、不能進行射頻、微波和TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關于肝移植適應證，國際上主要采用米蘭（Milan）標準和加州大學舊金山

38、分校（UCSF）標準；而國內尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位提出了不同標準，主要有上海復旦標準、杭州標準及成都標準等。這些標準對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標準擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，能使更多的肝癌患者因手術受益，可能更為符合我國國情和患者的實際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標準。,肝移植及肝切除的選擇,外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選

39、擇，目前尚無統(tǒng)一的標準。一般認為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復發(fā)率高，符合Milan標準的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強調根據(jù)具體情況，綜合

40、評價分析，制定手術方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應進行術前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。,生物治療與分子靶向治療,國內外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細胞因子、過繼性細胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內分泌治療、干細胞治療等多個方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術尚處于研發(fā)和臨床試驗階段，小部分已應用于臨床。一

41、些單中心小規(guī)模臨床試驗提示，生物治療可提高患者生活質量，降低術后復發(fā)率。乙型肝炎相關性肝細胞癌（HCC）患者根治性切除術后長期應用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復發(fā)和降低復發(fā)率，并具抗病毒療效。一般認為，適當應用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術后復發(fā)、改善生活質量。國內學者的多數(shù)報告均為細胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應用。目前用于肝癌過繼性細胞免疫治療的免疫活性細胞主要是細胞因子誘導

42、的殺傷（CIK）細胞和特異殺傷性細胞毒性T淋巴細胞（CTL）。CIK細胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應、改善生活質量有較好療效。,,索拉非尼是一種口服多靶點、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC作用。多項隨機、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉

43、非尼能延緩HCC進展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國FDA和我國SFDA也已相繼批準索拉非尼用于治療不能手術切除和遠處轉移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期HCC患者的標準用藥。關于索拉非尼與其他治療方法（手術、介入、化療和放療等）聯(lián)合應用能否使患者更多獲益，正進行進一步臨床研究。,中醫(yī)藥治療,目前認為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治

44、療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關癥狀，提高生存質量，并有可能延長生存期。,附 錄 AChild-Pugh分級,Ａ級為5～6分；Ｂ級為7～9分；Ｃ級為10～15分。,附 錄 B,肝癌標本大體檢查常規(guī)描述記錄  部分肝切除標本（臨床注明側別，如“部分肝左葉”）：體積大小--×--×--厘米，表面（光滑/粗糙，結節(jié)等），切面見一個/多個腫物，腫物外觀描寫（結節(jié)狀，結節(jié)融合狀，境界清楚，有無

45、包膜，等），腫物大小--×--×--厘米，腫物切面性狀 ，是否累及肝被膜。腫物距最近肝組織切緣為 厘米。腫物旁肝組織（是否有結節(jié)樣結構等），周圍肝組織有無異常。,附 錄 C肝癌病理診斷報告內容,腫瘤組織分型組織分級數(shù)目和部位浸潤范圍（被膜等）脈管浸潤,切緣其他病理所見良性腫瘤肝硬化肝炎肝細胞異型其他,,區(qū)域淋巴結總數(shù)受累的數(shù)目,遠處轉移其他組織/器官特殊的輔助檢查結果（組織