肺結(jié)核的規(guī)范化診治

1、一、概述,(一) 定義definition(二) 流行病學(xué)epidemiology,(一) 定義definition,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。,結(jié)核病目前不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治問(wèn)題！,結(jié)核病從遠(yuǎn)古時(shí)代就伴隨著我們是人類(lèi)長(zhǎng)期的掠奪者！,肺結(jié)核—古老的疾病,公元前五世紀(jì)，西醫(yī)的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名結(jié)核病。中國(guó)漢朝名醫(yī)張仲景用虛勞命名結(jié)核病。在四千多

2、年前的埃及木乃伊身上的腰椎結(jié)核鈣化灶。在兩千多年前的中國(guó)長(zhǎng)沙馬王堆漢墓女尸身上的肺結(jié)核鈣化灶。,,肺結(jié)核,,19世紀(jì)的“白色瘟疫”——肺結(jié)核,１９世紀(jì)，無(wú)數(shù) 的人被這種無(wú)情的慢性傳染病奪去了親人或朋友,肺結(jié)核的研究歷史,1882年，德國(guó)科學(xué)家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并將其分為人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型４型，其中人型菌是人類(lèi)結(jié)核病的主要病原體。肺結(jié)核就是主要由人型結(jié)核桿菌侵入肺臟后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。

3、,,1945年，特效藥鏈霉素的問(wèn)世使肺結(jié)核不再是不治之癥。1952年異煙肼的問(wèn)世，使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功。此后，利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結(jié)核患者的人數(shù)大幅減少。,抗生素、卡介苗和化療藥物的問(wèn)世是人類(lèi)在與肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮?，為此，美?guó)在20世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核。,二結(jié)核病流行病學(xué),全球的流行情況目前，全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性肺結(jié)核病人達(dá)2000萬(wàn)，每年將有800-10

4、00萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病人產(chǎn)生， 300萬(wàn)人死于結(jié)核病。WHO估算,到2005年全球結(jié)核病新發(fā)病例將達(dá)到1020萬(wàn)人。,中國(guó)結(jié)核病現(xiàn)狀,中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一每年新發(fā)病人占全球數(shù)的16%中國(guó)結(jié)核控制工作直接影響到全球結(jié)核病控制戰(zhàn)略的實(shí)施和結(jié)果,(二) 流行病學(xué) Epidemiology,我國(guó)疫情（2000年全國(guó)結(jié)核病流調(diào)）：1 高感染率(infectious rate) 約5.5億人口受到結(jié)核感染2 高肺結(jié)核患病率

5、(prevalence rate) 活動(dòng)性肺結(jié)核約為500萬(wàn)(367/10萬(wàn))，涂陽(yáng)150萬(wàn)（122/10萬(wàn)）菌陽(yáng)200萬(wàn)（160/10萬(wàn)）3 高耐藥率drug resistance 初始耐藥18.6％，耐多藥7.6％。獲得性耐藥46.5％ 耐多藥17.1％4 死亡人數(shù)多 每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病(死因順序第九位)5 實(shí)施DOTS（directly observed treatment short-course ）項(xiàng)目的地

6、區(qū)患病率低 WHO proclaim in April 1993. ：there are a emergency behavior of tuberculosis in the global. 1995年宣布每年3月24日為世界結(jié)核病日,1996年將結(jié)核病由丙類(lèi)列為乙類(lèi)傳染病進(jìn)行登記管理。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,(一) 結(jié)核桿菌tubercle bacilli(二) 感染途徑infectious pathway(三) 結(jié)核

7、的發(fā)生和發(fā)展tubercular development,(一) 結(jié)核桿菌,結(jié)核桿菌屬放線(xiàn)菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。 分型：人型、牛型、鼠型 人型為主要致病菌，牛型目前很少見(jiàn)，主要通過(guò)飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。,(一) 結(jié)核桿菌,多形態(tài)：polimorphism T,Y,V shape , long and thin ,細(xì)長(zhǎng)、略彎.抗酸性：涂片經(jīng)抗酸染色后具有抗酸性—acid - fast bacillus

8、,,Acid-fast bacilli (AFB) (show in red) color are tubercle bacilli,(一) 結(jié)核桿菌,生長(zhǎng)緩慢 培養(yǎng)：專(zhuān)性需氧菌，2－8周才能繁殖成明顯菌落抵抗力強(qiáng) 干，冷，酸，堿環(huán)境。 但不耐熱，將痰吐在紙上燒掉是最簡(jiǎn)便的滅菌方法。 菌體成分： 類(lèi)脂質(zhì)（蠟質(zhì)50％）——與結(jié)核組織壞死，干酪液化空洞形成有關(guān). 蛋白質(zhì)誘發(fā)皮膚過(guò)敏反應(yīng)有關(guān) 糖類(lèi)與免疫反應(yīng)有關(guān)。,(二

9、) 結(jié)核的傳播,1 傳染源及感染途徑Transmission A person with untreated, active tuberculosis can infect as estimated 20 other people per year.,(二) 結(jié)核的傳播,2 易感性 免疫力低下。 3 影響傳播的因素 4 化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響：化療治療前痰涂陽(yáng)患者的細(xì)菌負(fù)荷106-107/ml 化療治療

10、2周后即減少至原有菌量的5%4周后減少至原有菌量的0.25%化療后痰內(nèi)菌量減少且活力減少或喪失結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未治療或治療不合理的涂片陽(yáng)性患者,(三) 結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展,A 人體的反應(yīng)性1、免疫與變態(tài)反應(yīng)immunity and allergic reaction 1）自然免疫力 nature immunity2）獲得免疫力 acquired immunity巨噬細(xì)胞將抗原信息傳遞給T淋巴

11、細(xì)胞，當(dāng)致的T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌，可釋出多種淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞激活因子等），使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周?chē)淌刹缂?xì)菌，然后變成類(lèi)上皮細(xì)胞及朗漢斯（Langhans）巨細(xì)胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。 結(jié)核病的特異性免疫主要是細(xì)胞介導(dǎo)免疫cell-medoalted immunity （CMI） 3）變態(tài)反應(yīng) delayed-type hypersensitivity (DTH)：

12、 屬于IV型變態(tài)反應(yīng),(三) 結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展,A 人體的反應(yīng)性2、初感染與再感染 initial infection and reinfectionKoch現(xiàn)象證明結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)與獲得性免疫反應(yīng)同時(shí)存在？,B 肺結(jié)核病自然過(guò)程,三、病理pathology,(一) 基本病理改變basic pathological alteration(二) 結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸change of TB lesion,(一) 基本病理改變

13、,1、滲出型病變組織充血水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn),(一) 基本病理改變,2、增生型病變典型表現(xiàn)：結(jié)核結(jié)節(jié)形成,(一) 基本病理改變,3、變質(zhì)為主的病變,(一) 基本病理改變,由于人體對(duì)結(jié)核病的反應(yīng)性、免疫狀態(tài)及局部組織對(duì)其抵抗力不同，及入侵人體的菌量、毒力、感染方式不同和治療措施的影響，上述三種病變可同時(shí)存在一個(gè)肺部病灶中，但以某一種病理改變?yōu)橹鳌?Tuberculous lungs show up on an X-ray image,(二

14、) 結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸,1、好轉(zhuǎn)improve，痊愈 1）消散吸收 2）纖維化 3）鈣化、 4）空洞的轉(zhuǎn)歸2、惡化的進(jìn)展 1）干酪樣壞死 2）病灶擴(kuò)大 3）重新活動(dòng),四、clinical situation 臨床表現(xiàn),(一) 癥狀1、發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)；2、呼吸系統(tǒng)1）咳嗽，咳痰 咳嗽3周了，原因要往結(jié)核找 2）咯血：1/3-1/2病

15、人可有咯血3）胸痛4）氣急 :cheese pneumonia,pleural effusion,clinical situation 臨床表現(xiàn),3、體征：取決于病變性質(zhì)，部位，范圍或程度，如病變范圍大，可有肺實(shí)變體征。局限性干濕羅音，實(shí)變征-干酪性肺炎; 哮鳴音 見(jiàn)于支氣管結(jié)核胸腔積液征.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕病（Poncet?。┑?五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）結(jié)核菌檢查tu

16、bercle bacillus（二）影像學(xué)檢查imageologe （三）結(jié)核菌素試驗(yàn) tuberculin（四）其他檢查 other test,（一）結(jié)核菌檢查,1、痰涂片 Sputum smears acid-fast stains 初治者3份痰標(biāo)本：清晨，夜間，即時(shí)痰 1次痰涂片80%陽(yáng)性，2次痰涂片90%陽(yáng)性，3次痰涂片95%陽(yáng)性2、痰培養(yǎng)+藥敏 sputum culture and drug sensit

17、ive gold standard, time ：2-6weeks3、PCR-TB 4 、釬支鏡檢查,1 原發(fā)型肺結(jié)核,多發(fā)生在兒童，初次感染→滲出型炎性病灶，淋巴管→淋巴結(jié)，肺部原發(fā)病灶，淋巴管炎，局部淋巴結(jié)炎，稱(chēng)為原發(fā)綜合征。在X線(xiàn)上，呈“啞呤狀”改變。,（二）影像學(xué)檢查,2 血行播散型肺結(jié)核hematogenous P.TB,多由原發(fā)性肺結(jié)核血行播散而來(lái)，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺結(jié)核acute mili

18、ary tuberculosis 屬血行播散型肺結(jié)核的一部分，它主要由于一次性、短期內(nèi)、大量細(xì)菌經(jīng)血行至肺部，,3 繼發(fā)性肺結(jié)核postprimary P.TB,⑴浸潤(rùn)性肺結(jié)核 好發(fā)于上葉的尖后段，下葉 的背段⑵ 空洞性肺結(jié)核 cavitary P.TB⑶ 結(jié)核球 tuberculoma⑷干酪性肺炎 caseous pneumia⑸ 纖維空洞性肺結(jié)核fibro-cavity P.TB,浸潤(rùn)型肺結(jié)核infiltrati

19、ve P.TB,,Postprimary tuberculosispresents as an infiltratesor consolidations and/orcavities in the apical orposterior segments of theupper lobes or superiorsegment of the lower lobe.,慢纖空型肺結(jié)核chronic fibro-cavernous

20、P.TB,這主要由于肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，再加之人體免疫力高低不一所引起。,,我國(guó)《肺結(jié)核病診斷與治療指南》歸納了CT對(duì)肺結(jié)核診斷方面的幾條重要作用：1、發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣管內(nèi)病變。2、早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3、診斷有困難的腫塊影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。4、了解肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5、少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結(jié)核的檢出。

21、6、囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。,,,（二）影像學(xué)檢查,（三）結(jié)核菌素試驗(yàn),PPD( purified protein derivative )純蛋白衍生物skin test : an indurated response 48 to 72 hours after the intradermal injection . standard of judging result: diameter of nod not flush 2

22、0mm or bubble (+++),（三）結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，提示結(jié)核感染，但并不一定患病，如果3歲以下，強(qiáng)陽(yáng)性→新近感染。 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：提示沒(méi)有感染結(jié)核外，還應(yīng)考慮下列情況： 1、感染后4-8周內(nèi)；skin test reactivity typically develops 4 to6 weeks after infection 2、糖皮質(zhì)H應(yīng)用； 3、營(yíng)養(yǎng)不良malnut

23、rition，皮疹skin eruption，百日咳whooping cough； 4、嚴(yán)重結(jié)核病，危重病人； 5、淋巴細(xì)胞免疫缺陷。,（四）其他檢查,血常規(guī)blood routine ： anemia 貧血一般無(wú)異常，可有Hb↓血沉：erythrocyte sedimentation ↑but non-specificity.無(wú)特異性纖支鏡：bronchialfibroscopy淋巴結(jié)活檢 biopsy of l

24、ymph node,六、Diagnosis,（一）分類(lèi)法classification1）I型—原發(fā)型肺結(jié)核Primary P.TB2）II型—血行播散型肺結(jié)核3）III型—繼發(fā)型肺結(jié)核4）IV—結(jié)核性胸膜炎5）V型—肺外結(jié)核extrapulmonary TB,,（二）菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)。2、抗結(jié)核治療有效。3、臨

25、床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病4、PPD（5TU)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7、BALF檢出抗酸分支桿菌。8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備1-6條中3項(xiàng)或7-8條中任何一項(xiàng)可確診。,七、診斷,2、病變范圍及空洞部位1) 按左、右側(cè)描述：右側(cè)記錄在橫線(xiàn)以上，左側(cè)記錄在橫線(xiàn)以下,七、診斷Dianosis,2) 分上、中、下肺部描述：例：無(wú)病變者 “(—)”

26、，有空洞者在相應(yīng)肺野部位加“O”表示，如右圖所示,七、診斷Dianosis,3 、痰結(jié)核菌檢查sputum smears, culture(＋or －)4 、化療史history of chemotherapy 1）初治 initial treatment 2）復(fù)治 retreatment診斷舉例：繼發(fā)型肺TB（上O中/上）（浸潤(rùn)性）涂（+）復(fù)治,七、differential diagnosis鑒別診

27、斷,肺癌pulmonary carcinoma※支氣管肺炎bronchopneumonia肺膿瘍lung abscess支氣管擴(kuò)張 bronchiectasis慢性支氣管炎chronic bronchitis其他發(fā)熱性疾病other fevered disease,八并發(fā)癥complication,氣胸 pneumothorax支氣管擴(kuò)張 bronchiectasis膿胸 empyema肺外播散 dissemi

28、nation慢性肺源性心臟病 Cor pulmonale,九 chemotherapy,（一）化學(xué)治療原則（二）化療的生物學(xué)的機(jī)制（三）抗結(jié)核藥物（四）化療方案 （五）其他治療,（一）化學(xué)治療原則,1、原則principle 早期 early 規(guī)律 regular 全程 entire journey 適量 sufficient quantum

29、 聯(lián)合 combination,（二）化療的生物學(xué)機(jī)制chemotherapy biologic mechanisms,1 病灶與 結(jié)核菌的代謝狀態(tài)A 迅速生長(zhǎng)菌群 A類(lèi)可較快地被抗結(jié)核藥物殺死,痰菌陰轉(zhuǎn) B 緩慢生長(zhǎng)菌群 B類(lèi)和C類(lèi)不易被殺死,被稱(chēng)為“頑固菌”或“持續(xù)存活菌”, 雖然數(shù)量少,但可成為病變惡化和復(fù)發(fā)的根源 C 偶爾生長(zhǎng)菌群 D 完全休眠菌群. D類(lèi)菌雖目前任何抗結(jié)核藥物都不能對(duì)其起作

30、用,但數(shù)量極少,靠機(jī)體免疫力能控制,不成為后患,（二）化療的生物學(xué)機(jī)制,（1）空洞壁內(nèi)大量繁殖活躍的結(jié)核菌，空洞內(nèi)屬中性，最適宜鏈霉素殺菌作用，故其效果最好。異煙肼及利福平其次，（2）閉合干酪病灶內(nèi)的細(xì)菌，間歇分裂繁殖，數(shù)量少，利福平對(duì)這種結(jié)核菌療效較好，異煙肼次之，其他抗結(jié)核藥物均難發(fā)揮作用。（3）巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌偶爾分裂繁殖，數(shù)量少，（休眠菌）細(xì)胞內(nèi)環(huán)境為酸性，最適合吡嗪酰胺發(fā)揮作用。利福平及異煙肼對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌亦有較強(qiáng)作用。

31、,（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制,（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制chemotherapy biologic mechanisms,2 結(jié)核病灶內(nèi)細(xì)菌菌群的不均一性，存在著對(duì)INH、SM、RFP、EMB自然耐藥株，其發(fā)生頻率各為：10-6、10-6、10-8、及10-4，為聯(lián)合用藥尤其2月強(qiáng)化期聯(lián)合采用3～4種抗結(jié)核藥物提供了理論依據(jù)。3 抗結(jié)核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用Early bacteriocidal acti

32、vity，EBA)、滅菌作用(sterilization)及預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的作用(prevention of resistance)進(jìn)一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù)。,4 殺菌劑bactericide 抑菌劑 inhibitor 根據(jù)采用治療劑量所能達(dá)到的細(xì)胞內(nèi)、外藥物濃度與藥物的最低抑菌濃度(MIC)最低殺菌濃度(MBC)的比值，抗結(jié)核藥物可分為全價(jià)殺菌藥、 INH,RFP在細(xì)胞內(nèi)，外濃度都能達(dá)到的MIC 10

33、倍以上為全殺菌。半價(jià)殺菌藥SM可殺死細(xì)胞外病菌，PZA在細(xì)胞內(nèi)殺菌，二者為半殺菌劑。抑菌藥，其他藥如EMB,PAS,TB1等均為抑菌劑。這對(duì)化療方案組成與選擇有重要參考意義。,（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制,（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制,5 抗結(jié)核藥物殺菌或抑菌機(jī)制：阻礙結(jié)核菌蛋白質(zhì)合成，阻礙核糖核酸合成、破壞菌體內(nèi)的酶活性，干擾細(xì)胞壁合成以及阻礙葉酸合成。聯(lián)合用藥可達(dá)到協(xié)同或累加作用6 抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期作用，為結(jié)核病的間

34、歇用藥提供了理論依據(jù)。,（三）drogs anti-TB抗結(jié)核藥物,1、異煙肼isoniazid, INH H2、利福平 rifampicin, RFP, R3、吡嗪酰胺 pyrazinamide ,PZA ,Z4、鏈霉素 streptomycin SM S5、乙胺丁醇 ethambutol EMB, E6、對(duì)氨基水楊酸 PAS P,（四）chemotherapy prigram化療方案,1、routine

35、and short course “常規(guī)”化療及短程療法。,（四）chemotherapy prigram化療方案,2、兩stage階段用藥，intermission 間歇用藥。 3、督導(dǎo)用藥。DOTs,（四）chemotherapy program化療方案,可分初治及復(fù)治方案1 初治(TB positive in smear)：2HRZE/4HR ;2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治(TB positiv

36、e in smear) ： 2HRZSE/4~6HRE; 2H3R3Z3S3E/6H3R3E3,四）chemotherapy program,3初治（negative TB in smear） 2HRZ/4HR/per-day or 2H3R3Z3E/4H3R3 ﹡ 耐藥結(jié)核resistent drug TB： Cause Treatment : DOTs 強(qiáng)化期

37、 5drugs聯(lián)用 鞏固期 3drugs聯(lián)用，療程至少18月 KM, AK, Quinolone,,（五）其他治療,一、對(duì)癥治療 1、毒性癥狀toxicity symptoms 2、treating hemoptysis咯血治療：嚴(yán)防窒息Apnea二、using glucocorticoid in TB 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的應(yīng)用三、op