肺部真菌感染診斷和治療一

1、2024/1/29,1,肺部真菌感染診斷和治療（一）,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,2024/1/29,2,一個簡單問題,您認為下列哪種真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？A 念珠菌 B 隱球菌C 曲霉菌 D 毛霉菌E 其他,,2024/1/29,3,中文文獻的答案,地區(qū)時間人群診斷標(biāo)準(zhǔn)病原譜念珠菌曲霉菌隱球菌毛霉菌重慶一院 00.1－03.6COPD3次痰95.45%2.3%02.3%

2、重慶中山00.1-04.12住院2次痰97%3%00PUMCH86-96住院*3次痰/血/肺79.5%11.8%0.78%3.9%長春01.1-04.6腦卒中3次痰90.7%3.11%6.13%0鄭州98.2－03.2住院3次痰86.3%6.8%06.8%湖北96.10-00.12肺癌3次痰100%?？?2.8-03.8住院3次痰97.5%2.5%,,

3、,,,,,*符合上述條件者共127 例(血培養(yǎng)陽性3 例,肺部組織學(xué)檢查陽性6 例,BALF 陽性1例,痰菌絲孢子陽性者42 例次,痰培養(yǎng)3 次陽性者94例次),2024/1/29,4,中文文獻解讀,多以3次痰培養(yǎng)陽性作為肺部真菌感染的判定標(biāo)準(zhǔn)。按照這樣標(biāo)準(zhǔn)，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。但是，如果把血培養(yǎng)/肺組織作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的補充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%%) ，曲霉菌比例上升（0－11.8%）。,,20

4、24/1/29,5,英文文獻（SCI文獻）的答案,1988年－1997年，回顧性研究肺部真菌感染（140例）診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)＋下列任一條1.肺組織病理或培養(yǎng)陽性2.胸水或血培養(yǎng)陽性，無肺外感染證據(jù)肺部真菌感染種類：曲霉菌57%，隱球菌21%，念珠菌14%。,,Chen，et al. Chest 2001，120,2024/1/29,6,不同研究結(jié)論不同：差異在哪兒？,采用的肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不同中文：痰培養(yǎng)（3次）

5、SCI文獻：肺組織病理或培養(yǎng)陽性,2024/1/29,7,國內(nèi)有病理證據(jù)的文獻結(jié)果,北京協(xié)和醫(yī)院：1953年－1993年3447例尸檢85例深部真菌感染，其中70%（60/85）為肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，類酵母菌（念珠菌＋隱球菌）占15％。中國人民解放軍總醫(yī)院：1954年－1991年2780例尸檢深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隱球菌和毛霉菌各占6.98%和5

6、.81%。,,杜斌等。中華醫(yī)學(xué)雜志 1996，76(5)：352-354；曾木英等。北京醫(yī)學(xué) 1994，16(1)：47-48,2024/1/29,8,有沒有肺部真菌感染的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)？,歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC）以及美國變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病協(xié)會真菌病研究組（MSG）在2002年頒布了深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Clin Infect Dis 2004; 34: 7-14 2005年版在http://www.d

7、octorfungus.org首頁下載2007年版正在修訂中（Dr. Donnelly教授演講）中華內(nèi)科雜志2005年也發(fā)表了“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)” （中華內(nèi)科雜志。2005， 44(7)：554-556 ）侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案) （中華內(nèi)科雜志。2006， 45(8)：697）中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核和呼吸分會正在擬定“肺部真菌感染標(biāo)準(zhǔn)”,2024/1/29,9,侵襲性真菌感染（IFI）

8、定義,2002年，歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC）和美國真菌病研究組（MSG）對癌癥及造血干細胞移植患者的IFIs定義達成共識。2008年5月5日CID在線發(fā)表， EORTC/MSG對 IFD定義的修訂。,Clin Infect Dis, 2002, 34: 7-14 Clin Infect Dis, 2008, 46 on line,2024/1/29,10,目前肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同點,確診定義：肺組織組

9、織病理和/或組織培養(yǎng)如無法確診，則采取分級診斷確診（proven） 臨床診斷（probable）擬診（possible）,2024/1/29,11,確診 （proven）,不考慮宿主因素及臨床表現(xiàn)病理發(fā)現(xiàn)侵襲性真菌感染證據(jù)自感染部位（無菌部位）分離出致病真菌。,2024/1/29,12,臨床診斷（probable）,,2024/1/29,13,宿主因素（2002年）,1. 中性粒細胞減少：計數(shù)38℃或<36℃，且存在

10、下列任何一種易感因素： 60天內(nèi)出現(xiàn)過長期中性粒細胞減少（≥10天）30天內(nèi)，曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑IFI病史患者同時患有艾滋病4. 存在移植物抗宿主病（GVHD）的癥狀和體征；5. 60天內(nèi)使用類固醇激素（≥3周）。,2024/1/29,14,宿主因素（2008年）,中性粒細胞減少：計數(shù)3周；90d內(nèi)接受其他T細胞免疫抑制劑治療（例如：環(huán)孢菌素A、TNF-α阻滯劑、特異性單克隆抗體、核苷類似物）先天性嚴(yán)重

11、免疫缺陷,2024/1/29,15,臨床特征（2002年）－下呼吸道感染,主要標(biāo)準(zhǔn)：CT－光暈征、新月體征、肺實變區(qū)域內(nèi)空洞影次要標(biāo)準(zhǔn)：下呼吸道感染癥狀（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難）；胸膜摩擦音；不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的肺部陰影；胸腔積液。,2024/1/29,16,臨床特征（2008年）,1. 刪除“次要標(biāo)準(zhǔn)”2. 肺部真菌?。篊T－結(jié)節(jié)影伴/不伴光暈征 新月體征 空

12、洞影3. 增加了 “氣管支氣管真菌感染”的定義：支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、色斑或血痂。,2024/1/29,17,病原學(xué)（2002年）,痰或BALF絲狀真菌培養(yǎng)陽性；鼻竇吸出物絲狀真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性；痰或BALF絲狀真菌、隱球菌鏡檢陽性；血或CSF中隱球菌乳膠凝集試驗陽性；BALF、CSF1次或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原（＋）。,2024/1/29,18,病原學(xué)（2008年）,直接證據(jù):病理、鏡檢或培養(yǎng)間接證據(jù)：

13、真菌抗原（GM，β-D-葡聚糖檢測）。強調(diào)檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化，推薦FDA推薦的試劑盒。,2024/1/29,19,擬診（possible）,擬診,宿主因素,臨床特征,病原學(xué),,,,2024/1/29,20,“臨床診斷” 范圍增加 “擬診”范圍縮小,“臨床特征” 更加嚴(yán)格 “病原學(xué)”內(nèi)容增加,2002年和2008年定義比較,,,2024/1/29,21,痰培養(yǎng)能否作為念珠菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,人類口腔正常定植菌，正常人20％－5

14、5％痰中可以分離出念珠菌屬念珠菌肺炎少見發(fā)病率大約0.23－4.5％25例ICU患者的尸體解剖研究：10例（40％）念珠菌培養(yǎng)陽性，只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎,El-Ebiary M. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 583-590,2024/1/29,22,微生物科限制痰念珠菌報告對愈后沒有影響,美國Ilinois大學(xué)微生物室 2001年11月前，把呼吸道標(biāo)本分離出的所有“

15、酵母菌”都報告給臨床醫(yī)生2001年11月后僅報告隱球菌和絲狀真菌病人的住院時間、花費、不必要的抗真菌治療有顯著下降（p<0.05）病人的住院病死率不但沒有增加，反而有所下降（從18.7%降到14.3%，p=0.37）,Barenfanger J . J Clin Microbiology 2003, 41(12)：5645-5649,2024/1/29,23,152例肺部真菌感染－病原譜的再評價,單中心：PUMCH；回顧性研

16、究2002年1月－2006年6月出院/死亡診斷“肺部真菌感染152例”確診：38例probabale:24例Possible:35例colonization:55例,曹彬，等，中華結(jié)核和呼吸雜志。 2007年4月,2024/1/29,24,152例肺部真菌感染－確診38例,病原菌例數(shù)百分比曲霉菌1539.5% 曲霉菌球6 APA＋CNPA9隱球菌1334.2%毛霉菌410.5%*其

17、他霉菌410.5%念珠菌25.3%,,,,*枝頂孢霉、尖端賽多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例,曹彬，等，中華結(jié)核和呼吸雜志。 2007年4月,2024/1/29,25,“念珠菌肺炎”愈后危險因素分析,存活組(n=62)死亡組(n=16)p值年齡56.2?18.163.4?18.8 0.177性別（M/F）33/299/71.0基礎(chǔ)病 白血病220.185 惡性腫瘤311

18、.0 粒缺120.387 糖皮質(zhì)激素1930.535APACHE II10.8?3.516.1?3.00.001*非白念珠菌感染2240.557抗真菌藥58140.597氟康唑49131.0,,,,曹彬，等，中華結(jié)核和呼吸雜志。 2007年4月,2024/1/29,26,肺部真菌感染懸而未決的臨床問題？,3次合格痰培養(yǎng)念珠菌（＋），有沒有臨床意義？念珠菌支氣管炎？存

19、在嗎？發(fā)病率多少？能自愈嗎？念珠菌肺炎？發(fā)病率多少？能自愈嗎？治療首選是什么？AECOPD、RICU內(nèi)發(fā)生的侵襲性曲霉菌肺炎與白血病和器官移植患者有何區(qū)別？影像學(xué)？診斷？治療？愈后？免疫功能正常人群能否發(fā)生侵襲性肺部真菌感染？,2024/1/29,27,美國49家醫(yī)院院內(nèi)血液感染前10位病原體,摘自Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999.,2024/1/29,28,北京朝陽醫(yī)院血培養(yǎng)中真菌

20、分布,2004-2006年：5400份血液和無菌體液標(biāo)本分離真菌菌株117株陽性率2.17％,栗方，曹彬等.中華醫(yī)院感染雜志 2007,2024/1/29,29,2004-2006年：117株真菌對常見抗真菌藥物的敏感性比較：氟康唑87%二性霉素B 100%伊曲康唑 93%5-FC 93.9%,北京朝陽醫(yī)院血培養(yǎng)中真菌分布和藥敏分析,栗方，曹彬等.中華醫(yī)院感染雜志 2007,2024/1/29,30,2004-2006

21、年：發(fā)病率逐年增加：0.53-0.74/1000例住院患者主要感染類型：菌血癥（55.8%），腹腔感染（26%)，胸腔感染（9%)，膽道感染（7.8%)主要致病菌：白念 (57.1%), 熱帶 (19.5%), 光滑 (14.3%)，近平滑 (2.6%) 粗病死率37.7%，抗真菌治療顯著改善預(yù)后 (病死率37.5%, vs 72.7%，p=0.043) 氟康唑是治療的首選 (79.2%－91.7%）,北京朝陽醫(yī)院侵襲性念珠菌

22、病臨床、抗真菌治療和預(yù)后的關(guān)系,曹彬，巫琳等.中華醫(yī)學(xué)雜志（已修回）,2024/1/29,31,例 1,男，23歲，工人“高熱、鼻衄1月”，04/07/23入院T400C，WBC 0.32x109 /L,HGB 48g/l，Plt 3x109 /L骨髓涂片：再生障礙性貧血兩次血培養(yǎng)：ESBL(+) Ecoli美羅培南＋阿米卡星＋左氧氟沙星：體溫不降,2024/1/29,32,例1,7月30日呼吸急促，雙肺濕羅音，右下肺呼吸

23、音低,7月23日,7月30日,2024/1/29,33,例1,8月2日呼吸困難加重，插管、呼吸機治療支氣管鏡：右中葉、右下葉基底段白色壞死物堵塞壞死物活檢涂片：大量有隔菌絲壞死物培養(yǎng)：黃曲霉菌8月2日血培養(yǎng)：白色念珠菌,2024/1/29,34,例1,2024/1/29,35,例1,2024/1/29,36,下一節(jié)：肺部真菌感染診斷和治療（二） 1.抗真菌藥物分類