腎移植術(shù)后肺部感染的診斷與治療

1、腎移植術(shù)后肺部感染的診斷與治療,,腎移植術(shù)后由于免疫抑制劑的使用，導(dǎo)致了免疫機(jī)制的損傷，再加上尿毒癥患者術(shù)前長期透析、貧血、營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,患者容易并發(fā)肺部感染。,,腎移植后肺部感染特點(diǎn)：腎移植術(shù)后肺部嚴(yán)重感染往往發(fā)生在患者免疫力過于低下狀態(tài)，發(fā)病呈隱匿性，但有發(fā)展快，癥狀重。,,雙重感染和混合感染多的特點(diǎn)，并且腎移植術(shù)后普通性細(xì)菌和真菌感染所占比例下降,而機(jī)會(huì)性感染的幾率增加，病原體多樣化、復(fù)雜化,且有時(shí)病原體難以明確

2、，部分患者雖經(jīng)治療康復(fù)后,也未能明確病原體的診斷。,,其原因: ①忽視了對(duì)原蟲、支原體、衣原體等病原體的檢查,事實(shí)上某些病例可能就是由這些病原體引起; ②標(biāo)本采集時(shí)間或方法不當(dāng); ③標(biāo)本的采集部位不當(dāng);,,④部分病人病情來勢兇猛危重，在未檢出病原體前即死亡，死后雖經(jīng)尸解，但也影響了檢出率。同時(shí)肺部感染和敗血癥是腎移植術(shù)后患者死亡的主要原因。,,感染類型：細(xì)菌感染，結(jié)核感染，真菌感染，巨細(xì)胞病毒染(CMV)，而以混合感染最常見。其中有相當(dāng)

3、部分患者未能明確病原體。,,感染發(fā)生時(shí)間多見于術(shù)后1～18月。特點(diǎn)：至感染發(fā)熱時(shí)腎功能多正常。,,臨床特點(diǎn)及進(jìn)程：與2003年初流行我國的非典型肺炎( SARS)相類似，早期以高熱( 38～42℃)為首發(fā)癥狀，少數(shù)為低熱開始，不伴明顯咳嗽咳痰，或伴有輕到中度干咳或少量白色泡沫痰，隨病情發(fā)展，出現(xiàn)胸悶，呼吸急促及輕度紫紺。,,實(shí)驗(yàn)室檢查可有不同程度的低氧血癥和低蛋白血癥。,腎移植術(shù)后肺部感染的臨床X線征象分析,,,腎移植術(shù)后肺部感染的X線

4、表現(xiàn)多樣且不典型。在形式上可為間質(zhì)性改變，局灶性片狀浸潤，間質(zhì)性改變斑片狀陰影等。,,其早期常表現(xiàn)為間質(zhì)性改變, 進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)斑片狀陰影, 這與一般患者肺部的段葉性浸潤明顯不同。因此對(duì)腎移植術(shù)后肺部感染患者的早期X線平片首先關(guān)注的是間質(zhì)性改變。,,由于患者病情發(fā)展變化快, X線平片上無表現(xiàn)到兩肺廣泛病變僅需一天時(shí)間, 且常與臨床表現(xiàn)不同步。X線征象出現(xiàn)晚于臨床, 因此需要與臨床密切結(jié)合, 重視短期胸片復(fù)查。,,對(duì)于腎移植術(shù)后肺部感染

5、的患者來說, 胸片是一種簡便而又有價(jià)值的檢查方法, 它既是其早期診斷肺部感染的依據(jù), 又是病情發(fā)展趨勢的觀察，應(yīng)予以重視。,腎移植術(shù)后肺部感染的CT 表現(xiàn)主要有:,,,(1) 雙肺多發(fā)病灶, 單發(fā)者少見; 以磨玻璃樣影為主, 也有實(shí)變影, 但實(shí)變病灶內(nèi)有含氣支氣管像, 未見有肺不張, 說明小支氣管的通暢; 病灶分布中、上肺野為主, 以肺門為中心、可呈蝶翼形分布, 這在其他普通肺部感染的影像中少見;,,(2) 還發(fā)現(xiàn)部分患者, 尤其輕癥患

6、者, 表現(xiàn)為肺紋理的增粗與似霧狀的較淡的磨玻璃樣影, 彌漫的較淡的磨玻璃樣影加上“粗而不亂”的肺紋理, 形如東北的“霧淞”。,,病理基礎(chǔ)基礎(chǔ), 主要是肺間質(zhì)的改變, 如間質(zhì)的水腫, 增厚等, 這正是磨玻璃樣影形成的主要原因。實(shí)變病灶往往是在肺間質(zhì)病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)的滲出、水腫和變性。,,磨玻璃樣影或較淡霧狀影的廣泛分布, 推測除與感染因素有關(guān)的肺間質(zhì)的病變外, 是否還與患者免疫抑制劑應(yīng)用后肺間質(zhì)易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性改變有關(guān)。,,與其他肺

7、部感染的CT 影像鑒別: 中上肺野多發(fā)病灶, 并以肺門為中心可呈蝶翼樣分布, 其次是廣泛分布或多發(fā)的磨玻璃樣影。另外, 較淡霧狀影基礎(chǔ)上肺紋理增粗，形成所謂的“霧淞征”可供參考。,,特殊肺感染的鑒別如SARS, 主要鑒別點(diǎn)在: SARS 的病灶分布以下肺野及胸膜下部位較多。與SARS 的相似點(diǎn)為磨玻璃樣影或肺野普遍密度增高。,病原體監(jiān)測,,,對(duì)所有病例常規(guī)進(jìn)行血、痰、咽拭子及中段尿細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)，如無陽性發(fā)現(xiàn)，要反復(fù)進(jìn)行。如無痰標(biāo)本，

8、則行纖維支氣管鏡檢查取得樣本。檢查血CMV 抗原和抗體。檢測痰和尿中抗酸桿菌,并檢查結(jié)核抗體。,,常見病原體監(jiān)測結(jié)果：細(xì)菌感染(肺炎克雷白桿菌，肺炎鏈球菌, 大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，陰溝桿菌，表皮葡萄球菌) ;真菌感染 (白色念球菌，平滑念珠菌，曲霉菌) ; CMV感染；結(jié)核感染。相當(dāng)部分患者以上的檢查中均未發(fā)現(xiàn)有意義的陽性結(jié)果。,治療方法,,,入院初期：在做各種病原體檢查的同時(shí)，均采用綜合治療方法。①囑咐患者臥床休息，吸氧，改善低

9、氧血癥。,,②加強(qiáng)支持療法，糾正低蛋白血癥。③聯(lián)合給予抗細(xì)菌和/或抗病毒和/或抗真菌治療甚至抗結(jié)核治療。,,④調(diào)節(jié)免疫抑制劑的用法。多數(shù)中心采用患者停用MMF，減少CsA 的用量，使CsA 谷值濃度維持在100-150ng/ml左右。,,⑤在反復(fù)檢查未能明確病原體的情況下，根據(jù)患者臨床情況可逐步停用抗真菌、病毒、或細(xì)菌的藥物, 并給予復(fù)方甲基異惡唑( SMZco)或克林霉素對(duì)卡氏肺囊蟲進(jìn)行試驗(yàn)治療。,,⑥停用其他免疫抑制劑的同時(shí)：即常

10、規(guī)開始靜脈應(yīng)用甲基潑尼松龍(MP) 160mg/d。3～5天后減量至80mg/d維持，根據(jù)臨床表現(xiàn)再減量至40mg/d，臨床癥狀徹底消失后改為口服潑尼松維持。,,根據(jù)臨床情況和T細(xì)胞亞群分析，逐步加用CsA /FK506和/或MMF，但用量均比感染前減少。MP應(yīng)用時(shí)間9～29天，同時(shí)應(yīng)用有效的制酸劑，并補(bǔ)充鈣劑。,,腎移植術(shù)后肺部感染的臨床特點(diǎn)和進(jìn)程與SARS相類似，使用適當(dāng)劑量的MP能有效減輕炎癥反應(yīng)，使炎癥中的充血、血漿滲出，白細(xì)胞

11、浸潤和吞噬等現(xiàn)象顯著減輕，減少肺泡滲出和肺毛細(xì)血管通透性；,,炎癥后期，能抑制纖維母細(xì)胞的增生和肉芽組織的形成，減輕肺間質(zhì)纖維化。并能防止停用其他免疫抑制劑導(dǎo)致的移植腎排斥反應(yīng)，減少死亡率和移植腎的喪失。,,⑦腎移植植術(shù)后肺部感染的康復(fù)，需要積極的綜合治療，但患者自身免疫能力的提高也是非常關(guān)鍵的一點(diǎn)，免疫力過低，盡管使用多種藥物也很難有效，因此，在治療過程中必要時(shí)一定要果斷使用丙種球蛋白、胸腺肽等可以提高機(jī)體免疫力的藥物，提高機(jī)體本身的

12、抗病能力。,,腎移植患者肺部感染多呈隱匿性發(fā)病，病情發(fā)展迅速，同時(shí)又缺乏特征性臨床表現(xiàn)，而胸片表現(xiàn)往往較滯后，且肺部感染也不一定伴有菌血癥。,,及時(shí)、盡早治療，不能一味依賴胸片和病原體的檢查，喪失早期治療的良好時(shí)機(jī)。肺部感染發(fā)生率和死亡率的增加與未及時(shí)進(jìn)行有效抗菌治療有關(guān)。,,對(duì)發(fā)展迅速，出現(xiàn)呼吸困難甚至ARDS患者及時(shí)面罩給氧，甚至使用呼吸機(jī)輔助呼吸。,,在我們重視腎移植后肺部感染治療的同時(shí),還要加強(qiáng)對(duì)其預(yù)防的觀念: ①免疫抑制劑用量

13、要合適，不要一味照搬照抄某些文獻(xiàn)過大劑量，從而使患者的免疫狀態(tài)過低下，在考慮預(yù)防排斥反應(yīng)的同時(shí)要重視感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。,,②腎移植患者的上呼吸道感染，尤其是伴發(fā)熱的上呼吸道感染，要給予高度重視，及時(shí)正規(guī)治療。③要進(jìn)行適量的體育鍛煉,增加體質(zhì)，提高自身的抗病能力。,,表1 　40 例病人病原菌種類　病原菌 例次銅綠假單胞菌 11金黃色葡萄

14、球菌 9不動(dòng)桿菌 5大腸桿菌 5莫拉桿菌 3沙雷氏菌 2軍團(tuán)腸桿菌 2結(jié)核桿菌

15、 11巨細(xì)胞病毒 14白色念珠菌 13熱帶念珠菌 4不典型分枝桿菌 3,,表2 　感染類型感染類型

16、 例次細(xì)菌 13真菌 3巨細(xì)胞病毒 2結(jié)核桿菌