膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進展定義:骨性關(guān)節(jié)炎(OA.Osteoarthritis)是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學形態(tài)學及臨床特征的疾病.疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨還涉及整個關(guān)節(jié)包括軟骨下骨韌帶關(guān)節(jié)囊滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉.骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎.因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎也稱之為骨關(guān)節(jié)病.現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎流行病學骨性關(guān)節(jié)炎主要見于

2、老年人.骨性關(guān)節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質(zhì)量并成為我們社會的一個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一.Badley報道60歲以上的人80%以上在膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象其中20%有疼痛和活動受限.目前骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病也是引起老年人病殘的最主要原因.OA病人中65歲以上的占90%病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種.原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎.多見于體力勞動者血壓高者婦女50歲以上體型

3、肥胖的患者.膝關(guān)節(jié)最常見.原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢而且不太嚴重.繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎.發(fā)病因素(一)危險因素:年齡:年齡增加軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降軟骨生理生化改變種族:西方人髖OA多東方人膝OA多肥胖:關(guān)節(jié)負重過度性別:女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天后天畸形:關(guān)節(jié)受力不當引起軟骨變形發(fā)病因素(二)誘發(fā)因素:關(guān)節(jié)損傷肌肉無力氣候因素:常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有癥狀.與溫度低

4、引起血運障礙有關(guān).關(guān)節(jié)反復(fù)受壓:日本人僧人關(guān)節(jié)過度活動加重因素關(guān)節(jié)生物力學環(huán)境改變代謝內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙病理及生化改變骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷.疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離.破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降導致軟骨下骨承受相對較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折.修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷.生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡

5、萄糖由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出導致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化失去彈性磨損及結(jié)構(gòu)破壞.繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基膠原酶和磷脂酶的激活進一步導致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng).1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度活動痛持續(xù)痛夜間痛1度:不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)活動不痛偶有疲勞感或沉重感或不適感.2度:輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛完全能夠忍受不妨礙生括與工作或勞累后或遠行后疼痛

6、.3度:中度疼痛:步行時疼痛短時間休息后可以減輕或消失.疼痛已引起患者注意或干擾其情緒但尚能完成各種活動生活尚可.疼痛尚能忍受不需服用或需偶爾服用止痛藥.妨礙運動甚至影響工作.4度:重度疼痛:負重和作各種動作時強烈疼痛以致妨礙活動影響生活常需服止痛藥.休息后雖然可能減輕但仍然疼痛或有自發(fā)痛.5度:劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛以致不能活動生活不能自理不得不服止痛藥甚至服藥也仍然疼痛干擾休息和睡眠.疼痛特點疼痛多與氣溫氣壓環(huán)境

7、情緒有關(guān)秋冬加重天氣變換時加重.疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè).膝外側(cè)或后側(cè)較少.兩處或兩處以上疼痛或疼痛部位不定經(jīng)常變換者也不少見.活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間剛一開始變換體位時疼痛活動后減輕負重和活動多時又加重.負重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負荷而引起的膝痛.上下樓上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛或是拉孩子提擔重物時膝痛.主動活動痛:重于被動活動痛因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛.靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位

8、或夜間睡覺時疼痛又稱為休息痛.與靜脈血液回流不暢造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān).常需經(jīng)常變換體位才得緩解.2.腫脹由于軟組織變性增生關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚脂肪墊增大等致甚至是骨質(zhì)增生骨贅引起.較多見的是兩種或三種原因并存.以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見也可以是全膝腫脹.腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度腫脹達到與髕骨相平為中度高出髕骨為重度.以輕度和中度腫脹多見.也有表現(xiàn)為局限性腫脹者.3.畸形膝內(nèi)翻畸形(見圖)4.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功

9、能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變.絕大多數(shù)屬于功能受限很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者1關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變?nèi)珀P(guān)節(jié)打軟滑落感跪倒感錯動感以及交鎖彈響或摩擦音等.尤其上下臺階或走不平的路時患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感由于不穩(wěn)而擔憂.2運動能力減弱:包括關(guān)節(jié)僵硬不穩(wěn)活動范圍減少及生活和工作能力下降等.3關(guān)節(jié)僵硬系指經(jīng)過休息尤其是當膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時自覺活動不利特別是起動困難或稱之為膠

10、滯現(xiàn)象.股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限.骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少很少使關(guān)節(jié)強直不能活動.實驗室檢查全身狀況多屬正常.關(guān)節(jié)滑液分析也正常清晰淡黃粘稠度高白細胞計數(shù)常在1000以內(nèi)偶爾可以達到幾千主要為單核細胞.偶然見粘蛋白凝塊堅實.有時可見到紅細胞軟骨和纖維碎屑X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征.骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時X線片可無異常表現(xiàn).隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄間隙

11、狹窄可呈不勻稱改變.在標準X線片上成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄.60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄.個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失.軟骨下骨板致密硬化如象牙質(zhì)狀.負重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變.這種囊性變常為多個一般直徑不超過lcm可為圓形卵圓形或豆粒狀.關(guān)節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成.或見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體骨質(zhì)疏松骨端肥大軟組織腫脹陰影等.膝關(guān)節(jié)根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度

12、分為五度:1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損)2度:關(guān)節(jié)間隙消失3度:輕度骨磨損4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5lcm)5度嚴重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位.關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0度:正常關(guān)節(jié)軟骨I度:軟骨表面纖維化II度:軟骨纖維束樣改變III度:軟骨脫落軟骨下骨外露膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一非手術(shù)療法二手術(shù)療法骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當休息功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療激光照射針刺療法輔助工具注射療法病人教育和咨詢通過

13、多種方式開展患者教育普及骨關(guān)節(jié)炎病因預(yù)后和治療方面的知識.既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解.在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活不可使受累關(guān)節(jié)過度負重受潮受涼過于勞累并應(yīng)避免久坐久站.不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動應(yīng)適當活動關(guān)節(jié).有益的鍛煉游泳散步腳踏車水上健美操原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關(guān)節(jié)屈伸活動消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食減少體重堅持多乘車(包括騎自行車)少走路尤其少

14、上下臺階及走不平的路.理療可解除疼痛和肌肉痙攣有助于改善血液循環(huán)減輕腫脹.可用熱敷最好是濕熱敷.熱氣浴溫泉浴也可應(yīng)用.透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛感應(yīng)電可用于肌肉萎縮.超短波微波離子透入均有消炎止痛的良效.有條件作溫熱礦泉浴旋渦浴則效果更好.激光照射輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力增加穩(wěn)定性改善功能減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程.改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作.護膝矯

15、形支具等注射療法分局部痛點注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種均應(yīng)嚴格消毒定位準確.注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部可以消除炎癥刺激阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展消除炎癥滲出增生腫脹緩解肌肉緊張或肌痙攣改善局部血液循環(huán)制止原發(fā)和激發(fā)疼痛.藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化.①按病情:對關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位:如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性:如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎NASIDs常不奏效關(guān)節(jié)內(nèi)注射透

16、明質(zhì)酸鈉往往可以緩解癥狀.④當然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性避免副作用.一)單純止痛藥物美國風濕病學會將乙酰氨基酚(撲熱息痛)列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物.輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的.在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時或在進行能加重疼痛癥狀的活動前應(yīng)用緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得.臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸避免因過分鎮(zhèn)痛而導致關(guān)節(jié)的過度使用加重退變.乙酰氨基酚(撲熱息痛)可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用

17、.對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬.在緩解休息痛和運動痛方面不如NSAIDs.(二)非甾體類藥1為常規(guī)用藥可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬能抑制炎癥反應(yīng)有潛在的優(yōu)點.非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀但不能改善病情發(fā)展長期使用還可以引起許多不良反應(yīng)以消化道腎臟凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見.非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒.服用抗凝藥物.持續(xù)使用三個月以上.(二)非甾體類藥2對非甾體類藥(N

18、SAIDs)的反應(yīng)因人而異患者通常會發(fā)現(xiàn)對一種NSAIDs有效而對另一種效果不佳或無效臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性.在體外和動物實驗中某些NSAIDs可能加速關(guān)節(jié)退變盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變.(三)鎮(zhèn)痛藥物因為骨關(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果較好對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs而且可改善患者的睡眠狀況安全性和耐受性也較N

19、SAIDs類藥物好.(四)皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大.關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯疼痛劇烈其他藥物無效者可應(yīng)用但是作用有限在嚴格選擇的病例中關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能療效持續(xù)不超過數(shù)周.關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥:1反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險2盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀也可因疼痛消失而導致關(guān)節(jié)過度使用加重損傷.3可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟

20、骨有磨損作用.因此間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭議反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變.(五)關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)減緩和修復(fù)軟骨退變本類藥物起效緩慢常無明顯的止痛作用.服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用才能較好的緩解癥狀.1關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(玻璃酸鈉)(hyaluronicacid)作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史至今全球用量已超過100萬人次效果良好.

21、2氨基葡萄糖是一種氨基單糖是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細胞的損害同時本品能影響炎癥過程.氨基葡萄糖有保護軟骨延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程的作用.(六)外用藥物膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù):滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)小結(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方式的選擇必須