中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脅痛課件

1、第四章：肝膽病證,第一節(jié)：脅痛,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛2,肝膽病證,肝體 肝用,積聚黃疸鼓脹,,脅痛頭痛眩暈中風(fēng)癭病,,肝疏泄失常,肝郁氣滯——肝氣氣郁化火——肝火氣盛陽(yáng)亢——肝陽(yáng)陽(yáng)亢化風(fēng)熱機(jī)生風(fēng),肝風(fēng),,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛3,【概述】一概念 二文獻(xiàn)摘要

2、 三討論范圍【病因病機(jī)】一病因 病機(jī) 二小結(jié)【診查要點(diǎn)】一診斷依據(jù) 二病證鑒別 三相關(guān)檢查【辨證論治】一辨證要點(diǎn) 二治療原則 三證治分類【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證備要】,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——

3、脅痛4,一、定義：脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見的一種自覺證狀。1、  部位：脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。2、  經(jīng)絡(luò)：肝膽腎三經(jīng)循行于此，故病變與肝膽有關(guān)。(見圖)3、自覺癥狀：疼痛,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛5,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛6,足少陽(yáng)膽經(jīng),2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛7,足少陰腎經(jīng),定義,2004/10

4、/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛8,二：文獻(xiàn)摘要,1、脅痛與肝膽 腎病變相關(guān)；《素問·臟氣法時(shí)論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病機(jī)：情志不遂；情志、飲食、房勞，外感、內(nèi)傷3、臨床特征：《素問．繆刺論》 《素問．刺熱論》　　　　　　《靈樞．五邪》　　　　　　《靈樞．經(jīng)脈》4、治療原則：伐肝瀉火、不可驟用補(bǔ)藥；因于氣虛，宜補(bǔ)瀉兼施；疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用

5、降氣，,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛9,一、討論范圍：脅痛是臨床的常見病，可見于西醫(yī)的 多種疾病之中，如: 急慢性肝炎、 膽囊炎、 膽系結(jié)石、 膽道蛔蟲、 肋間神經(jīng)痛。,一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛10,1、情志不遂2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕邪5、勞欲久病,病因：,暴怒、

6、抑郁、憂思,跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重,飲食不節(jié)過食肥甘,久病耗傷、勞欲過度,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛11,1、情志不遂：情志所傷,,暴怒傷肝,,抑郁憂思,,肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、,2、跌仆損傷：跌仆外傷,負(fù)重,,氣阻絡(luò)痹，發(fā)為肝瘀,脅痛。,,脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡(luò),強(qiáng)力,3、飲食所傷：飲食不節(jié),,過食肥,甘,,損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄，脅痛,4、外感濕熱：濕熱郁介少陽(yáng)，樞機(jī)不利，,5、勞欲久病：久病耗傷，

7、精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng) 肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。,勞欲,度,,過,,,疏泄失,常,脅痛,病因病機(jī),,實(shí)不通則痛,虛不榮則痛,,,,,,,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛12,基本病機(jī)：肝絡(luò)失和,,不榮則痛,,不通則痛,病理變化,→,→,實(shí)證：氣滯、血瘀、濕熱。,虛證：肝絡(luò)失養(yǎng)。,病變臟腑：主要在于肝膽，

8、又與脾胃及腎有關(guān)。,演變及轉(zhuǎn)化：病初在氣，→氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀，　　　　　　氣滯日久化火 飲食所傷，濕熱內(nèi)傷，,,耗傷陰津，陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。,,小結(jié),,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛13,診斷依據(jù)1 、  以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。2 、  部分病人可伴見胸悶，腹脹、

9、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3 、 常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或老欲久病等病史。,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛14,二、病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛15,三、相關(guān)檢查 臨

10、床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。 1、 檢測(cè)肝功能指標(biāo)以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標(biāo)，有助于病毒性肝炎的診斷。 2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結(jié)石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。 3、檢測(cè)血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標(biāo)。 4、檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，亦作為初步篩查肝內(nèi)腫

11、瘤的參考依據(jù)。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛16,一、辯證要點(diǎn) 1、 辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀情終于情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2、 辨屬虛屬實(shí) 實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢(shì)急，癥見疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。 虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來勢(shì)緩，并伴見全身陰血虧耗之證

12、。,辨證論治,,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛17,二、 治療原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡(luò)止痛實(shí)證： 理氣、活血、清利濕熱； 虛證：補(bǔ)中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。,辨證論治,,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛18,1、  肝郁氣滯證：主證：脅肋脹痛，走竄不定，腎則引及胸背肩臂， 疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦

13、；舌脈：舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和治法： 疏肝理氣代表方： 柴胡疏肝散加減常用方：柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解 郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。,證治分類,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛19,加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；（2）氣郁化火：證見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮

14、、黃芩、夏枯草。（3）證見腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細(xì)者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；（5）見胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索，郁金。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛20,2、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。 兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大

15、便不爽， 或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火； 川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛； 澤瀉、車前子滲濕清熱。,辨證論治,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛21,加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵

16、琛、黃柏以清熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；（3）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛22,3、瘀血阻絡(luò)證主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。 兼證：脅肋下或見有徵塊。 舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀證機(jī)概要：瘀血停滯，肝

17、絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減常用方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；炙香附、川楝子，廣郁金、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂,辨證論治,,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛23,加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之

18、力?；蚺浜戏明M甲煎丸。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛24,14、  肝絡(luò)失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗝}：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。,辨證論治,,2004/10/2

19、8,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛25,加減：（1）陰虧過甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；（2）心神不寧，而見心煩不寐+酸棗仁、炒梔子、合歡皮（3）肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈?zāi)垦＃杉泳栈?、女貞子、熟地等?）陰虛火旺，可加黃柏、知母、地骨皮。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛26,脅痛辨證論治簡(jiǎn)表,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛27,【預(yù)防調(diào)護(hù)】 1、 情緒穩(wěn)定、心情舒暢。2、飲食清淡、以防濕熱。,2004

20、/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛28,【結(jié)語(yǔ)】概念：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛機(jī)跌仆外傷病機(jī)：肝絡(luò)失和病性：實(shí)證：肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)—— 不通則痛

21、虛證——肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位： 肝膽，與脾胃腎有關(guān)。辨證重點(diǎn)：氣血虛實(shí)。治療：疏肝和絡(luò)止痛為基本治則 實(shí)證：疏肝理氣，活血通絡(luò)，清利濕熱虛證：滋陰養(yǎng)血柔肝。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛29,課后思考題：1、脅痛的診斷依據(jù)是什么？2、造成脅痛的病因有哪些及其病理機(jī)制是什么？3、辨脅痛的病理性質(zhì)？4、脅痛的治療大法？及根據(jù)病理性質(zhì)不同有何區(qū)

22、別？5、脅痛的證、治、方、藥？6、治療脅痛在用藥上應(yīng)注意哪些方面？,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛30,臨證備要：1、治療脅痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫陰之弊 ； 一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅等； 二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰之品，以護(hù)肝陰，以利肝體，如仲景之四逆散重柴胡與白芍并用；薛已滋水清肝飲中柴胡與生地均為疏肝和柔肝并用范例。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——

23、脅痛31,2、臨證應(yīng)辨證結(jié)合辨病，針對(duì)性用藥。病毒性肝炎：疏肝運(yùn)脾、化濕行瘀、清熱解毒，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和藥理研究選用抗病毒、改善肝功能、調(diào)節(jié)免疫及抗纖維化藥物。脅痛兼砂石：加通腑、化石、排石藥的應(yīng)用。膽絞痛：惡心、嘔吐、口苦、納呆。治宜清肝利膽通降排石，大柴胡湯加減，通腑瀉下藥：大黃、芒硝；化石排石藥：雞內(nèi)金、海金廈、金錢草、郁金、茵陳、枳殼、莪術(shù)、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。,2004/10/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛32,結(jié)