中醫(yī)內(nèi)科學--水腫

1、2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,1,水腫,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,2,,一、概述二、歷史源流三、范圍四、診斷要點五、辨證論治,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,3,概述,定義：以體征命名：指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼，頭面，四肢，腹背甚則全身浮腫，嚴重的還可伴有胸水，腹水的一種病證。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,4,歷史源流,《內(nèi)經(jīng)》：對水腫病因，病理，臨床表現(xiàn)和治療原則等科學而樸實的記載。對后世治療水腫打下理

2、論基礎(chǔ)。1、水腫的發(fā)生，與汗出當風，外邪侵入有關(guān)。2、水腫的病理是肺、脾、腎功能先職三焦不利，津液不化而致。三陰結(jié)，謂之水腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚而從其類也。留于下焦，不得滲膀胱則下焦脹，水溢則為水脹。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,5,歷史源流,3、臨床表現(xiàn)，也描寫得形象，具體4、治療提出：去菀陳挫——開鬼門，潔凈府的基本治療原則，沿用至今。漢張仲景：將水腫分為：風水：多由風邪侵襲，肺氣先于宣降，不能通調(diào)水道致

3、水腫。皮水：脾虛濕重，水溢皮膚。腎為水臟正氣：脾腎陽虛，水停于里，上迫于肺石水：肝腎陰寒，水氣凝聚下焦,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,6,歷史源流,治療原則：發(fā)汗：腰以上腫，當發(fā)汗乃瘀利小便：腰以下腫，發(fā)汗利小便并創(chuàng)造方劑，沿用至今越婢湯越婢加術(shù)湯防已黃芪湯唐·孫思邈《千金方》《千金翼方》貢獻在于創(chuàng)造了許多有效方劑，并率先提出此病應(yīng)忌鹽,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,7,歷史源流,元·朱丹溪

4、提出陰水，陰水的分類方法，一直沿用至今。明·李宗子對水腫的病因總結(jié)歸納較全面冒雨涉水，兼風暑濕，饑餓勞役久病或產(chǎn)后，飲毒水或瘡毒所致,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,8,范圍,病因病機：水腫的發(fā)生主要由于水不循常道排出而致，水不自行，賴氣以動，故水腫一證，是全身氣化，功能障礙的一種表現(xiàn)，涉及到肺、脾、腎三焦功能,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,9,范圍,1、肺主宣發(fā)，外合皮毛，主氣，司呼吸主肅降，通調(diào)水道。病理：肺

5、氣被郁：不能輸布津液。通調(diào)水道，下輸膀胱。肺氣不宣，不能發(fā)水液從皮毛排出。2、脾脾陽虛弱——健脾為主，佐以燥濕——實肝飲脾為濕困——以燥濕為主佐以健脾——胃益湯,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,10,范圍,3、腎為水臟水腫病因病理示意圖勞倦饑飽失調(diào)（脾氣虛弱）水濕失運生育，房事不節(jié)（腎氣內(nèi)傷）腎虛不能化氣行水水腫的形成和肺、脾、腎三臟相關(guān)，而且在病理上又是相互聯(lián)系，相互影響的。如腎虛水泛，上逆于肺，則肺氣不降，先其道調(diào)

6、水道之職，加重腎虛及水腫,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,11,范圍,脾虛不能制水，水濕壅盛，必損其陽，久則導(dǎo)致腎陽也衰。腎陽衰不能溫養(yǎng)脾土，脾腎俱虛，也可使病情加重。景岳全書：凡水腫等證乃肺脾腎相關(guān)之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。治療水腫的關(guān)鍵在：以腎為本，以肺為標，以脾為中流砥柱,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,12,診查要點,一、診斷要點二、病證鑒別水腫與鼓脹陰水與陽水 見

7、辨證要點三、相關(guān)檢查心源性水腫、EKG、胸片、心臟B臟肝性:肝功能,相關(guān)病毒檢查,肝膽B(tài)超腎性：尿Rt、24小時尿蛋白、腎功能、雙腎B超、血Rt內(nèi)分泌、甲狀腺掃描、T3、T4、抗核抗體等營養(yǎng)不良：血Rt 肝功血漿蛋白等,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,13,辨證論治,一、辨證要點1、陰水與陽水陽水的特點：（1）起病急，程短，形氣實，多由外感誘發(fā)，屬表證，實證。（2）大多以頭目先腫，腫形以腰以上者為劇，尿量少。陰

8、水的特點（1）起病緩，病程長，形氣虛，多由內(nèi)傷引起，屬里證，虛證（2）水腫先發(fā)于下肢，以腰以腫明顯（3）皮膚黃灰暗，腫處按下沒脂，不易復(fù)起，腫勢受體位變換影響,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,14,辨證論治,2、檢查水腫的部位，結(jié)合癥狀，辨別病理因素（1）水腫從顏面開始，以頭面腫劇者多屬風（2）水腫從下開始，以下肢腫劇者，多屬水濕（3）兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脘脹便溏，按之凹陷難復(fù)者，多屬脾腎陽虛（4）早上面浮，午后腫退，

9、疲勞時浮腫加劇，休息時減輕，面色無華或萎黃者，多由脾胃虛弱或氣血不足所致。（5）肥胖，將軍肚——腹壓升高，表現(xiàn)為下午腿腫，休息后消失。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,15,辨證論治,3、辨危重癥及預(yù)后（1）重癥水腫除尿少外，可見腹大，胸滿喘咳，心悸等水氣凌心犯肺的證候（2）危重證多見尿閉，嘔惡，神疲嗜睡，口有尿味，大便溏泄，齒、鼻、牙出血，等腎敗絕癥狀，此乃危候。（3）見有神昏譫語，手足抽搐，呼吸急促，深大等邪陷心包者,202

10、4/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,16,辨證論治,二、治療大法陰水：發(fā)汗利尿陰水在此基礎(chǔ)上加扶正藥瀉下逐水，大腸傳 導(dǎo)糟粕，也足小的出路,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,17,辨證論治,治療水腫的七個基本治法1、利尿法：最基本，最常用的方法可配合發(fā)汗，益氣， 經(jīng)等應(yīng)用常用藥：茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、木通、 葫蘆等代表方劑：五苓散、五皮飲2、發(fā)汗法：適用于面部水腫兼有表證者常用藥：麻黃、蘇

11、葉、浮萍、防風——發(fā)汗宣開肺氣杏仁、桔梗——捉壺揭蓋，肺為水之上源代表方劑,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,18,辨證論治,3、健脾益氣法，可配合利尿藥常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、苡仁、扁豆等代表方劑：參苓白術(shù)散4、濕腎助陽法：適用于陽虛水腫，與利水法同用常用藥：生姜、干姜、附片、肉桂、葫蘆巴、巴戟天代表方劑：真武湯,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,19,辨證論治,5、燥濕理氣法：適用于水在里，腰以下腫為主，腹悶

12、舌膩常用藥：蒼術(shù)、厚樸、半夏、砂仁、扣仁方劑：平胃散6、活血化瘀法適用于瘀血水腫的患者常用藥：桃仁、紅花、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)、丹參、姜黃、當歸等,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,20,辨證論治,7、瀉下逐水法適用于全身嚴重水腫，病情危急，諸法無效者常用藥：大戟、芫花、甘遂、商陸、牽牛子、大黃等。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,21,辨證論治,一、辨證要點 水腫病證首先須辨陽水、陰水，區(qū)分其病理屬性。陽水屬

13、實，由風、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)致水氣的潴留；陰水多屬本虛標實，因脾腎虛弱，而致氣不化水，久則可見瘀阻水停。其次應(yīng)辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。最后，對于虛實夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細辨清本虛標實之主次。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,22,辨證論治,二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽虛實不同而異。陽水以祛邪為主，應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水當以扶正 為主，健脾溫

14、腎，同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者，則當兼顧，或先攻后補，或攻補兼施。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,23,辨證論治,三、證治分類(一)陽水1．風水相搏證 眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,24,辨證論治,證機概要：風邪襲表，肺氣閉

15、塞，通調(diào)失職，風遏水阻。治法：疏風清熱，宣肺行水。代表方：越婢加術(shù)湯加減。本方有宣肺清熱、祛風利水之功效，主治風水夾熱之水腫證。常用藥：麻黃、杏仁、防風、浮萍疏風宣肺；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水；石膏、桑白皮、黃芩清熱宣肺。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,25,辨證論治,風寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風祛風散寒；若風熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根，以清熱利咽，解毒散結(jié)；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如

16、見汗出惡風，衛(wèi)陽已虛，則用防己黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,26,辨證論治,2．濕毒侵淫證 眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。證機概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。治法：宣肺解毒，利濕消腫。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,27,辨證論治,代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲

17、加減。前方宣肺利尿，治風水在表之水腫；后方清解熱毒，治瘡毒內(nèi)歸之水腫。二方合用共起宣肺利水，清熱解毒之功，主治癰瘍瘡毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒；濕盛糜爛者，加苦參、土茯苓；風盛者，加白鮮皮、地膚子；血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黃、芒硝；癥見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)，可酌加涼

18、血止血之品，如石韋、大薊、薺菜花等。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,28,辨證論治,3．水濕浸漬證 全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。證機概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。治法：運脾化濕，通陽利水。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,29,辨證論治,代表方：五皮飲合胃苓湯加減。前方理氣化濕利水；后方通陽利水，燥濕運脾。兩方合用共起運脾化濕，通陽利水之功，主

19、治水濕困遏脾陽，陽氣尚未虛損，陽不化濕所致的水腫。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕行水；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果燥濕健脾；桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉溫陽化氣行水。外感風邪，腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁宣肺平喘；面腫，胸滿，不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水；若濕困中焦，脘腹脹滿者，可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,30,辨證論治,4．濕熱壅盛證 遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱

20、口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子加減。本方功用瀉下逐水，疏風發(fā)表，主治水濕壅盛，表里俱病的陽水實證。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,31,辨證論治,常用藥：羌活、秦艽、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風解表，發(fā)汗消腫，使在表之水從汗而疏解；豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏清熱利尿消腫；商陸、檳榔、生大黃通便逐水消腫。腹?jié)M不減

21、，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若腫勢嚴重，兼見喘促不得平臥者，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水；若濕熱久羈，亦可化燥傷陰，癥見口燥咽干，可加白茅根、蘆根，不宜過用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,32,辨證論治,(二)陰水1．脾陽虛衰證 身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。證機概要：

22、脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水治法：健脾溫陽利水。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,33,辨證論治,代表方：實脾飲加減。本方功效健運脾陽，以利水濕，適用于脾陽不足伴有濕困脾胃的水腫。常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝溫陽散寒利水；白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾補氣；茯苓、澤瀉、車前子、木瓜利水消腫；木香、厚樸、大腹皮理氣行水。氣虛甚，癥見氣短聲弱者，可加人參、黃芪以健脾益氣；若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。,202

23、4/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,34,辨證論治,又有水腫一證，由于長期飲食失調(diào)，脾胃虛弱，精微不化，而見遍體浮腫，面色萎黃，晨起頭面較甚，動則下肢腫脹，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄膩，脈軟弱，與上述水腫不同。此由脾氣虛弱，氣失舒展，不能運化水濕所致。治宜益氣健脾，行氣化濕，不宜分利傷氣，可用參苓白術(shù)散加減。浮腫甚，大便溏薄，可加黃芪、桂枝益氣通陽，或加補骨脂、附子溫腎助陽。并適當注意營養(yǎng)，可用黃豆、花生佐餐，作為輔助治療，多

24、可調(diào)治而愈。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,35,辨證論治,2．腎陽衰微證 水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。證機概要：脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。治法：溫腎助陽，化氣行水。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,36,辨證論治,代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。濟生腎氣丸溫補腎陽，真武湯溫

25、陽利水，二方合用適用于腎陽虛損，水氣不化而致的水腫。常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補腎陽；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；牛膝引藥下行。小便清長量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂以溫固下元。若癥見面部浮腫為主，表情淡漠，動作遲緩，形寒肢冷，治以溫補腎陽為主，方用右歸丸加減。病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰可導(dǎo)致腎陰虧虛，出現(xiàn)腎陰虛為主的病證，如水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,37,辨證論治,遺

26、精，口渴干燥，五心煩熱，舌紅，脈細弱等。治當滋補腎陰為主，兼利水濕，但養(yǎng)陰不宜過于滋膩，以防傷害陽氣，反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。腎虛肝旺，頭昏頭痛，心慌腿軟，肢閏者，加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程纏綿，反復(fù)不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，證見發(fā)熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，此為虛實夾雜，本虛標實之證，治當急則治標，先從風水論治，但應(yīng)顧及正氣虛衰一面，不可過用解表藥，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補氣溫腎之

27、藥，扶正與祛邪并用。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,38,辨證論治,3．瘀水互結(jié)證 水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。證機概要：水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。治法：活血祛瘀，化氣行水。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,39,辨證論治,代表方：桃紅四物湯合五苓散。前方活血化瘀，后方通陽行水，適用于水腫兼夾瘀血者或水腫久病之患者。常用藥：當歸、赤芍

28、、川芎、丹參養(yǎng)血活血；益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁活血通絡(luò)；桂枝、附子通陽化氣；茯苓、澤瀉、車前子利水消腫。,2024/3/13,中醫(yī)內(nèi)科學,40,辨證論治,全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺；如見腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎，利水腫；對氣陽虛者，可配黃芪、附子益氣溫陽以助化瘀行水之功。對于久病水腫者，雖無明顯瘀阻之象，臨床上亦常合用益母草