人身意外傷害保險.

1、第三章 人身意外傷害保險,人身意外傷害保險概述人身意外傷害保險的保險責(zé)任意外傷害保險的保險金給付,一、定義,是指以被保險人因遭受意外傷害造成的死亡、殘疾為給付保險金條件的人身保險業(yè)務(wù).,第一節(jié) 人身意外傷害保險概述,＊傷害,是被保險人的身體受到侵害的客觀事實,由致害物、致害對象、致害事實、侵害發(fā)生與侵害之間的因果關(guān)系四個要素構(gòu)成. 致害物:是直接造成被保險人傷害的物體或物質(zhì),而且是在被保險人身體之外的.,,1 器械

2、傷害：如勞動工具、機動車輛等2 自然傷害：如暴雨、洪水、雷電等3 化學(xué)傷害：如有毒氣體、液體等4 生物傷害：如野獸、家畜等,致害對象:是被保險人的身體某個 部位,是生理上的傷害.,致害事實:是致害物以一定方式破壞性地接觸被保險人身體的客觀事實.,＊意外,（一）被保險人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生1 傷害的發(fā)生是被保險人事先無法預(yù)見的.2 傷害的發(fā)生是被保險人事先可以預(yù)見的，但由于被保險人事先疏忽而沒有預(yù)見到.,（二）傷害

3、的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿,1 被保險人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時，在技術(shù)上已經(jīng)不能采取措施避免.2 被保險人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時，在技術(shù)上可以采取措施避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避.,需要注意的是：,故意行為不屬于意外；故意和意外互相排斥，但并不構(gòu)成一個完備事件組,,,結(jié)論:,意外傷害構(gòu)成的要件可以概括為外來、偶然和劇烈三個.,其一,外來,中風(fēng)跌倒死亡,不是;天熱中暑,不是;走路跌倒受傷,是.,意外傷殘后又因病死亡案,2

4、000年5月4日,B市機器廠為單位職工投保了“團意險”，每人保險金額5萬元。6月28日撞傷，該廠職工石磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷，鎖骨、右肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了由卡車方承擔(dān)全部責(zé)任，應(yīng)賠償受害人石磊3萬元的裁定并結(jié)案。鑒于石磊在醫(yī)院治療過程中，保險公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給付保險金。不料，未等治療結(jié)束，石磊于9月16日因心肌梗塞死于醫(yī)院。請分析本案。,其二,偶然,車輛擁擠,車正在啟動,乘客不聽勸說強行下車,墜地重傷,不是

5、;乘客在行使的車輛中被人擠出車外受傷,是.,其三,劇烈(突發(fā)),長途旅行,腳底磨損,不是;長年搬運重物造成腰疼，不是;天空墜物引起傷亡,是;煤氣中毒,是.,二、可保風(fēng)險,（一）一般承保的意外傷害1 必須是被保險人身體上的傷害2 必須是由外界原因、意外事故所致的傷害,（二）特約承保的風(fēng)險,1 戰(zhàn)爭2 被保險人從事登山、跳傘、滑雪、漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈活動或比賽中遭受的意外傷害3 核輻射4 醫(yī)療事故,（三）不可保風(fēng)

6、險,1 被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害2 被保險人在尋釁斗毆中所受的意外傷害3 被保險人在酒醉、吸食或注射毒品后所受的意外傷害4 被保險人的自殺行為所造成的意外傷害,與人口角后被人踢倒死亡給付案,2000年8月的一天,蕭強與在同一家國企單位工作的同事戴華相約,一起去市內(nèi)的一家國有保險公司投保.兩人因平時關(guān)系不錯,商量各自買了一份相同的個人意外傷害保險附加醫(yī)療費用保險,保險金額均為10萬元,保險期限也都為1年.,誰知在投保后不久

7、的某日中午,兩個年輕人因瑣事發(fā)生口角,先是謾罵,罵到后來按捺不住,竟然動起手來.蕭強被戴華一拳打在眼角,正想揮臂回?fù)魰r,被在旁的同事拉開.經(jīng)過許多同事半個小時的勸說,怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來.就在大家以為事態(tài)已平息,戴華也轉(zhuǎn)身打算離去時,不料蕭強見自己受傷的眼角血流不止,勉強克制住的怒火猛地又竄了上來,于是趁轉(zhuǎn)過身去的對方不備,朝他身后猛踢一腳.毫無戒備的戴華猝不及防,踉蹌幾步,一頭栽地,恰好跌倒在路邊的廢物堆上,被尖銳物刺穿胸部,

8、當(dāng)場死亡.,,事后,兩家被保險人的家屬先后向保險公司提出索賠:被保險人戴華的家屬提出給付死亡保險金的請求,因為戴屬于意外死亡;而被保險人蕭強的家屬則認(rèn)為蕭的行為實屬正當(dāng)防衛(wèi),可讓法院來處理,但他在兩人口角時被戴打傷,應(yīng)由保險公司賠償醫(yī)療費用.,問題:,1.意外傷害保險對哪些意外傷害不保?可保的意外傷害有哪幾種?2.什么叫毆斗?什么叫正當(dāng)防衛(wèi)?毆斗和正當(dāng)防衛(wèi)所引起的傷殘死亡是否屬于意外傷害保險的責(zé)任范圍?3.保險公司對這兩筆意外傷害保

9、險業(yè)務(wù)的被保險人家屬所提出的保險金給付請求,你認(rèn)為應(yīng)如何處理?,三、意外傷害保險的種類,按照保險責(zé)任劃分意外傷害死亡殘疾保險意外傷害醫(yī)療保險綜合意外傷害保險意外傷害誤工保險----暫時喪失勞動能力而無法工作,注意：,停工與殘疾的區(qū)別,四、意外傷害保險與人壽保險的區(qū)別,相同點：1 保險標(biāo)的相同2 保險金額的確定方法相同3 保險合同主體相同,不同點：,1 可保危險不同2 費率厘定基礎(chǔ)不同3 保險期限不同4 保險責(zé)任準(zhǔn)備金

10、的提取方式不同,第二節(jié) 意外傷害保險的保險責(zé)任,一、保險責(zé)任 保險責(zé)任 險種意外傷害所致殘廢 意外傷害保險意外傷害所致死亡

11、 死亡保險疾病所致死亡 兩全保險生存到保險期限結(jié)束,,,,,,,,,,,派生責(zé)任,醫(yī)療費用給付、誤工給付、喪葬費給付和遺囑生活費給付等責(zé)任.,二、意外傷害保險的保險責(zé)任的構(gòu)成條件,1 被保險人遭受了意外傷害包括兩方面要求：（1）被保險人遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實（2）

12、被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限內(nèi),2 被保險人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢,包括兩方面要求：（1）被保險人死亡或殘廢在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況：一是生理死亡 ，即已被證實的死亡二是宣告死亡，即按照法定程序推定的死亡《中華人民共和國民法通則》第23條規(guī)定：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告死亡：█ 下落不明滿4年的█ 因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的,殘廢包括兩種情

13、況：,一是人體組織的永久性殘缺（或稱缺損），如肢體斷離；二是人體器官正常機能的永久喪失，如喪失視覺、聽覺、語言機能、運動障礙,（2）被保險人的死亡或殘廢發(fā)生在責(zé)任期限內(nèi),如果宣告死亡時已經(jīng)超過責(zé)任期限時，為解決這一問題，可以在意外險條款中約定失蹤條款，規(guī)定被保險人因意外事故下落不明超過一定期限（如3個月、6個月）時，視同死亡。,*責(zé)任期限,只要被保險人遭受意外傷害時間發(fā)生在保險期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)（即責(zé)任期限內(nèi)

14、，如90天、180天、360天等）造成死亡殘廢的后果，保險人就要承擔(dān)保險責(zé)任，給付保險金。即使被保險人在死亡或確定殘廢時保險期限已經(jīng)結(jié)束，只要未超過責(zé)任期限，保險人就要負(fù)責(zé)。 責(zé)任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念,在保險期限內(nèi)出險而在期滿后死亡給付案,1996年秋季，剛上小學(xué)二年級的郭曉蓮參加了由她所就讀學(xué)校出面投保的“學(xué)生團體平安保險”，繳付保險費5元，保險金額1萬元，保險期限1年，保險單上寫明：從1996年

15、9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季開學(xué)后，郭曉蓮升入三年級，繼續(xù)參加“學(xué)平險”，保險費提高為10元，保險金額也升至2萬元，保險期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。,,1997年10月初，郭曉蓮?fù)蝗话l(fā)病，全身抽搐，病勢來得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于同年10月8日死亡。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時郭曉蓮的父親才回想起，他的女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬的時間是在1997年7月15日。當(dāng)時因女兒被咬

16、后并無癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。,,事后，郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承人，向保險公司申請索賠，保險公司該如何處理此案？意外傷害保險中的責(zé)任期限是一個什么概念？責(zé)任期限與保險期限是不是一回事？,,在本案中，被保險人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是在二年級投保的保險期限內(nèi)（1996年9月1日~997年8月31日），而這一傷害事故最終的后果卻是產(chǎn)生在這一保險期限已經(jīng)結(jié)束，已經(jīng)是三年級投保的保險期限內(nèi)。因此，保險公司應(yīng)當(dāng)將這

17、一事故作為發(fā)生在二年級投保的保險期限內(nèi)的保險責(zé)任來處理，按被保險人在這一保險1期限內(nèi)所投保的金額給付1萬元死亡保險金。,3 意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因,*意外傷害是死亡或殘疾的誘因時,保險人不是按照保險金額和被保險人的最終后果給付保險金,而是比照身體健康者在遭受這種意外傷害后可能造成的后果給付保險金.,總結(jié)：,1、被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害 2、被保險人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢 3、意外傷害必須是造成被保險人死亡或殘

18、疾的近因,三、人身意外傷害保險責(zé)任判定程序,,第三節(jié) 給付方式,1 死亡保險金的給付 : 定額給付 2 殘廢保險金的給付 ：由保險金額和殘廢程度兩個因素確定殘廢保險金=保險金額*殘廢程度百分比,計算,某被保險人投保意外傷害保險，保額800，000元。在保險期限內(nèi)的一次意外事故中造成一目永久完全失明（殘廢程度50%）并兩上肢永久完全喪失機能（殘廢程度100%），保險人應(yīng)如何給付保險金？,█ 165-166頁當(dāng)一次意外傷

19、害造成被保險人身體若干部位殘廢時，保險人按保險金額與被保險人身體各部位殘廢程度百分率之和的乘積計算殘廢保險金。█ 如果各部位殘廢程度百分率之和超過100%，則按保險金額給付殘廢保險金。█ 被保險人在保險期限內(nèi)多次遭受意外傷害時，保險人對每次意外傷害造成的殘廢或死亡均按保險合同中的規(guī)定給付保險金，但給付的保險金累計以不超過保險金額為限。,3 醫(yī)療保險金給付,(1)絕對免賠額 100元(2)免賠額以上進行比例賠付 50%

20、~80%(3)給付范圍包括治療費、藥費、搶救費、住院費等.,案例,某女投保了意外傷害保險,因夜間騎車不慎撞在水泥樁上跌傷,在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院診斷為右脛骨骨折,支出醫(yī)療費共560元,次日不放心又在一家私人診所重新拍片,買藥支出460元,要求保險公司理賠.保險公司根據(jù)保險合同約定,對其在私立醫(yī)院所支付的費用460元按除外責(zé)任處理,不予賠付.意外傷害保險合同條款規(guī)定了絕對免賠額100元,給付比例為80%.那么,保險公司賠付金額為(560-100