代謝綜合征中西醫(yī)診治新觀念

1、代謝綜合征中西醫(yī)診療新進(jìn)展,三門峽市中醫(yī)院副主任醫(yī)師 王紅軍,簡 介,內(nèi)科副主任醫(yī)師，河南中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究生學(xué)歷，河南省中西醫(yī)結(jié)合糖尿病專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會三門峽分會全科醫(yī)學(xué)及消化專業(yè)委員會副主任委員，現(xiàn)任三門峽市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科副科長、質(zhì)管辦主任。曾進(jìn)修于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科。擅長運用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病、糖尿病及其并發(fā)癥，對血脂異常、脂肪肝、各種胃腸疾病的診治有豐富經(jīng)驗。在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》、《

2、中國實用內(nèi)科雜志》、《中國醫(yī)師進(jìn)修雜志》、《醫(yī)藥論壇》等刊物發(fā)表專業(yè)論文十余篇，2009帶領(lǐng)科研團(tuán)隊年完成三門峽市級科研項目《三門峽市成人代謝綜合征發(fā)病危險因素分析及綜合防治》。 門診時間：每周二全天、周三、五上午 地點：國醫(yī)堂第八診室,內(nèi)容概要,代謝綜合征的現(xiàn)代概念；代謝綜合征的發(fā)病機(jī)理、危險因素；代謝綜合征的診斷新標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征的治療新進(jìn)展；代謝綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)；代謝綜合征的 中醫(yī)辨證、分型及治療；中醫(yī)藥治療

3、MS存在的問題與思考,一個不爭的事實,生活方式生存環(huán)境變化令疾病譜重排位：人類歷史上主要死亡原因是營養(yǎng)不良、戰(zhàn)爭和傳染病?，F(xiàn)在中國城市疾病譜已經(jīng)從由不衛(wèi)生飲食習(xí)慣導(dǎo)致的傳染性疾病為主如痢疾、肝炎等 ，轉(zhuǎn)化為不良生活方式引發(fā)的心理疾病和代謝類疾病為主。惡性腫瘤與心腦血管疾病有升有降，位居一二 ，糖尿病第三。肥胖和超重比例增加：超重占25.1%，肥胖占5%；（2007年） 糖尿病患病率：18歲以上平均9.7%～11.6%（

4、2010年） 血脂異常：2003年占18.6%，2012年21.8% 高血壓：2012年患病率24%，高達(dá)3億。 呈年輕化發(fā)展勢態(tài),,超重及肥胖的危害－代謝綜合征,,不良生活方式,不良飲食習(xí)慣,缺乏運動,心理壓力,肥胖,高血壓,高血脂,高血糖,中風(fēng),心肌梗塞,肝硬化,,,人類的進(jìn)化,2002,1900,?,不怕饑餓：就怕過飽,With Apologies to S

5、tephen Jay Gould,代謝綜合征的概念,概念：多種代謝紊亂集于一身 病因：遺傳／環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果 發(fā)?。夯疾÷矢叨胰匀辉诓粩嘣龈?危害：結(jié)果遍布全身，涵蓋現(xiàn)代疾病的全部 防治：有共同的病因和相近的防治策略,種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹干：肥胖/胰島素抵抗花朵：高體重 高胰島素血癥 高血糖 高血壓 高血脂 高血黏 高尿酸血癥 高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝發(fā)生率果實：高

6、血壓病 糖尿病 冠心病/腦卒中 脂肪肝 痛風(fēng) 某些癌癥,代謝綜合征,,,,,,,,,,,,代謝綜合癥（metabolicsyndrome,MS）,代謝綜合征是高血壓、血糖異常、血脂紊亂和肥胖癥等多種疾病在人體內(nèi)集結(jié)的一種狀態(tài)，直接導(dǎo)致嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)生，并造成死亡。,代謝綜合征 – 對35-70歲人群心血管事件的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,0,5,10,15,20,25,,,,,,冠心病,心梗,卒中,,無代謝綜合征者,,合并代謝綜合征者,患病率(%),* P <0.001.,*,*,*,Isomaa B et al. Diabetes Care. 2001;24(4):683-689.,隨訪時間6.9年,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,,,,,總死亡率,心血管死亡率,,,死亡率(%),Isomaa

8、 B et al. Diabetes Care 2001;24(4):683-689.,*,*,* P <0.001.,隨訪時間6.9年,代謝綜合征 – 對35-70歲人群死亡率的影響,無代謝綜合征者,合并代謝綜合征者,代謝綜合征簡史,“X-綜合征” 1988年Reaven注意到肥胖、2型糖尿病（或IGT）、脂代謝異常、高血壓、高胰島素血癥發(fā)生在一人身上，提出了“X-綜合征”的概念，并把胰島素抗性作為X綜合征的主要特點。,

9、“共同土壤”學(xué)說,1995年Srern提出，認(rèn)為胰島素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”，即共同的危險因素. 故又成為胰島素抵抗綜合征。目前又將這一組癥候群稱為“代謝綜合征”。 由于代謝綜合征把過去認(rèn)為互不相關(guān)、彼此分割的疾病及代謝紊亂以胰島素抵抗為其核心聯(lián)系在一起,使人們對許多重要疾病機(jī)理的認(rèn)識和處理發(fā)生了重大變革,故自90年代以來一直成為世界醫(yī)學(xué)前沿的一大亮點.,,,,Reaven GM. Annu Rev Med 1993;

10、44:121~31,,,,肥胖,動脈粥樣硬化的危險因素,胰島素抵抗,糖尿病,脂代謝紊亂,高血壓,代謝綜合癥,代謝綜合征工作定義很多,1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）首次對代謝綜合征進(jìn)行工作定義，隨后6年來美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ（NCEPATPⅢ）歐洲胰島素抵抗工作組（EGIR）和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）等基于不同的出發(fā)點和適用目的，對代謝綜合征的定義各有不同，2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會也提出了中國人的工作定義

11、即CDS標(biāo)準(zhǔn)。這些定義各有特點及其實際意義，如WHO的定義精確，診斷率高，但是需測定胰島素抵抗指數(shù)（IR）及確定背景人群，臨床應(yīng)用中有一定難度，ATPⅢ定義簡單易行、經(jīng)濟(jì)實用。WHO和EGIR的定義偏重于基礎(chǔ)研究，NCEPATPⅢ和AACE的定義偏重于臨床應(yīng)用。,,,Alberti & Zimmet WHO 1998 Diabetic Medicine.,,,IGT/IFG 或2型糖尿病,,中心性肥胖腰臀比> 0.9

12、男性> 0.8 女性或 BMI> 30 kg/m²,,微量白蛋白尿UAE ?? 20 µg/ min,,胰島素抵抗(HOMA)(葡萄糖攝取位于人群最低的25%),,? 甘油三酯? 1.7 mmol/l& ? HDL-C < 0.9 mmol/l,,? 血壓?? 140/90 mmHg,,,,,,代謝綜合征,代謝綜合征:1999年WHO標(biāo)準(zhǔn),2002年ATPⅢ定義：具備

13、三項,中心性肥胖 高甘油三酯血癥≥1.69 低HDL男＜1.04 女＜ 1.30 高血壓（130/85mmHg） 空腹血糖＞6.1,我國代謝綜合征定義（比如）,2004年中國糖尿病學(xué)會(CDS)指南    　　符合以下3項者即可診斷為代謝綜合征。    　　1. 體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2。   

14、 　　2. 血壓≥140/90 mmHg或已確診為高血壓病。    　　3. TG≥1.7 mmol/L和(或)HDL-C:男性<0.9 mmol/L、女性<1.0 mmol/L。    　　4. 空腹血糖≥6.1 mmol/L、餐后2小時血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史。,2007年中國成人血脂異常防治指南,符合以下3項

15、者即可診斷為代謝綜合征。    　　1. 腹部肥胖:男性腰圍>90 cm、女性腰圍>85 cm。    　　2. TG≥1.7 mmol/L。    　　3. HDL-C<1.04 mmol/L。    　　4. 血壓≥130/85 mmHg。

16、    　　5. 空腹血糖≥6.1 mmol/L、餐后2小時血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史。,2013年CDS指南,根據(jù)目前我國人群代謝綜合征的流行病學(xué)資料分析結(jié)果，在２００４年ＣＤＳ 建議基礎(chǔ)上 ，修訂為符合以下3項或更多項者即可診斷為代謝綜合征。 1.腹型肥胖:男性腰圍>90 cm、女性腰圍> 85 cm 2.高血糖：空腹血糖≥ 6.1mmol/L?；?/p>

17、糖負(fù)荷后２ ｈ 血糖≥７暢 ８ ｍｍｏｌ／ Ｌ 和（或）已確診為糖尿病并治療者。 3.高血壓：血壓≥130/85 mmHg， 及（或） 已 確 認(rèn) 為 高 血 壓 并 治 療 者。 4.空 腹 ＴＧ ≥ １.７０ ｍｍｏｌ／ Ｌ。 5.空腹 ＨＤＬ- Ｃ ＜ｌ.０４ ｍｍｏｌ／ Ｌ。,MS的流行特征,發(fā)達(dá)國家高收入人群MS患病率低發(fā)展中國家高收入人群MS患病率高印度MS患者較早就出現(xiàn)IR韓國MS患

18、者胰島細(xì)胞功能障礙較IR突出高加索人MS是心血管疾病高危因素西方人以冠心病多見，東方以腦血管疾病多見MS在男性患病率高于女性我國：北方高于南方；城市高于農(nóng)村；經(jīng)濟(jì)發(fā) 達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū),MS的發(fā)病機(jī)制,胰島素與胰島β細(xì)胞分泌功能缺陷高血糖與高胰島素血癥激素作用：皮質(zhì)醇增多 中心型肥胖、IR、高血脂；性 激素水平下降細(xì)胞因

19、子：脂聯(lián)素水平與BMI、腰圍、瘦素及IR呈負(fù)相關(guān)血管緊張素：促進(jìn)脂肪組織形成，使BP升高心理因素：Baikkonen研究：高度沮喪、緊張、生氣、焦 慮，使MS易感性增加藥物因素：奧氮平、氯氮平 IR,,,什么是胰島素抵抗！,機(jī)體對胰島素敏感性下降胰島素降血糖的能力降低身體組織對葡萄糖的利用障礙糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖根本原因：是胰島素抵抗胰島素抵抗（IR）

20、是代謝綜合征（MS）的中心環(huán)節(jié),為什么會發(fā)生胰島素抵抗,遺傳因素：基因環(huán)境因素：肥胖或超重 缺少運動 吸煙 不科學(xué)的飲食,進(jìn)食后血糖值急速上升,胰島素過量分泌,肥胖(體內(nèi)脂肪的蓄積),高脂血癥,高胰島素血癥(胰島素抵抗),糖尿病,高血壓,動 脈 硬 化,,,,,,,,,,,阻礙脂肪分解,,,代謝綜合征發(fā)病原因,,運動,,成人代謝綜合征發(fā)病示意圖,引起MS的原

21、因是多方面的，主要是遺傳易感性和環(huán)境因素互相作用的結(jié)果。由于遺傳因素，加上高熱量、高脂飲食致營養(yǎng)過剩，都市化生活又使體力活動減少等因素導(dǎo)致→中心性肥胖→容易出現(xiàn)IR、糖尿病→高甘油三酯血癥→動脈粥樣硬化→高血壓→心、腦血管病。,代謝綜合征,分別討論：高血脂（血脂異常）高血壓高血糖肥胖,相互關(guān)系,相關(guān)性 狼狽為奸本身不可怕，怕在并發(fā)癥大多是終生性疾病，不能完全根治，沒有靈丹妙藥，控制好，建立長期治療的觀念?？梢耘c其和平共

22、處。,血脂異常,分類原發(fā)性：由于遺傳、后天不良生活方式、自然環(huán)境等引起繼發(fā)性：由明確的基礎(chǔ)疾病引起，如糖尿病、甲減等易患人群：老年人：脂質(zhì)代謝能力降低；對糖耐量減低高血脂家族史人肥胖人吸煙人甲減糖尿病人,診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型,中國成人血脂異常診治指南（中華醫(yī)學(xué)會2007）總膽固醇（TC）>5.7甘油三脂（TG）>1.7（HDL-C）3.6美國診斷標(biāo)準(zhǔn)分四型：高膽固醇血癥；高甘油三酯血癥；混合型；高密度脂

23、蛋白低下我國分型有三種：一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥；二、高脂蛋白血癥的表型分型法；三、高脂血癥的基因分型法,,血脂異常的臨床分型,,降低,,,低高密度脂蛋白血癥,Ⅱb、Ⅱ、 Ⅳ、Ⅴ,,增高,增高,混合型高脂血癥,Ⅳ、Ⅰ,,增高,,高甘油三酯血癥,Ⅱa,,,增高,高膽固醇血癥,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,,,,高甘油三酯血癥是冠心病的危險因素,,Data are from a multivariate analysis a

24、nd adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al. JAMA 1996;276:882–888.,高血壓,分類原發(fā)性：不明原因的高血壓。繼發(fā)性（癥狀性）：由某些疾病引發(fā)的，可以隨原發(fā)疾病治愈而根治。易患因素（易感人群）年齡（日積月累，血管老化）壓力（應(yīng)激狀況頻繁出現(xiàn)，心臟負(fù)擔(dān)重）高鹽飲食酗酒吸煙男性高于女性（2倍，而且女性一般是絕經(jīng)后，雌激素能使HDL保持在一定水平。

25、遺傳進(jìn)化胰島素抵抗,胰島素抵抗是高血壓遺傳因素致高血壓的重要原因, 這種遺傳的胰島素抵抗在后代親屬產(chǎn)生高血壓可能需要其他輔助的遺傳或環(huán)境因子,原發(fā)性高血壓人群存在著胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) 高血壓遺傳因素可向第一、二代子女遺傳或不遺傳高血壓,但毫不例外地遺傳了胰島素抵抗及相關(guān)的代謝紊亂，表明胰島素抵抗是高血壓主要遺傳因素,50％的高血壓患者有胰島素抵抗有胰島素抵抗者高發(fā)高血壓,,高血糖,分類胰島素依賴型非胰島素依賴型特殊類型妊娠期

26、糖尿病易患人群肥胖（尤其是腹部肥胖）高甘油三脂糖尿病后備軍更年期女性30歲以上有家族史妊娠期糖尿病史巨大兒生育史壓力過大,診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：空腹>=7.0或餐后2小時>11.1空腹血糖受損(IFG)：>6.1（5.9）糖耐量低減（IGT)： >7.8TFG IGT IFG+TGT,糖尿病前期（Prediabetes),危害并發(fā)癥大血管（高血壓、腦卒中、冠心?。┪⒀埽ㄒ暰W(wǎng)膜、腎

27、?。┥窠?jīng)（感覺、運動、自主）,,高胰島素血癥,胰島素抵抗,肥 胖,脂質(zhì)紊亂,血栓形成,高血壓,TG?,小而密LDL-C?,HDL-C?,微血管病,,,Z,,,,,,,,,,,,,,,IGT,,,,,,,,,,代謝綜合征致動脈粥樣硬化連鎖,肥胖是一種疾病,國際疾病分類體系ICD早在1948年肥胖就被國際疾病分類體系定義為一種疾病盡管肥胖不斷被定義為一種疾病，但人類只是最近幾年才逐步意識到它是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,定義

28、肥胖可以定義為身體內(nèi)脂肪過度蓄積以致威脅健康，需要長期的治療和控制才能達(dá)到減重并維持,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體重(kg) 身高(m2),,,分類 體重指數(shù)(kg/m2) 相關(guān)疾病危險度正常范圍18.5-22.9平均水平超重 23－24.9輕度增高肥胖 25-29.9中度增

29、高嚴(yán)重肥胖>30.0嚴(yán)重增高,,,亞太地區(qū)肥胖防治指南診斷建議,體重指數(shù)=,,,,,,女性,>2尺4寸(80cm) = 危險度增加1,男性,>2尺7寸(90cm) = 危險度增加1,亞太地區(qū)肥胖防治指南，2000,診斷－腰圍:腹腔內(nèi)脂肪量的代表性指標(biāo),,,,,,診斷－其他衡量肥胖的方法,皮脂厚度生物電生理測定CT和磁共振測量體脂分布,CT掃描圖像,中國城鄉(xiāng)青壯年肥胖率發(fā)展趨勢,,,,,,,,,,,,,,,,

30、10%,,,,12%,,,,15%,,,,?,,,,,,,,0%,5%,10%,15%,20%,25%,,,,,,,1982,1989,1992,2002,BMI>25,1992年中國營養(yǎng)調(diào)查,肥胖的后果,,,,,,,,,,,心血管危險因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

31、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng)疾病,心臟病,膽石癥,激素分泌異常,高尿酸血癥和痛風(fēng),,糖尿病,,,,中風(fēng),骨關(guān)節(jié)炎,癌腫,肥胖相關(guān)疾病,,,,,肥胖與心血管

32、病的關(guān)系-Framingham研究,Hubert HB, et al. Circulation 1983; 67: 968?7,肥胖是預(yù)測到的下列疾病的長期危險因素:預(yù)測值與年齡、血漿膽固醇水平、血壓、吸煙與否、左心室肥大或糖耐量改變無關(guān),肥胖是一顯著的、獨立的心血管疾病危險因素,危險性上升猝死 2.8中風(fēng) 2.0充血性心力衰竭 1.9冠心病 1.5,正常,2型糖尿病,Courtesy of Wi

33、lfred Y. Fujimoto, MD.,正常人與2型糖尿病患者的內(nèi)臟脂肪分布情況,內(nèi)臟型肥胖,對胰島素抵抗和代謝綜合征更具有重要的病理生理意義判斷內(nèi)臟型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)臟脂肪面積100cm2上海690人的MRI腹腔內(nèi)臟脂肪面積測定結(jié)果 ? BMI為18-25正常范圍時， 內(nèi)臟型肥胖 男性:17％，女性:11％ ? 內(nèi)臟脂肪80cm2時，代謝綜合征的發(fā)病率與 內(nèi)臟脂肪100cm2

34、的人群相近 ? 內(nèi)臟脂肪60cm2時， 20％有糖尿病 30％有高血壓 50％有血脂異常 10％有糖尿病，高血壓和血脂異常,,,,,體重增加的生理機(jī)制,MS的臨床特征,肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓為MS的主要組成成分，但并不等同于單純的高血壓、糖尿病、高脂血癥及肥胖癥，也不是幾種疾病的簡單相加MS發(fā)展的不同階段，其代謝和心血管異常表現(xiàn)形式有所不同，可表現(xiàn)為不同的臨床亞

35、型和不同的組合遺傳相關(guān)性MS：繼發(fā)于肥胖癥、家族性高脂血癥、T1DM、原發(fā)性高血壓增齡性MS：老年性器官退化、代謝異常,MS的臨床特征,環(huán)境因素誘導(dǎo)性MS：無心血管及代謝病背景，由不良生活方式所致，這類MS正構(gòu)成MS患者群的主體T2DM為MS的一個亞型MS患者患T2DM的及心血管疾病的風(fēng)險增加。韓國學(xué)者近日研究發(fā)現(xiàn)血液中脂聯(lián)素濃度下降與MS有密切聯(lián)系。脂聯(lián)素是血液中濃度最高的脂肪因子。,MS的治療,目標(biāo)：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血

36、脂、以達(dá)目標(biāo)值 血糖：FPG＜5.6mmol/L；PPG ＜ 7.8mmol/L， HbA1c＜6.5% 血壓：130/80mmHg 血脂：TG ＜1.7mmol/L；LDL-C ＜2.6 mmol/L HDL-C：男性＞

37、1.1mmol/L； 女性＞1.4mmol/L,MS的治療,初級干預(yù)：ATP-Ⅲ強(qiáng)調(diào)積極改善生活方式 控制總熱量攝入：低熱、低脂、高維 生素及可溶性纖維素飲食為宜 增加運

38、動量，降低體重二級干預(yù)：生活方式干預(yù)后效果不明顯，或在心 血管疾病高危狀態(tài)的個體，可在生活 方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，對存在的代謝異 常進(jìn)行有 針 對性的個體治療,中華醫(yī)學(xué)會建議的防治策略,對于伴有肥胖的代謝綜合征患者，降體脂是首要的—針對有發(fā)生代謝綜合征危險因素者 進(jìn)行生活方

39、式重塑—針對代謝綜合征患者 進(jìn)行生活方式重塑+個體化治療,,改善生活方式4年，能減少糖尿病危險58％，避免冠心病80％，2型糖尿病90％,生活方式干預(yù)研究顯示追蹤2年后高血壓與糖尿病風(fēng)險在治療組明顯減少,,,,,,0 0.5 1.0 1.5 2.0,,調(diào)整后相對風(fēng)險系數(shù)比,,,,,,0.02,0.38,0.28,

40、0.10,0.10,低高密度脂蛋白膽固醇,糖尿病,高胰島素癥,高血壓,高三酸甘油脂癥,治療組風(fēng)險降低,,,高膽固醇血癥,,1.24,Sjostrom CD, et al. Obes Res 1999; 7, 477-484,,生活方式重塑的主要內(nèi)容,飲食習(xí)慣 營養(yǎng)干預(yù)是改變飲食習(xí)慣的必由之路 主要內(nèi)容包括飲食的選擇以及合理的攝入量運動習(xí)慣 運動可以使身體處于更加健康的狀態(tài) 生活方式重塑成功的關(guān)鍵是參與者關(guān)注自身的生活方式以

41、及讓參與者不斷體驗由此而帶來的正面的變化,目前國內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可操作性較差,消費者缺乏對于改變生活方式的正確理解臨床缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的改變生活方式的指導(dǎo)方案營養(yǎng)食品工業(yè)未能提供專業(yè)的產(chǎn)品---生活方式的改變目前不具有可操作性發(fā)達(dá)國家80％以上的人會首先咨詢營養(yǎng)師，采用營養(yǎng)干預(yù)的方法控制體重，無效才會考慮藥物，而國內(nèi)正好相反,生活方式重塑例證－“三高”明顯緩解,平均進(jìn)行7周干預(yù)，減重9.25kg， 1年的隨訪表明生活方式已發(fā)生改變,夏令營前

42、后脂肪肝明顯減輕,MS的治療（肥胖治療）,監(jiān)測目標(biāo)：1年BW下降7～10%；監(jiān)測內(nèi)臟脂肪 含量變化飲食：限制總熱量攝入，谷物及纖維素食物為 主，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸或反 式脂肪酸運動：每天60min，每周至少5次，中強(qiáng)度有氧 運動藥物：腸道脂肪酶抑制劑：奧利司他、5-

43、羥色胺- 去甲腎上腺素再攝取抑制劑：西布曲明,MS的治療（IR和高血糖）,一、噻唑烷二酮：（ＴＺＤｓ）ＴＺＤｓ 主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖羅格列酮、吡格列酮：改善IR，調(diào)節(jié)血 脂，降壓，減少尿蛋白，抗炎（CRP、TNF-α、IL-6），抗凝 二、α-糖苷酶抑制劑：拜糖蘋、卡搏平 三、Ins促泌劑：SU類、格列奈類 四、雙胍類

44、 五、ＤＰＰ- ４ 抑制劑：ＤＰＰ- ４ 抑制劑通過抑制 ＤＰＰ- ４ 而減少 ＧＬＰ- １ 在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性 ＧＬＰ- １ 的水平升高。 ＧＬＰ- １ 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 目前在國內(nèi)上市的 ＤＰＰ- ４ 抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀,六、ＧＬＰ- １ 受體激動劑通過激動 ＧＬＰ- １ 受體而發(fā)揮降低血糖的作用。 ＧＬＰ- １ 受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方

45、式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。 目前國內(nèi)上市的 ＧＬＰ- １受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。 ＧＬＰ- １受體激動劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用 七、胰島素制劑,MS的治療（高脂血癥的治療）,他汀類：降低LDL-C、改善內(nèi)皮功能、抗炎、改 善IR。辛伐他汀使MS患者LDL-C下降

46、 37%，冠心病事件危險下降40%；阿托 伐他汀治療有MS比無MS受益更大貝特類：降低TG、抗炎、改善IR Field研究：非諾貝特治療肥胖，DM發(fā)生 率下降41%，推遲2年，心肌梗死減少24%他汀類與貝特類藥物聯(lián)合：可增效，但可引起骨骼

47、肌病,MS的治療（高血壓的治療）,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ARBs（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）降壓、改善IR、調(diào)節(jié)血脂、抗炎、降低微量白蛋白尿、防止延緩DN的發(fā)生發(fā)展AHA建議將上述兩種藥物作為首選聯(lián)合鈣通道阻滯劑或利尿劑,MS的治療（抗炎治療）,阿司匹林：小劑量阿司匹林：降低MS心血管 疾病風(fēng)險，可 作為MS患者心血管疾病的一

48、 級預(yù)防措施大劑量阿司匹林：改善IR、降糖副作用：消化道出血,MS的治療（存在的問題）,MS為多危險因素聚集所致，綜合干預(yù)為其主要手段MS各個成分的處理主要借用單一疾病的治療模式，綜合治療是否合理，尚無證據(jù)缺乏權(quán)威的綜合干預(yù)指南綜合方案如何組合達(dá)到最大效價比，值得探索個體化治療方案的確定值得思考如何克服綜合治療帶來的副作用增加，費用加大，值得研究與考慮開發(fā)治療作用

49、多靶點、副作用小的藥物是當(dāng)務(wù)之急,中醫(yī)對MS的認(rèn)識,病名：屬肥胖、腹?jié)M、集聚、消渴、胸痹、眩暈 范疇病因病機(jī)：,中醫(yī)病因病機(jī),代謝綜合征發(fā)生的原因常與先天因素，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，過逸少動，年老體虛等有關(guān)。,中醫(yī)病因病機(jī),先天因素：腎為先天之本，主藏精，內(nèi)寄元陰元陽，腎虛則命門火衰，不能為脾陽蒸化水谷，運化失職，水液代謝失常致痰濕膏脂淤結(jié)于肢體肌膚，發(fā)為本病。體形的胖瘦受先天稟賦的影響，《靈樞。衛(wèi)

50、氣失常篇》中指出：“人有肥，有膏，有肉。”《醫(yī)學(xué)實在易》卷之四也說：“素稟之盛，由于先天……大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多?！边@大抵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指出的本病有遺傳傾向是一致的。,病因病機(jī),飲食不當(dāng)：飲食過多，壅滯中焦之氣，有礙脾胃升降，樞機(jī)不得斡旋，最終導(dǎo)致運化失職，脾氣郁滯；飲食偏嗜，喜嗜膏粱厚味之品，,肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，多滯中焦之氣，脾氣郁結(jié)。中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，主司運化，脾氣郁滯，胃氣不降，食積不化，運化不健，

51、水濕不化，津液不布，濕痰濁邪內(nèi)生，發(fā)為本病。,病因病機(jī),情志失調(diào)：所思不遂，情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血行艱澀，水液代謝受阻，為痰為濕。肝主疏泄，脾主運化，脾的運化，有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，,則脾的運化功能健旺。病理上，肝病可以傳脾，脾病也可以及肝，肝失疏泄，脾失健運，中焦氣化失權(quán)，則水谷精微布散失常，津液輸布失常，痰濁內(nèi)生，病情進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，以進(jìn)一步加重氣化功能失常，形成惡性循環(huán)。,中醫(yī)病因病機(jī),過

52、逸少動：久臥，久坐，活動過少，能量供給超過需要，也是本病的重要原因?！端貑枴Ｐ髡龤庹摗吩唬骸熬门P傷氣”；《醫(yī)學(xué)入門》也強(qiáng)調(diào)久臥久坐“猶傷人也”?！秴问洗呵?。盡數(shù)篇》云：“形不動則精不流，精不流則氣郁”。久臥久坐，氣虛氣郁，運化無力，輸布失調(diào)，膏脂內(nèi)聚，而為本病。,中醫(yī)病因病機(jī),年老體虛：人到老年，腎氣虧虛，蒸騰氣化作用失常，津液不能蒸化而為痰濁；腎精不足，氣化無源，無力推動血液運行，血失流暢，脈道澀滯乃至血瘀。王清任《醫(yī)林改錯》指出：

53、“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！薄端貑?。病機(jī)氣宜保命集》也云：“五十歲至七十歲……血氣凝泣。”,中醫(yī)病因病機(jī),概上所述，代謝綜合征與脾，肝，腎三臟關(guān)系密切，以痰濁瘀滯為其病機(jī)核心。脾失健運，肝失疏泄，脾腎不足；水濕內(nèi)生，痰濁停滯，瘀血內(nèi)阻而為本病。病久郁積化熱，耗氣傷陰，本虛標(biāo)實，常二者、三者并存，或交互為患。,辨證論治,痰瘀阻滯：癥見胸脘腹脹、頭身困重，或四肢倦怠，胸脅刺痛。舌質(zhì)暗、有瘀斑，脈弦或沉澀。治法：祛

54、痰活血方藥：二陳湯，血府逐瘀湯化裁（陳皮、半夏、茯苓、桃仁、川芎、當(dāng)歸、柴胡、枳殼、郁金、木香、厚樸）,證候診斷,1．肝胃郁熱證：神疲體倦，體重下降或肥胖，心煩失眠，尿多，大便秘結(jié)?？诳恃矢桑怖鋹簾?，語聲高亢有力，口苦，納多，或有頭暈，胸脅苦滿，善太息，舌紅苔黃，脈有力。2．氣滯痰阻證：形體肥胖，腹型肥胖，或見脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。3．氣虛痰濕證：形體肥胖，腹部增大，或見倦怠乏力，納呆便溏

55、，口淡無味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。4．陰虛氣滯證：形體中等或偏瘦，或見口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。5．陽虛寒濕證：神疲體倦，體形瘦弱或虛胖，但欲眠睡，夜尿頻多或小便少，大便溏或先硬后溏或下利。畏寒喜熱，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，語聲低微，手足不溫，納呆，腰膝酸軟，口水多，舌淡，脈無力。,治療方案,辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．肝胃郁熱證治法：清肝和胃。推薦

56、方藥：大柴胡湯合小陷胸湯加減。柴胡、黃芩、黃連、大黃、枳實、瓜蔞、白芍、法半夏、生姜、大棗等。中成藥：小柴胡片、龍膽瀉肝丸、丹梔逍遙丸等。2．氣滯痰阻證治法：理氣化痰。推薦方藥：越鞠丸加減。蒼術(shù)、黃芩、香附、梔子、神曲等。中成藥：越鞠丸、溫膽片、二陳丸等。,3．氣虛痰濕證 治法：補(bǔ)氣化痰。 推薦方藥：六君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、炙甘草等。 中成藥：六君子丸、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣丸等。4．陰虛氣滯

57、證 治法：養(yǎng)陰理氣。 推薦方藥：二至丸合四逆散加減。柴胡、白芍、枳實、女貞子、旱蓮草、炙甘草等。 中成藥：六味地黃丸、生芪消渴膠囊、降糖甲片等。5．陽虛寒濕證 治法：溫陽化濕。 推薦方藥：附子湯合理中丸加減。熟附子、干姜、白術(shù)、白芍、茯苓、人參、炙甘草等。 中成藥：理中丸、附子理中丸、金匱腎氣丸等。,MS的辯證分型（中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合DM防治指南） 成都中醫(yī)藥大學(xué)謝春光教授,肝郁濕滯：體胖腹?jié)M、食多、不

58、耐疲勞、苔厚 膩、脈弦滑；四逆散、平胃散。痰濁瘀阻：胸脘腹脹、頭身困重、肢倦、胸悶刺 痛、舌暗，有瘀斑、脈沉澀；二陳 湯、血府逐瘀湯。氣陰兩虛：神疲乏力、氣短自汗、口干多飲、便 秘、舌紅少苔、脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)；

59、 生脈散、防己黃芪湯,MS的辨證分型,陰虛陽亢：五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、 自汗盜汗、口干、便秘、舌紅絳 有裂紋、少苔、脈細(xì)數(shù)；知柏地 黃丸、增液湯。脾腎氣虛：氣短乏力、小便清長、腰膝酸痛、 夜尿頻多、便溏、肢腫、陽痿、頭

60、 暈耳鳴、舌淡胖苔薄、脈沉細(xì)無 力；四逆湯、右歸丸。,MS的辨證分型及用方概況,證型：胃熱濕阻、痰濁郁阻、痰瘀互結(jié)、脾虛濕 盛、脾腎兩虛、氣滯血瘀、氣陰兩虛、陰 虛內(nèi)熱、陰陽兩虛方劑：平胃散、二陳湯、三仁湯、溫膽湯、涼膈 散、消渴方、越鞠

61、丸、四逆散、血府逐瘀 湯、生脈散、增液湯、六味地黃丸、水陸 二仙丹、二仙湯、四安膠囊、槐草降壓沖 劑、活血降糖飲、滋陰清心湯等,MS治療的單味中藥,治療MS出現(xiàn)頻次前6味的藥物：丹參、山楂、大黃、 茯苓、柴胡、黃芪降糖中藥：人參、黃芪、地黃、玄參、黃精、枸杞、地

62、 骨皮、葛根、黃連、天花粉、虎杖、玉竹、 苦瓜降脂中藥：澤瀉、山楂、靈芝、首烏、決明子、茵陳、 虎杖、紅曲、蒲黃、大蒜、姜黃降壓中藥：葛根、野菊花、夏枯草、黃芩、鉤藤、天 麻、石決明、地龍、羅布麻葉、臭梧桐葉、

63、 川芎、桑寄生、杜仲、丹皮、黃連等,對MS具有綜合作用的中藥,生地、葛根、玉竹、枸杞、首烏、地骨皮、苦參、菊花、黃連、茵陳、黃芩、澤瀉、玉米須、虎杖、刺五加、三七、丹參、山楂、蒲黃、銀杏、黃芪、白術(shù)、茯苓、人參、淫羊藿、冬蟲夏草,非藥物治療,穴位貼敷可根據(jù)患者臨床證候特點選擇穴位貼敷藥物。合并有睡眠不佳者，可選用醋調(diào)萸桂散敷貼涌泉穴。1．方法：將適量吳茱萸研末，與肉桂粉一起用米醋調(diào)成糊狀，敷兩足心（涌

64、泉穴），蓋以紗布固定，每晚1次，次日早晨取下，5～7天為1個療程。2．功效：調(diào)和陰陽，引火下行。3．適應(yīng)癥：適用于陰虛或陽氣虛等至陰陽不和出現(xiàn)失眠、多汗等患者。,針灸療法1．艾灸療法（1）方法：用艾絨或艾條等，在體表的某些經(jīng)穴或患病部位上，用各種不同的方法燃燒，直接或間接（隔姜、隔蒜、隔附子餅灸）地施以適當(dāng)?shù)臏責(zé)岽碳?。?）功效：通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用而起到溫和氣血、扶正祛邪、溫陽散寒。（3）適應(yīng)癥：適用于患者氣虛痰濕盛患者，可

65、選足神闕、三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中脘、神門等。2．體針及耳穴壓豆體針及耳穴壓豆可以通過穴位刺激，可達(dá)到調(diào)整氣血陰陽、減輕體重等作用。（1）方法：如體針選擇豐隆、足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖等，耳穴可選肝、膽、腎、腎上腺、神門、內(nèi)分泌等。（2）功效：人體的五臟六俯在耳廓有相應(yīng)的穴位分布，通過刺激相應(yīng)的穴位起到疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)和氣血，調(diào)整內(nèi)臟氣血陰陽功能。（3）適應(yīng)癥：各證型患者。,中醫(yī)飲食生活起居調(diào)理,1．食飲調(diào)理少食肥甘厚味、煎炸燒烤及

66、膨化食品和碳酸飲料，飲食以清淡為主，適當(dāng)食用粗糧，多食綠色蔬菜。并根據(jù)不同體質(zhì)特點選擇飲食。（1）定時定量飲食時間有節(jié)，即一日三餐時間相對固定。飲食量有節(jié)制，以控制總熱量為主：首先計算理想體重，理想體重（kg）=身高（cm）-105；然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參考原來的生活習(xí)慣等因素計算熱量，成人臥床休息狀態(tài)每日每公斤理想體重給予熱量25～30kcal；輕體力勞動30～35kcal，中度體力勞動35～40kcal，重體力勞動40

67、kcal以上。依體質(zhì)特點選擇食物根據(jù)辨證結(jié)果，按照體質(zhì)寒熱不同特點進(jìn)行選擇食物。①偏實熱陰虛證者：可適當(dāng)選擇偏寒滋潤食物；②偏虛寒濕盛證者：可適當(dāng)選擇偏溫?zé)嵝允澄?；③虛實寒熱兼見者：可適當(dāng)選擇平性食物。,溫?zé)嵝?一、熱性： 辣椒、胡椒、肉桂、精白麵、豆油、白酒。二、溫性： 1. 谷類：高梁米。 2. 蔬菜類：大蔥、蔥頭、蒜苗、蒜苔、柿子椒、香菜、南瓜、茴香。 3. 調(diào)料類：大蒜、生薑、醋、大料(學(xué)名

68、：八角茴香)、花椒。 4. 水果類：山查、金桔、甜橙、桃、荔枝、楊梅、杏、櫻桃、木瓜。 5. 肉類：雞肉、雞肝;羊肉、羊肚、羊腎、羊骨、羊油、羊奶;牛骨、牛油;鹿肉。 6. 水產(chǎn)品：海參、海蝦、帶魚、鰱魚、鯇魚。 7. 酒類：黃酒、葡萄酒、啤酒、米酒。 8. 其他類：大棗、人參;炒乾果。,平性,1. 谷類：大米、玉米、紅小豆、黑豆、扁豆、蠶豆、白豆、花生、花生油、黑芝麻。2. 干果

69、干菜類：白果、百合、木耳、白木耳。3. 水果干果類：葡萄、栗子。4. 蔬菜類：番茄(番茄)、胡蘿卜。5. 肉蛋奶類：豬肉、牛肉、牛肝、牛肚、牛奶、雞蛋、羊肺。6. 水產(chǎn)品類：鯉魚、鯽魚、海鰻魚、鱉、海蜇。7. 其他類：山藥、地瓜、枸杞、芋頭。,涼性,1. 谷類：小麥(皮寒肉熱。皮和肉一同磨粉稱為全麥面，性在微涼與平之間。小麥去皮磨為精白麵后，變?yōu)闊嵝?、大麥、綠豆、豆腐、芝麻油。2. 干菜類：蘑菇。3. 蔬菜類：茄子、冬瓜

70、、絲瓜、黃瓜、白菜、蘿卜、芹菜、生菜。4. 水果類：梨、酸柳丁、桔子、蘋果、芒果。5. 肉蛋類：羊肝、牛蹄、鴨肉、鴨蛋、雞蛋清(蛋白)。6. 茶類：茶葉(茉莉花茶除外)、茶油。 寒 性1. 茶類：普洱茶。2. 水果類：柿子、獼猴桃、西瓜。3. 蔬菜類：苦瓜、蓮藕。4