急性胰腺炎中西醫(yī)診治策略

1、雙管齊下 中西合力,急性胰腺炎中西醫(yī)診治策略,急性胰腺炎,-急性胰腺炎是由于胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥.現(xiàn)狀：發(fā)病率:國外5～24/10萬.年、55歲。國內(nèi)？臨床以急性上腹劇痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點.病變輕重不等，病理上分為水腫（間質(zhì)）型和壞死型。,急性胰腺炎,臨床上分為：輕型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis MAP） 85~90%，以胰

2、腺水腫為主，病程常呈自限性，預后良好。急性重癥胰腺（sever eacute pancreatitis SAP）以胰腺出血壞死為主，常繼發(fā)感染、休克、腹膜炎等多器官功能衰竭，病死率高（20~30%）。,胰腺 誰動了我的奶酪？,膽系三?。ㄖ袊?50 %）--膽結(jié)石（微結(jié)石）、膽道感染、蛔蟲病. → “ 共同通道”、梗阻、Oddi括約肌功能不全、淋巴通路。飲酒（西方＞60%）暴飲暴食 ← 胃酸 Oddi括約肌痙攣、12

3、指腸乳頭水腫、酒癖者蛋白栓形成。高甘油三脂 ← 胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著、胰外脂肪栓塞。,,,,胰腺 誰動了我的奶酪？,其它—十二指腸疾病、壺腹部腫瘤、胰管阻塞、缺血、損傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（甲狀旁腺功能亢進.高血鈣）、感染（病毒、細菌.支原體.蛔蟲）、自身免疫性疾病(SLE.RA.壞死性血管炎)、藥物（塞嗪類利尿劑.速尿.磺胺類.硫唑嘌呤.雌激素.非甾體類鎮(zhèn)痛藥.腎上腺皮質(zhì)激素.四環(huán)素.降糖靈。甲硝唑·利福平?？鼓?，維生

4、素D）（＞80種）.遺傳性胰腺炎、腎衰竭終末期、金屬中毒、a1-抗胰蛋白酶缺乏癥、胰腺分裂、ERCP后。原因不明--5～25%（特發(fā)性胰腺炎）,生 理 防 御 屏 障,正常情況下 ，胰腺分泌消化酶有兩種形式。

5、 一種是具有生物活性 — 淀粉酶、脂肪酶、 核糖核酸酶。一種是無活性酶—胰蛋白酶原、糜蛋白酶 原、激肽釋放酶原、前彈性蛋白酶、前磷脂酶等以前體或酶原形式存在。,生 理 防 御 屏 障,胰蛋白酶抑制物 VS 活酶胰腺腺泡的胰管里含有胰蛋白酶抑制物，酶原顆粒與細胞質(zhì)是隔里的。胰腺合成的酶絕大部分是無活性的酶原 。少量有活性酶或提前激活酶

6、可被前者滅活。,生 理 防 御 屏 障,胰實質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流。胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活。,大水沖了龍王廟—自身消化,發(fā)病基礎(chǔ)： 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 病因 → 胰腺→ 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑

7、 制物質(zhì)↓ 發(fā)病機制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,致病因子 ↓ 胰腺腺泡細胞損傷 ↓ 激活或釋放胰蛋白酶原 ← 膽汁

8、 ↓ ←腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） ↙ ↓ ↘ 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B ← 膽酸 （間質(zhì)型）

9、 ↓ ↓ ↓ ↓緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 ↓

10、 ↓ 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 ↓ （壞死型） ↓ ↓ ↓ ↓ 血管舒張

11、 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血,微循環(huán)與胰腺炎,動物實驗研究證實：改變微循環(huán)，可以造成MAP,進而SAP。胰腺損傷產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，血管活性物質(zhì)（NO. TXA2）導致胰腺血液循環(huán)障礙→AP發(fā)生、發(fā)展。,臨床表現(xiàn)—癥狀,腹痛— 常為首發(fā)癥癥狀和主要

12、表現(xiàn)。 部位： 性質(zhì)： 加重或緩解因素 極少數(shù)年老體弱可無或輕微腹痛。,腹 痛 機 理,炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織炎癥累及腸道，致腸脹氣、腸麻痹 胰管阻塞、膽囊炎、膽石癥,臨床表現(xiàn)—癥狀,惡心、嘔吐、腹脹發(fā)熱低血壓、休克、猝死--SAP水、電解質(zhì)(低鉀、低鈣、)酸堿平衡紊亂、 脫水、高血糖、代堿代酸,臨床體征（MAP）,體征與主訴

13、不相符上腹部壓痛，無忌緊張及反跳痛腹脹腸鳴音減少膽囊炎體征,臨床體征（SAP ）,上腹痛、全腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音減弱、消失，移動性濁音，麻痹性腸梗阻時腹脹Grey-Turner 征—兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍色Cullen征—臍周皮膚青紫黃疸—阻塞性、肝細胞性抽搐—低鈣,（局部）并發(fā)癥,胰腺壞死感染—20-50%SAP，2W后出現(xiàn)。胰腺膿腫 -SAP 2-3W后出現(xiàn)-壞死激發(fā)感染胰腺囊腫(假性) SAP 3-4W后出現(xiàn)

14、,（全身）并發(fā)癥,ARDS 嚴重。ARF心衰、心律失常、心包積液消化道出血—上、下消化道胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖慢性胰腺炎DIC 罕見,實驗室檢查,血常規(guī)—WBC↑ 中性粒細胞核左移血淀粉酶-6-12h↑→ 24↑↑→ 48h↓→ 3—5d。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重尿淀粉酶-12-14h ↑～ 持續(xù)1—2w血脂肪酶 –24—72h↑ 持續(xù)7-10dCRP： 72h﹥150mg

15、預后不良,↑,實驗室檢查,血生化FBG﹥10mmol/l ， 預后不良Ca 低鈣程度與病情嚴重程度平行，﹤1.5mmol/l ，預后不良TG 可能是原因或結(jié)果，后者急性期后可恢復正常。,影像學檢查,DR平片—1 排除消化道穿孔、腸梗阻、腸麻痹。 2 胰腺炎間接征象—哨兵絆、結(jié)腸切割征。彩超— 了解胰腺形態(tài)、胰腺周圍、膽囊、膽管，腸脹氣限制了用武之地。CT—診斷胰腺炎的標準影像學，增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。

16、,CT分級,A級—正常胰腺。B級---胰腺腫大。C級---B級+胰周炎癥。D級---C級+單區(qū)液體積聚。E級---多區(qū)液體積聚。,診 斷,癥狀：上腹痛、惡心嘔吐等體征：腹部壓痛陽性，SAP相應(yīng)的體征。生化：血淀粉酶≧正常上限3倍影像學：提示有或無形態(tài)學改變排除其他急腹癥等其他疾病.,貌似胰腺炎（鑒別診斷）,急性心肌梗塞消化道穿孔急性腸梗阻膽石癥、膽囊炎急性闌尾炎異位妊娠破裂脾破裂,治療原則,目前的治療理念是

17、早期內(nèi)科綜合治療，控制和減輕SIRS對器官的損壞。以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的個體化、綜合治療模式。根據(jù)病程分期選擇不同治療方案，多學科協(xié)同作戰(zhàn)。中醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合，各揚所長。,治療對策,監(jiān)護—目前尚無法預測哪些患者會發(fā)展為SAP,所有患者入院3天內(nèi)監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)SAP止痛—劇痛R↑.HR↑.O2↑.并增加血栓形成危險。國外：自行控制的硬膜外麻醉。國內(nèi)：推薦哌替啶，不推薦嗎啡、654-2等禁食—胰腺休息。MAP不需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。SAP先

18、腸外營養(yǎng)后腸內(nèi)營養(yǎng)。目前趨向于早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)病程第3~4天可置入鼻空腸管，給予半量要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能耐受，逐漸增量值全能營養(yǎng)配方。,治療對策,液體復蘇治療最重要的是補液，快速補充足夠的液體是預防AP局部及全身并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。補液量＝基礎(chǔ)需要量(35ml/kg)+丟失量。每日3L~10L,使紅細胞壓積維持在30~35%，此時胰腺血流灌注最佳。主要是晶體液，適量膠體、維生素、微量元素。低分子右旋糖酐可用，可預防胰腺壞死。血糖﹥13.

19、9mmol/L時，應(yīng)用胰島素控制血糖。,治療對策,胃腸減壓—MAP上腹脹痛明顯者、SAP。預防或抗感染： 1. 防止感染—1.選擇性去污-口服或灌入不吸收抗生素。2.靜脈抗生素。3.腸內(nèi)營養(yǎng)。 2. 抗生素應(yīng)用—MAP、非膽源性胰腺炎無指征：膽源性胰腺炎、SAP。 3.抗感染三原則：覆蓋革蘭陰性菌厭氧菌、脂溶性強、能透過血-胰屏障。推薦左氧氟沙星+甲硝唑、胰腺壞死

20、－泰能。7～14d，特殊情況下可延長，同時關(guān)注真菌感染。,治療對策,抑制胰腺外分泌 1.抑酸—抑制胃酸分泌，預防應(yīng)激性潰瘍。2.生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以減輕胰腺組織充血，水腫、壞死的程度，同時減少胰腺腺泡細胞淀粉酶向腹腔的分泌。 主張在SAP 治療中應(yīng)用奧曲肽等制劑。二是抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑在臨床上有一定作用，但目前尚無循證依據(jù)的資料表明它對病情緩解高于對照組。,生長抑素及類似物用法,生長抑素針：0.75mg/支

21、 0.25mg iv (彈丸沖擊）→0.25mg/h 3～7天。奧曲肽針：100ug/支 100ug iv →25~50ug/h 3~7天。 評價：國內(nèi)大多數(shù)專家認為有效。英國指南和一部分專家認為，無充分的循證醫(yī)學證據(jù) 。,治療對策,抑制胰酶活性 對胰蛋白酶，緩激肽、纖維蛋白溶解酶、磷脂酶A2等多種酶具有抑制作用。并可抑制氧自由基，松弛Oddis括約肌，臨床試驗證實：加貝酯可有效減輕癥狀，減少器官衰

22、竭發(fā)生率，降低死亡率。臨床療效有待證實。加貝酯、抑肽酶。如用要早期、足量。,治療對策,改善微循環(huán) 前列腺素E1制劑---抑制胰腺分泌、增加胰腺血流量和細胞保護作用。丹參制劑—調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝、減少血栓素產(chǎn)生和擴張胰腺微血管，改改善胰腺血供，減輕胰腺損傷。,治療對策,鈣通道阻滯劑可擴張血管，改善胰腺血供，防止胰腺腺泡鈣超載，保護細胞。有研究證實：鈣通道阻滯劑可阻止MAP→SAP,限制胰腺壞死 ，改善AP預后，且可緩解膽道及

23、胰腺引起的疼痛。硝苯地平、維拉帕米。,治療對策,預防和治療腸道衰竭：腸道是機體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP呈正相關(guān)。腸屏障功能包括機械屏障、免疫屏障、化學屏障、生物屏障，因動力紊亂、上皮細胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、生長因子缺乏，致腸道屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。細菌及內(nèi)毒素移位之血循環(huán)以及腸道缺血再灌注損傷，細胞因子及其他介質(zhì)釋放，造成多臟器損傷，最后發(fā)展至多器官功能衰竭，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生的“發(fā)動機?！笨刂颇c道衰

24、竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展，改善SAP的預后，至關(guān)重要。1選擇不吸收抗生素2微生態(tài)制劑調(diào)理腸道菌群。雙歧桿菌、枯草芽孢桿菌等。3靜脈應(yīng)用谷氨酰胺－營養(yǎng)腸黏膜細胞，可維護腸黏膜結(jié)構(gòu)，增強免疫功能，4盡量早期腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復飲食。,治療對策,ERCP + EST + NBD（鼻膽管引流術(shù) ）上世紀胰腺炎是ERCP的禁忌癥，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)( EST)則更是大忌。目前觀點有了更本轉(zhuǎn)變，對膽源性胰腺炎（膽管炎、黃疸、膽管擴張），

25、有條件的單位，應(yīng)積極通過內(nèi)鏡干預，以提高救治成功率，并防止再發(fā)。解除膽道梗阻，引流胰膽液。,治療對策,腹腔灌洗—可清除腹腔內(nèi)胰酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)毒素、細菌、炎癥因子等，減少進入血循環(huán)對全身臟器損壞。死亡率？血液濾過—連續(xù)血液濾過是通過一定孔徑的濾膜，選擇性地清除血漿中小于濾膜孔徑分子的治療方法。可清除促炎細胞因子、抗炎細胞因子，下調(diào)SIRS. 時機越早越好！,開放飲食？,腹痛減輕或消失腹脹減輕或消失腸道動力恢復或部分恢復時不

26、以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食,治療對策,外科干預？！1.胰腺壞死感染—積極治療壞死灶無好轉(zhuǎn)+高熱+WBC↑,CT引導壞死區(qū)穿刺細菌培養(yǎng)陽性。2.胰腺膿腫—引流或經(jīng)皮穿刺引流3.早發(fā)SAP—72h內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭、呼衰、凝血功能障礙、敗血癥、腹腔間隔室綜合征（腹腔高壓+器官功能障礙）、假性囊腫、診斷未明確，疑有臟器穿孔或腸壞死者。,治療對策,外科干預？！4.急性膽源性胰腺炎（ABP）

27、伴有膽管梗阻、重癥膽管炎，且無內(nèi)鏡治療條件或內(nèi)經(jīng)治療失敗者—早期手術(shù)解除梗阻。5.非膽源性SAB經(jīng)內(nèi)科治療72小時病情繼續(xù)進展，且胰腺壞死、滲出廣泛，腹腔高壓嚴重者—手術(shù)引流，輔以術(shù)后持續(xù)灌流。,中醫(yī)治療,祖國醫(yī)學認為胰腺炎屬于“腹痛” 、“真心痛” “結(jié)胸”等病范疇?；静∽儾课魂柮魑父⑸訇柲懜?，足厥陰肝?；緳C制：少陽（膽）陽明（胃）合病，腑氣不通，“六腑以通為用”。病性多屬實。根據(jù)病變不同的發(fā)展階段，可靈活應(yīng)用臟腑辨證、六

28、經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等辨證方法。,中醫(yī)治療,機 理多環(huán)節(jié)、多靶點作用于AP的病理生理過程抑制胰酶活性，改善微循環(huán)。抗感染，抗內(nèi)毒素。通過降低血管通透性，抑制巨噬細胞和中性粒細胞活性.減低腸黏膜通透性，減少內(nèi)毒素和細菌移位，具體表現(xiàn)在腸組織蛋白含量增加，腸通透性顯著下降1~2倍，臟器細菌移位率減少50%。促進腸動力，防止腸道衰竭。,基本分型及方藥,輕型急性胰腺炎中醫(yī)辨證主要為肝郁氣滯證和胃腸熱結(jié)證；重癥急性胰腺炎中醫(yī)

29、辨證以胃腸熱結(jié)證和肝膽濕熱兼胃腸熱結(jié)證為主。肝郁氣滯證—疏肝理氣：柴胡疏肝散陽明少陽腑實證—清瀉少陽陽明：大柴胡湯加減、清胰湯。胃腸熱結(jié)證—通腑瀉熱:大承氣湯加減。膽胰濕熱證—清利濕熱：龍膽瀉肝湯加減熱毒蘊結(jié)證—清熱涼血，解毒散結(jié)：黃連解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸等,其它,外治法—芒硝（200～300克）外敷。番瀉葉（100～150克）開水泡保留灌腸，日二次。大承氣湯（200~300毫升），日二次保留灌腸。血必凈針：丹