以熱為本分期論治糖尿病腎病

1、,,,,,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院王耀獻(xiàn),以熱為本 以期為綱治療糖尿病腎病,2,主要內(nèi)容,糖尿病腎病治療現(xiàn)狀,3,不論中西醫(yī)，治療棘手！中醫(yī)各家眾說(shuō)紛紜如何治療？對(duì)傳統(tǒng)辨證論治的思考對(duì)糖尿病腎病本質(zhì)的探求以客觀病理變化為綱的分期論治,對(duì)傳統(tǒng)辨證論治的思考,4,傳統(tǒng)辨證的不確定性：主觀意識(shí)，不同醫(yī)家辨證不同僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常，無(wú)證可辨證可隨生活方式、飲食、情緒等變化不同疾病證候不同同一疾病的不同階段，證候不同

2、究竟有多少種證? ——證的無(wú)窮性,5,主要內(nèi)容,求本、知本,6,《呂氏春秋·孝行》“凡為天下, 治國(guó)家, 必務(wù)本而后末?！薄秴问洗呵?#183;盡數(shù)》“故凡養(yǎng)生, 莫若知本, 知本則疾無(wú)由至矣?！?知本、治本,7,《淮南子·精神訓(xùn)》“故以湯止沸,沸乃不止；誠(chéng)知其本，則去火而已矣”《淮南子·主術(shù)訓(xùn)》“不直之于本,而事之于末,譬猶揚(yáng)垛而弭塵，抱薪以就

3、火也”；,《淮南子·泰族訓(xùn)》“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其擪息脈血，知病之所從生也。所以貴圣人者，非貴隨罪而鑒刑也，貴其知亂之所由起也”。,何謂本？,8,治病求本,9,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中云:“ 陰陽(yáng)者, 天地之道也, 萬(wàn)物之綱紀(jì), 變化之父母, 生殺之本始, 神明之府也, 治病必求于本?！?經(jīng)文以陰陽(yáng)變化的普遍規(guī)律作為天地萬(wàn)物生長(zhǎng)、變化、衰亡的根本原因，提出了“治病必求于本”這一臨床治療的根本原則。

4、,病因?yàn)楸?10,《素問(wèn)·至真要大論》 “必伏其所主, 而先其所因” 提出以病因?yàn)楸尽毒霸廊珪?shū)·傳忠錄·求本論》“萬(wàn)事皆有本, 而治病之本, 尤惟求本為首務(wù)。所謂本者，唯一而無(wú)兩也。蓋或因外感者, 本于表也；或因內(nèi)傷者, 本于里也；或病熱者, 本于火也；或病冷者, 本于寒也；邪有余者, 本于實(shí)也；正不足者,本于虛也。但察其因何而起, 起病之因,便是病本。”,病因?yàn)楸尽畛醪∫?病因是

5、一個(gè)相對(duì)的概念，一種病因是其他病因的結(jié)果，一種結(jié)果也往往成為其他病因。臨床上，要盡可能的找到最初病因，針對(duì)最初病因施治。,專(zhuān)病之本,12,周氏認(rèn)為“治病求本”應(yīng)當(dāng)尋找疾病的個(gè)性、特殊性——“各病之專(zhuān)本”, 而不僅僅只是停留在疾病的共性、普遍性——“萬(wàn)病之公本”階段。,清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·評(píng)釋類(lèi)》“治病必求其本。所謂本者, 有萬(wàn)病之公本, 有各病之專(zhuān)本。治病者當(dāng)求各病專(zhuān)本, 而對(duì)治之, 方稱(chēng)精切?！?沒(méi)有一樣的樹(shù)葉

6、,13,主要內(nèi)容,何為糖尿病腎病之“本”？,14,思考：糖尿病腎病古今發(fā)病差異,15,“熱”為糖尿病腎病之本,16,《素問(wèn)?陰陽(yáng)別論》“二陽(yáng)結(jié)，謂之消”。 《靈樞?師傳》“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”《內(nèi)經(jīng)》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，“邪之所湊，其氣必虛”。精者，腎精也，腎精不固， 二陽(yáng)之熱，必傷少陰。,基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)糖尿病腎病病因病機(jī)的不斷思索，我們發(fā)現(xiàn) “熱”是糖尿病腎病的初始病因，在糖

7、尿病腎病“腎絡(luò)癥瘕”的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。,土壤,種子,,情志不暢,膏粱厚味,好逸惡勞,氣郁,內(nèi)熱,氣滯,遺傳、體質(zhì),陽(yáng)明伏邪,,二陽(yáng)結(jié),熱邪,微炎癥,神經(jīng)體液,代謝紊亂,高鹽,高糖,高脂,糖尿病腎病之“熱”,17,糖尿病腎病之“熱”,18,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)：由高鹽、高糖、高脂飲食導(dǎo)致的肥胖、高血壓以及脂質(zhì)代謝紊亂和在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下的多種細(xì)胞因子在糖尿病腎病的發(fā)病中起到重要作用，所造成的微炎癥狀態(tài)更是被為重要發(fā)病機(jī)制和潛在的

8、治療靶點(diǎn)。,19,主要內(nèi)容,熱傷腎絡(luò)是“腎絡(luò)癥瘕”形成的必備條件,20,熱壅氣滯，煉血為瘀，“痰、郁、熱、瘀”相互攀援，交相濟(jì)惡，充斥腎絡(luò)，腎之絡(luò)脈瘀結(jié)腫脹，息以成積，形成腎絡(luò)癥瘕,,,,壯火食氣,熱,熱邪貫穿腎絡(luò)癥瘕的始終,21,22,主要內(nèi)容,以客觀病理分期為綱,23,《韓非子·外儲(chǔ)說(shuō)右下》“善張網(wǎng)者引其綱，不一一攝萬(wàn)目而后得。” 《荀子·勸學(xué)》“若挈裘領(lǐng)，詘五指而而頓之，順者不可勝數(shù)也。”《宋史·

9、職官志八》“提綱而眾目張，振領(lǐng)而群毛理?！?糖尿病腎病的病理變化——腎絡(luò)癥瘕,24,以熱為本，以期為綱,25,早期——郁熱熱入腎絡(luò)，腎絡(luò)郁閉中期——積熱熱伏腎絡(luò)，結(jié)為癥瘕晚期——濁熱腎氣衰敗，濁熱次生,癥瘕早期,26,病理：腎小球肥大，系膜基質(zhì)輕度增生（糖尿病腎病病理腎小球損傷分級(jí)：I～I(xiàn)I級(jí)）。臨床：微量蛋白尿期， AER：30-300 mg/24h或 ACR 30-300mg/g,癥瘕早期——郁熱,27,病

10、機(jī)：二陽(yáng)結(jié)熱，熱入腎絡(luò)，郁閉氣機(jī)，灼津成痰，煉血為瘀，致使腎絡(luò)之氣壅血滯，氣化失常，則腎關(guān)失守，精微外漏，發(fā)為蛋白尿。臨床表現(xiàn)：口干咽燥，煩渴多飲，大便干結(jié)，小便黃赤，身熱多汗；舌紅苔黃。,癥瘕早期——郁熱,28,早期特點(diǎn)：病位：腎絡(luò)氣分；熱邪特點(diǎn)：郁熱（熱入腎絡(luò)，郁閉氣機(jī)）；正邪比較：邪熱雖盛，正氣不虛；預(yù)后：治療有效可以逆轉(zhuǎn)病情治療：原則：清透熱邪，截?cái)嗥鋫髯內(nèi)肜锏内厔?shì)方藥：黃芩，連翹，丹皮，玄參，牛蒡子,癥瘕早期—

11、—透熱消癥,29,【連翹】清熱解毒，消腫散結(jié)，透熱達(dá)表 “透肌解表，清熱逐風(fēng)”“托毒外出”【牛蒡子】疏散風(fēng)熱，解毒消腫，宣肺，透疹 “苦能清火，辛能疏風(fēng)、散結(jié)”【黃芩】清熱燥濕，瀉火解毒“專(zhuān)主陽(yáng)明蒸熱”【丹皮】清熱涼血，活血祛瘀 ，善清透陰分伏熱 “消癥瘕之疾，除血分之熱”“血中氣藥”【玄參】清熱涼血，瀉火解毒，軟堅(jiān)散結(jié) “直走血分而通血

12、瘀”“能治臟腑熱結(jié)”,,透熱外出,,截?cái)酂嵝叭肜镖厔?shì),癥瘕早期——連翹,30,《藥品化義》:連翹，性涼而輕辛,故能散諸經(jīng)之客熱,而消諸經(jīng)之癰腫也?？傊稳怪T經(jīng)之火,……, 一切血結(jié)氣聚,無(wú)不調(diào)達(dá)而通暢也。,李杲：散諸經(jīng)血結(jié)氣聚；消腫。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：具升浮宣散之力,流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥；能透肌解表，清熱逐風(fēng)，為治風(fēng)熱要藥；性能托毒外出，為發(fā)表疹癮要藥。,癥瘕早期——連翹,31,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，連翹具有抑菌、抗病

13、毒、抗內(nèi)毒素，解熱，鎮(zhèn)吐鎮(zhèn)靜，抑制活性氧等作用。 臨床研究證實(shí)，連翹葉能拮抗STZ 誘導(dǎo)的小鼠高血糖， 明顯降低糖尿病小鼠的空腹血糖[1]。,[1] Jing LIU, Jianxiong YANG. Hypoglycemic Effect of Forsythia suspensa Leaves on Diabetic Mice [J]. Agricultural Science & Technology, 201

14、3, 14(1): 98-99.,癥瘕早期——牛蒡子,32,《藥品化義》: “牛蒡子能升能降，力解熱毒。味苦能清火，帶辛能疏風(fēng)，主治上部風(fēng)痰。面目浮腫，咽喉不利，諸毒熱壅”李東垣：牛蒡子“治風(fēng)濕癮疹，咽喉風(fēng)熱，散諸腫瘡瘍之毒，利凝滯腰膝之氣。”《本草經(jīng)疏》云: “惡實(shí)，為散風(fēng)除熱解毒之要藥。辛能散結(jié)，苦能泄熱，熱結(jié)散則臟氣清明”,癥瘕早期——牛蒡子,33,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，牛蒡子提取物對(duì)DN小鼠具有降血糖作用[1]，可減少尿白蛋白排

15、泄量，降低血清肌酐水平和腎重/體重比[2]，調(diào)節(jié)免疫[3]，保護(hù)DN大鼠腎小球?yàn)V過(guò)屏障[4] ，減輕糖尿病腎臟病理?yè)p害[5]。近年，被廣泛運(yùn)用于糖尿病腎病的治療，可以改善臨床癥狀、減輕水腫。,[1] 徐朝暉，李婷，鄧毅，等.牛蒡子提取物的降糖作用 [J]. 中草藥，2005，36((7) : 1043-1045．[2] 賀學(xué)林, 章素云, 陳以平, 等. 牛蒡子防治STZ 糖尿病大鼠早期腎臟病變的實(shí)驗(yàn)研究[J].2003,38(2

16、) : 88-90.[3] 賀學(xué)林，章素云，陳以平，等． 牛蒡子防治STZ 糖尿病大鼠早期腎臟病變的實(shí)驗(yàn)研究[J]2003,38( 2) : 88-90.[4] 劉冬戀，莫正紀(jì)，馬松濤，等.牛蒡子苷對(duì)糖尿病腎病大鼠腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷的保護(hù)作用[J].華西藥學(xué)雜志,2011,26( 6) :536 -539.[5] 唐紅. 陳以平教授運(yùn)用牛蒡子治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013,47(7):27-28.,癥瘕早期—

17、—黃芩,34,《本經(jīng)》：主諸熱黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍?！侗静萁?jīng)疏》：黃芩，其性清肅，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱?！侗窘?jīng)逢原》：黃芩專(zhuān)主陽(yáng)明蒸熱，陽(yáng)明居中，非黃芩不能開(kāi)泄蘊(yùn)著，……《別錄》：療痰熱，胃中熱，……。,癥瘕早期——黃芩,35,現(xiàn)代藥理研究：黃芩具有解熱、抑菌、抗病毒、抗炎抗變態(tài)反應(yīng)、降壓、降脂、抗氧化、抗血小板聚集和抗凝等作用。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：黃芩苷具有改善DN大鼠腎功能

18、、減少ECM沉積、修復(fù)足細(xì)胞損傷以及減輕局部炎細(xì)胞浸潤(rùn)等作用[1]。 臨床研究：黃芩苷有減少患者蛋白尿，改善早期糖尿病腎病的腎功能，并具有抗氧化應(yīng)激的作用[2]。,[1] 蘇寧，李豐，趙平，等． 黃芩苷調(diào)節(jié)DN 大鼠腎臟局部生物活性物質(zhì)的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010，5( 1) : 22 [2] 劉海霞.黃芩苷對(duì)早期糖尿病腎病腎功能及其抗氧化應(yīng)激作用的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(

19、20) : 142.,癥瘕早期——丹皮,36,《本草經(jīng)疏》：味苦而微辛，氣寒而無(wú)毒，辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要藥也?！侗静輩R言》：“養(yǎng)腎，……并治四經(jīng)血分伏火。血中氣藥也。”,《本草正》：丹皮，……但其微涼辛，能和血、涼血、生血，除煩熱，善行血滯。滯去而郁熱自解，故亦退熱?！兜崮媳静荨罚浩蒲校ㄑ┫Y瘕之疾，除血分之熱。,癥瘕早期——丹皮,37,現(xiàn)代藥理研究：丹皮具有解熱、抗炎、抑菌、抑制血小板、降壓、抗動(dòng)脈粥樣

20、硬化、利尿、調(diào)節(jié)免疫等作用。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：蒸餾水浸提到的丹皮多糖純品（PSM2b）能顯著降低DN大鼠血糖水平、改善糖耐量、調(diào)節(jié)脂代謝，抗氧化損傷，降低腎重/體重比、尿微量白蛋白、α1-微球蛋白及NAG酶含量等，對(duì)糖尿病腎病具有一定的防治作用。,[1] 俞浩 , 劉海鵬. 丹皮多糖-2b 對(duì)大鼠早期糖尿病腎病的影響 [J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2007，13(2) : 36-38．[2] 俞浩, 沈業(yè)壽, 劉海鵬. 丹皮多糖- 2

21、b 對(duì)糖尿病腎病大鼠腎臟保護(hù)作用及機(jī)制的研究 [J].中國(guó)中醫(yī)藥科技2006,13(3) : 177-178.[3]俞浩, 沈業(yè)壽, 劉海鵬. 丹皮多糖-2b 對(duì)糖尿病腎病大鼠血脂及過(guò)氧化損傷的影響[J]中國(guó)中醫(yī)藥科技, 2006,13(3) : 180-181.,癥瘕早期——玄參,38,《本草正義》“玄參，稟至陰之性，專(zhuān)主熱病，味苦則泄降下行，故能治臟腑熱結(jié)等證。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。亦能外行于經(jīng)隧，而消散熱結(jié)之癰腫。寒

22、而不峻，潤(rùn)而不膩，性情與知、柏、生地近似，而較為和緩，流弊差輕。玄參賦稟陰寒，能退邪熱”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補(bǔ)腎經(jīng)之藥。《藥性論》：能治暴結(jié)熱，主熱風(fēng)頭痛，……散瘤癭瘰疬。,癥瘕早期——玄參,39,現(xiàn)代藥理研究：玄參具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抑菌、調(diào)節(jié)血壓、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用；流浸膏可使家兔血糖降低。 臨床多與其他藥物配伍治療糖尿病以及糖尿病腎病。,癥瘕早期——郁熱,40,主要表現(xiàn)：微量白

23、蛋白尿,病機(jī)特點(diǎn)：熱入腎絡(luò)，腎絡(luò)郁閉,腎臟病理：腎小球肥大，系膜增生,治療原則：透熱消癥,主方用藥：連翹，牛蒡子，黃芩，丹皮，玄參,癥瘕病機(jī)：腎絡(luò)氣機(jī)郁閉、氣血停滯淤積，微型癥瘕初現(xiàn),癥瘕中期,41,病理：K-W結(jié)節(jié)形成，腎小球結(jié)節(jié)性硬化（糖尿病腎病病理腎小球損傷分級(jí)：Ⅲ級(jí)）臨床：大量白蛋白尿期， AER＞300 mg/24h或 ACR＞300mg/g或 24UTP＞0.5g/d且

24、GFR≥60ml/min/1.73m2,癥瘕中期——積熱,42,病機(jī)：熱伏腎絡(luò)，漸致“痰、郁、熱、瘀”膠結(jié)纏綿、互滋互生，混處絡(luò)中，形成大量微型癥瘕，壞其腎體，傷及腎元，精微失藏，則出現(xiàn)大量白蛋白尿。臨床表現(xiàn)：煩熱口渴，不欲飲，口苦口臭，手足心熱，胸痞腹脹，大便黏膩，舌苔黃膩。,癥瘕中期——積熱,43,中期特點(diǎn)：病位：又深入一步，腎絡(luò)血分；熱邪特點(diǎn)：積熱（熱伏腎絡(luò)，結(jié)為癥瘕），夾雜痰瘀；正邪比較：正氣已虛；預(yù)后：相對(duì)不良。治

25、療：原則：外透內(nèi)清，兼顧正氣方藥：牛蒡子、海藻、水蛭、黃蜀葵花、生黃芪,癥瘕中期——清熱消癥,44,【牛蒡子】疏散風(fēng)熱，解毒消腫，宣肺，透疹 “苦能清火，辛能疏風(fēng)、散結(jié)”【海藻】消痰軟堅(jiān)，利水消腫“破散結(jié)氣”【水蛭】破血通經(jīng)，逐瘀消癥“存瘀血而不傷新血”【黃蜀葵花】清熱、涼血活血，消腫解毒【生黃芪】補(bǔ)氣固表，利水消腫、托毒生肌 補(bǔ)腎氣、助腎氣化、活血逐瘀

26、 “通調(diào)血脈”“逐五臟間惡血”,,清熱消癥,兼顧正氣補(bǔ)而不滯,,癥瘕中期——海藻,45,《本經(jīng)》：主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫癥瘕堅(jiān)氣，腹中上下鳴，下十二水腫?！侗静菥V目》“咸能潤(rùn)下，寒能瀉熱引水，故能消癭瘤、結(jié)核、……除浮腫、”《別錄》：療皮間積聚，暴癀，留氣，熱結(jié)《藥性論》：治氣痰結(jié)滿《海藥本草》：主宿食不消，五鬲痰壅，水氣浮腫，腳氣，奔豚氣。,癥瘕中期——海藻,46,現(xiàn)代藥理研究：海藻

27、有抗高脂血癥、減輕動(dòng)脈粥樣硬化、降壓、抗凝血、抗血栓、改善微循環(huán)、抑菌等作用。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：海藻雙酯鈉（PSS）可以降低2型DM大鼠尿微量白蛋白，減輕GBM增厚程度。 臨床研究：藻酸雙酯鈉（PSS）注射液可以減少糖尿病患者尿蛋白的排泄，增加周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性，改善糖尿病患者的糖脂代謝和腎功能[1]。,[1] 盧遠(yuǎn)航，常明向，唐俊，等. PSS注射液對(duì)早期糖尿病腎病 t-PA/PAI -1異常的影響及療效觀

28、察[J]. 中國(guó)藥學(xué)雜志，2003, 38(10):807-809.,癥瘕中期——水蛭,47,《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血逐瘀，無(wú)子，利水道?！?《本草綱目》“咸走血，苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血?！睆堝a純“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無(wú)損，而血瘀默然于無(wú)形,真良藥也。”,癥瘕中期——水蛭,48,現(xiàn)代藥理研究：水蛭具有抗凝、抗血栓、降血脂、消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抗纖維化

29、、抗炎等作用。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：水蛭可減輕DN大鼠腎重/體重比值，降低蛋白尿、肌酐、尿素氮，減輕腎臟系膜增生及腎小球?yàn)V過(guò)膜的改變。 臨床研究：水蛭能夠有效降低糖尿病腎病患者尿微量白蛋白和尿Ｎ－乙酰－β－Ｄ氨基葡萄糖苷酶，對(duì)糖尿病腎病患者內(nèi)皮功能有很好的改善作用[1]。,[1] 王朝, 蔣莉莉, 施莉莉，等. 水蛭配合西藥治療糖尿病腎病及對(duì)尿微量白蛋白和內(nèi)皮功能的影響[J].陜西中醫(yī)，2014, 35(10):1306

30、-1308.,癥瘕中期——黃蜀葵花,49,《本草綱目》: 其花氣味甘、寒、滑、無(wú)毒, 主治小便淋及催生, 治諸惡瘡膿水久不瘥者, 作末敷之即愈, 為瘡家要藥, 消疽腫, 浸油涂湯火傷等。,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃蜀葵花具有抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、提升超氧化物歧化酶( SOD) 的活性及減輕免疫炎癥反應(yīng)以及顯著的降糖作用。,癥瘕中期——生黃芪,50,《神農(nóng)本草經(jīng)》“黃耆，味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，痢疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)

31、虛，小兒百病。一名戴糝。生山谷?！睹t(yī)別錄》載黃芪可以“逐五臟間惡血”《本經(jīng)逢原》記載黃芪 “性雖溫補(bǔ),而通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無(wú)礙于壅滯也?！薄侗窘?jīng)疏證》記載:“黃芪利營(yíng)衛(wèi)之氣,故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯,無(wú)不盡通?！睆堝a純認(rèn)為:“黃芪能大補(bǔ)肺氣,以益腎水之源,使氣旺而自能生水；……”,癥瘕中期——生黃芪,51,現(xiàn)代藥理研究：促進(jìn)機(jī)體新陳代謝、抗疲勞、調(diào)節(jié)血糖、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗菌、調(diào)節(jié)血壓、降脂、抗血栓等作用。 對(duì)腎臟的保護(hù)作

32、用：黃芪可升血白蛋白，減少尿蛋白；延緩腎小球硬化，增加腎小球?yàn)V過(guò)率、腎臟血流灌注量，通過(guò)增加腎組織 NO水平，減少氧自由基，抑制細(xì)胞凋亡而減輕腎臟的缺血組織再灌注損傷，還能誘導(dǎo)血清肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子生成量增加，減輕腎臟損傷。 對(duì)于糖尿病腎?。荷S芪可以降低血糖，緩解“糖毒性”對(duì)機(jī)體的損害，降脂，改善患者腎小球的高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)，改善微循環(huán)、修復(fù)及保護(hù)腎小球基底膜，顯著降低蛋白尿。,癥瘕中期——積熱,52,主要表現(xiàn)：大量白蛋

33、白尿,病機(jī)特點(diǎn)：熱伏腎絡(luò)，結(jié)為癥瘕,腎臟病理：腎小球節(jié)段硬化，形成K-W結(jié)節(jié),治療原則：清熱消癥,主方用藥：牛蒡子、海藻、水蛭、黃蜀葵花、生黃芪,癥瘕病機(jī)：微型癥瘕大量形成，腎元逐漸受損,癥瘕晚期,53,病理：晚期腎小球硬化（糖尿病腎病病理腎小球損傷分級(jí)：Ⅳ級(jí)）臨床：腎功能進(jìn)行性下降eGFR＜60 ml/min/1.73m2,癥瘕晚期——濁熱,54,病機(jī)：腎之絡(luò)癥已久，腎體嚴(yán)重受損，腎元逐漸衰敗，腎用行將敗廢，濁毒水氣不能正常外泄而內(nèi)

34、潴。臨床表現(xiàn)：嘔惡納呆，口膩味穢，神識(shí)呆鈍(或煩悶不寧)，皮膚瘙癢，舌苔濁膩。,癥瘕晚期,55,晚期特點(diǎn)：病位：腎臟? 五臟六腑熱邪特點(diǎn)：濁熱次生（繼發(fā)于腎元衰敗，代謝廢物無(wú)法排除，堆積而成）；正邪比較：本期邪實(shí)已極，正氣漸微；預(yù)后：大勢(shì)已去，無(wú)法挽回治療：原則：化濁解毒兼培補(bǔ)腎元方藥：生黃芪、杜仲、土鱉蟲(chóng)、海藻、熟大黃、土茯苓,癥瘕晚期——泄?jié)嵯Y,56,【生黃芪】補(bǔ)氣固表，利水消腫、托毒生肌

35、 補(bǔ)腎氣、助腎氣化、活血逐瘀【杜仲】補(bǔ)肝腎，益精氣【海藻】消痰軟堅(jiān)，利水消腫“破散結(jié)氣”【土鱉蟲(chóng)】破血逐瘀，消癥散結(jié)【熟大黃】瀉下攻積，涼血解毒，逐瘀通徑 “下瘀血”“破癥瘕積聚”【土茯苓】解毒，除濕“入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”,,培補(bǔ)腎元,,泄?jié)嵯Y,癥瘕晚期——杜仲,57,《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，……”?！侗静菥V目》: “杜仲，辛，平，無(wú)毒。主治腰膝

36、痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨，……久服，輕身耐老?！瓭?rùn)肝燥，補(bǔ)肝虛……故能入肝而補(bǔ)腎……”,現(xiàn)代藥理研究：調(diào)節(jié)血壓，降血脂、調(diào)節(jié)血糖、改善糖尿病并發(fā)癥、潤(rùn)腸通便、調(diào)節(jié)免疫等作用,癥瘕晚期——熟大黃,58,《神農(nóng)本草經(jīng)》:“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新， 通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”?！端幮哉摗罚褐骱疅幔?，煉五臟，通女子經(jīng)候，利水腫，破痰實(shí)，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時(shí)疾，煩熱，

37、蝕膿，破留血?！秳e錄》：平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)。,癥瘕晚期——熟大黃,59,現(xiàn)代藥理研究：大黃具有抑菌、抗炎、增加纖維連接蛋白的降解、保護(hù)肝腎、免疫調(diào)控、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、清除自由基，降壓、利尿、調(diào)節(jié)血糖、血脂等作用。 臨床研究：顯著減低糖尿病腎病蛋白尿、改善胰島素抵抗、減輕系膜擴(kuò)張和腎小球肥大，改善腎衰患者高凝狀態(tài)，延緩腎小球硬化。,癥瘕晚期——土鱉蟲(chóng),60,性寒、

38、味咸，能入心肝脾三經(jīng)，具有逐瘀、破積、通絡(luò)、理傷以及接骨續(xù)筋、消腫止痛、下乳通經(jīng)等功效，是理血傷科要藥，適用于癥瘕積聚、血滯經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀血腹痛、跌打損傷、木舌、重舌等病癥。,現(xiàn)代藥理研究：溶解血栓、抗凝血、調(diào)節(jié)血脂、抗氧自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管生成抗腫瘤、促進(jìn)骨折愈合、抗突變、耐缺氧等作用。在蟲(chóng)類(lèi)活血化瘀藥中（土鱉蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)、五靈脂和穿山甲）對(duì)血液流變學(xué)作用最優(yōu)。土鱉蟲(chóng)與黃芪合用能降低2型DM大鼠的血糖、膽固醇、甘油三酯及

39、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白。,癥瘕晚期——土茯苓,61,《本草綱目》：“土茯苓能健脾胃，去風(fēng)濕，脾胃健則營(yíng)衛(wèi)從，風(fēng)濕去則筋骨利?！侗静菡x》：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：土茯苓可以改善DN大鼠糖代謝、顯著減少尿蛋白排泄、改善腎功能[1]和減輕腎臟病理?yè)p傷[2] （抑制TGF-β1、減輕基底膜增生、減輕腎臟肥大指數(shù)）。,[1]王德軍, 壽旗揚(yáng), 周衛(wèi)民，等. 土茯苓對(duì)糖尿病腎病大鼠糖代謝及腎功能的影響

40、[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009, 27(12):2662-2664.[2]王德軍, 壽旗揚(yáng), 周衛(wèi)民，等.土茯苓對(duì)糖尿病腎病大鼠腎組織形態(tài)學(xué)及相關(guān)因子ET、NO、TGF-B1的影響[J].中華中醫(yī)藥科技，2010, 17(4):320-322.,癥瘕晚期——濁熱,62,主要表現(xiàn)：腎功能進(jìn)行性下降,病機(jī)特點(diǎn)：腎絡(luò)癥瘕，濁熱次生,腎臟病理：腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化,治療原則：泄?jié)嵯Y,主方用藥：生黃芪、杜仲、土鱉蟲(chóng)、海藻、熟大黃、土茯